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个人整理精品文档，仅供个人学习使用特种设备作业人员复审申请表（样表）（以叉车司机为例）姓名 李 三性别男（照片）通信地址 长春市*区*街*号学历高中邮政编码130*身份证号220XX31980*联系电话138000*申请考核作业种类厂内机动车辆申请复审作业项目(代号)N2证书编号原证书编号首次领证日期原证书发证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否用人单位长春市*公司单位地址长春市*区*街*号单位联系人张三联系电话876*持证期间工作业绩以及培训教育情况 *年*月*日至*年*月*日，在*单位从事叉车司机工作 *年至*年，每年的*月至*月，由长春*公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注）复审材料特种设备作业人员证（原件）没有违章作业、未发生责任事故等不良记录证明声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日 注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或 者上次复审以来的用人单位出具。无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明李 三 同志自*年*月*日至*年*月*日，在我单位未中断从事 持证项目 的工作。表现良好，无违章作业，未发生责任事故等不良记录，符合有关安全技术规范规定。特此证明。 用人单位（公章）*年*月*日填写注意事项注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。例如：原证有效期为20XX。05。01-2018。05。01，安全教育和培训证明需覆盖20XX年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。二、提供“无违章作业及未发生责任事故等不良记录
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