危重症患者营养支持.ppt

危重病人营养支持及肠外营养 危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则肠外营养配方 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 这是实现重症病人营养支持的总目标 合理的营养支持 可减少净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治其并发症 危重病人营养支持目的 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 E级 在复苏早期 血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段 均不是开始营养支持的安全时机严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制等情况下 营养支持很难有效实施 危重病人营养支持原则 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养营养 Enteralnutrition EN TPN Totalparenteralnutrition 全胃肠外营养TEN Totalenteralnutrition 全胃肠营养 营养支持途径 随着临床营养支持的发展 营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式 转变为通过鼻胃 鼻空肠导管或胃 肠造口途径为主的肠内营养支持 EN PN与感染性并发症的增加有关 而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低早期EN 使感染性并发症的发生率降低 住院时间缩短 营养支持途径的选择 推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 营养支持途径选择原则 推荐意见6 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 允许性低热卡 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能 代谢状态及其对补充营养底物的代谢 利用能力 在肝肾功能受损情况下 营养底物的代谢与排泄均受到限制 供给量超过机体代谢负荷 将加重代谢紊乱与脏器功能损害 危重病人能量补充原则 肠外营养支持 Parenteralnutrition PN 胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 应用指征 存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭 肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 应用指征 推荐意见1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人 可采用部分肠内与部分肠外营养 Partialparenteralnutrition PPN 相结合的联合营养支持方式 目的在于支持肠功能 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则逐渐减少及至停止肠外营养支持 联合肠道喂养或开始经口摄食 应用指征 碳水化合物脂肪乳剂氨基酸 蛋白质 含氮16 蛋白质每6 25g含氮1g电解质6种 钾 钠 氯 钙 镁 磷微量元素 铁 辛 铜 硒 碘 氟 锰 铬 钼 钴等10种维生素 水溶性9种 脂溶性4种 肠外补充的主要营养素 三大营养物质三小营养物质 非蛋白热卡 氨基酸 主要营养物质 脂肪乳 葡萄糖 1 提供能量的基本物质2 构成细胞的基本成分 1 高能低容2 降低糖的用量3 提供必须脂肪酸4 生物膜的合成基础 1 维持氮平衡2 调整体内氨基酸比例3 参与体内多种生物活动 主要作用 供能 主要作用 供能 主要作用 氮源 推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为重症病人营养支持的重要策略之一胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高 糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤胆发生等一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 一 碳水化合物 碳水化合物10 葡萄糖50 葡萄糖5 葡萄糖其他 乳果糖 山梨醇 木糖醇1g葡萄糖 4Kcal 推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 二 脂肪乳剂 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用研究表明 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导致血管收缩的前列腺素 PGF2 TXA2 水平增加1g脂肪乳 9Kcal 脂肪乳剂 脂肪 化学名 甘油三酸酯 CH2 O CO R1CH O CO R2CH2 O CO R3R1 R2 R3分别代表不同的脂肪酸烃基LCT中R1 R2 R3为C14 24脂肪酸烃基MCT中R1 R2 R3为C8 12脂肪酸烃基 脂肪乳结构 14 24碳 长链甘油三酯 LCT 8 12碳 中链甘油三酯 MCT 2 4碳 短链甘油三酯 SCT 有无双键及双键数目乳剂类型饱和脂肪酸 无双键 长链脂肪乳单不饱和脂肪酸 含一个双键 中 长链脂肪乳多不饱和脂肪酸 含2个或2个结构脂肪乳以上双键 必须脂肪酸 6 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸 脂肪乳剂分类 第一代LCT 长链脂肪乳 10 20 30 英脱利匹特 1961年上市第二代MCT LCT 中 长链脂肪乳 10 20 力能 1984年上市STG 结构脂肪乳 力文 第三代 3 鱼油脂肪乳 2004年上市第四代 SMOF 2005年上市大豆油30 MCT30 橄榄油25 鱼油15 脂肪乳液的发展 长链脂肪乳 供给人体自身不能合成的必须脂肪酸 长链脂肪酸中的一些物质是炎症细胞因子的前体 促进炎症反应 收缩血管和抑制免疫 长链脂肪乳作用 中链脂肪乳 LCT与MCT的特点 MCT静脉输液不符合生理 而经肠给予更佳 中 长链脂肪乳 MCT与LCT在催化剂的作用下水解再酯化 在同一个甘油分子上再结合MCFA medium chainfattyacid 中链脂肪酸 和LCFA long chainfattyacid 长链脂肪酸 特点 脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中 长链脂肪乳剂 有益于作为更稳定的能量来源 STG水解比LCT快 但慢于物理混合的中 长链脂肪乳剂 将LCFA long chainfattyacid 长链脂肪酸 和MCFA medium chainfattyacid 中链脂肪酸 结合于同一甘油分子 减少了MCT的含量 有效降低了MCT的神经毒性 结构脂肪乳 STG 力文TM 结构脂肪乳注射液 C6 24 华瑞制药 是全球第一个人造脂肪乳剂 由中链脂肪酸 MCFA 和长链脂肪酸 LCFA 在高温和催化剂的作用下共同水解再酯化 然后在同一甘油分子骨架随即结构重组而成 与物理混合MCT LCT比较代谢速度更稳定供能效果更好显著改善氮平衡 商品名 尤文 华瑞制药 英文 Omegaven 3FishOilFatEmulsionInjection 传统脂肪乳不含 3鱼油脂肪乳 3鱼油脂肪乳作用 1 促进脂肪代谢2 降低炎症反应3 改善组织器官功能 3鱼油脂肪乳 推荐意见7 对ARDS 创伤与腹部感染的重症病人 营养支持时可添加药理剂量的鱼油 B级 添加鱼油 0 1 0 2g kg d 的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据 短链脂肪酸 碳原子小于6个的有机脂肪酸 主要由食物中不消化的食物纤维在结肠内经厌氧菌酵解生产 主要包括 乙酸 丙酸 丁酸等 作用 为结肠提供能量供应维护肠道上皮细胞完整维护粘膜免疫细胞减少促炎因子生成用于预防和治疗肠道粘膜的结构和供能损害静脉应用短链脂肪酸制剂具有一定毒性 短链脂肪乳 长链脂肪乳 提供必需脂肪酸中链脂肪酸 提供能量结构脂肪乳 代谢速度更稳定 供能效果更好 显著改善氮平衡 3鱼油脂肪乳 促进脂肪代谢 降低炎症反应 改善组织器官功能提供非蛋白质热卡的40 50 摄入量1 1 5g kg d 脂肪乳小结 推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 必需氨基酸 苏氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 赖氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 缬氨酸氨基酸含氮量计算方法 氨基酸总量 6 25 三 氨基酸 构成肠外营养中的氮源 用于合成蛋白质分类 平衡型氨基酸 必须氨基酸与非必须氨基酸的比例符合人体基本代谢所需 适用于多数营养不良病人 非平衡型氨基酸 针对某一疾病的代谢特点而设计 兼有营养支持和治疗的作用 氨基酸 营养用氨基酸制剂由8种必须氨基酸及其他多种非必须氨基酸组成 纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗 增强机体抵抗力 促进伤口愈合 种类 复方氨基酸18AA 复方氨基酸18AA 复方氨基酸18AA 复方氨基酸18AA 复方氨基酸18AA 用于肝病氨基酸 支链氨基酸 3H 注射液 复方氨基酸3AA注射液 含有支链氨基酸 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 部分制剂尚含有鸟氨酸 门冬氨酸 精氨酸 苹果酸等 用于肾病的 复方氨基酸9AA注射液 含8种必须氨基酸和组氨酸 低蛋白摄入量 但能满足身体对必须氨基酸的需要 增加蛋白合成 使氮质血症减轻 及营养状况好转 谷氨酰胺 Gln 能改善危重病人蛋白质代谢 提供免疫功能 减轻病情的危重程度 防止肠粘膜萎缩 肠壁通透性增加 菌群易位 制剂 丙胺酰谷氨酰胺注射液 力太华瑞制药 100ml 20g高浓度溶液 不可直接输注 输注体积比 1 5 重症肝肾功能不全者禁用 单一氨基酸制剂 推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 A级 推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多发性创伤 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 B级 推荐意见3 烧伤 创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人 经肠道补充谷氨酰胺可使其获益 C级 成人每天一般基础供应量 热卡 20 25kcal kg氮 0 20 0 25g kg热氮比 1 100 150kcal脂肪 1 1 5g kg d糖 脂肪 50 50或60 40钾 K 60 80mmol 4 5 6g 钠 Na 50 100mmol 3 6g 总结 肠外营养配方设计 60Kg一 每日需要热量 60Kg 25Kcal 1500Kcal二 葡萄糖200g供能 200g 4Kcal 800Kcal其中 10 葡萄糖1000ml100g50 葡萄糖200ml100g三 脂肪乳 20 脂肪乳400ml供能80g 9Kcal 720Kcal四 氮 0 2g kg 60kg 12g8 5 乐凡命250ml含氮量 8 5 250ml 6 25 3 4g12g 3 4 3 5瓶3 5瓶 250ml 875ml热氮比12g 1500Kcal 1 125总液体量 1000 200 400 875 2475ml 60kg一 氮 60Kg 0 2g 12g折合8 5 乐凡命 12g 3 4g 3 5瓶3 5 250 875ml二 根据热氮比 计算总热量 以1 150计算 12 150 1800Kcal三 根据双能量原则 热量由脂肪 碳水化合物提供一般情况糖脂比50 50呼吸疾病40 60脂肪热卡 1800 60 1080Kcal折合20 脂肪乳 1080 9Kcal 120g120g 50g 2 4瓶2 4瓶 250ml 600ml葡萄糖热卡 1800 40 720Kcal折合10 葡萄糖 720 4Kcal 180g180g 10 1800ml 外周静脉 折合50 葡萄糖 720 4 50 l 360ml 中心静脉 临床为控制渗透压和总液体量 常联合使用 总液体量 875 600 1800 360 3275ml 1835ml 根据病人情况 添加水溶性维生素 水乐维他 脂溶性维生素 维他利匹特 安达美 含电解质和微量元素 钾 钠 磷 镁等 总能量 Kcal 100014001700 20 英脱利匹特 11 葡萄糖 凡命18Novum TPN1号配方5 GNS500ml10 Glu1000ml50 Glu100ml8 5 乐凡命750ml20 中 长链脂肪乳350ml15 KCl20ml水乐维它2支维他利匹特10ml格力福斯10ml安达美10ml总含量液量2750ml热1330Kcal葡萄糖175g脂肪70g氮10 2g氮热比1 130糖浓度6 4 脂供热47 应用范围无严重合并症的一般胃肠手术患者60Kg体重 22 2Kcal Kg day75Kg体重 17 7Kcal