婴幼儿中心静脉置管.ppt

婴幼儿中心静脉置管 陈锡明 上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科ximingchen 2 先心病和其它大手术 重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治 3 内容 置管途径超声辅助技术最佳置管深度导管位置不当并发症感染控制 4 置管途径 婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck锁骨下静脉成功率 6个月96 6个月79 Iovino229例小儿的经验气胸锁骨下静脉vs置管颈内静脉2 7 vs与1 推荐首选颈内静脉 5 置管途径 脐静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管 6 7 8 颈内静脉 婴幼儿头大颈短 体表标志不清楚颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠误入颈动脉高达10 15 首选右侧径路穿刺时婴儿头部侧转不宜 45 否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大按压肝区使颈内静脉明显增粗 提高成功率 9 1 Highapproach midwaybetweenmastoidprocessandsternalnotch 2 3 Middleapproachusingapexofmusculartriangleorcricoidcartilage 4 Lowapproachusingjugularnotch 5 Lateralapproachtosubclavianvenipuncture 10 颈内静脉穿刺入路 11 12 13 14 15 16 穿刺方法 17 18 19 20 21 22 23 锁骨下静脉 静脉与体表标志相对恆定成功率高气胸也较高导管进入对側头臂静脉约为5 20 首选右侧径路 24 锁骨下静脉 穿刺点在锁骨中点外1 2cm针尖指向胸骨上窝紧贴锁骨下进针呼气期进针可减少气胸发生约半数在退针时见回血穿刺的方向十分重要偏向头部易致误入动脉偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管 25 26 27 股静脉 穿刺点位于腹股沟韧带下方1 2cm 股动脉旁0 5 1cm当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时 经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同 28 股静脉 29 脐静脉 出生后3 5天内静脉导管未闭合经脐静脉一般可进入下腔静脉若脐静脉导管已闭合经脐静脉插管进入肝静脉的分枝不能准确监测中心静脉压置管后需X线 导管尖端的位置 30 31 脐静脉置管 并发症 门脉血栓形成感染心内膜炎门脉硬化心包填塞 32 外周导入中心静脉置管 王晓东周晓光 22例极低出生体重儿的静脉营养贵要 肘正中 头静脉 腋静脉置管20 22例 90 9 患儿成功置管平均留置时间为13 2 6 4d塞管1例 导管末段细菌培养阳性3例PICC使VLBW患儿顺利完成过度王晓东周晓光 外周导入中心静脉置管术在极低出生体重儿中的应用 中国当代儿科杂志 2002 4 3 223 224 33 外周导入中心静脉置管 崔其亮 84例新生儿静脉营养通道贵要 肘正中平均20天 最长80天 3例导管破裂 5例导管培养 崔其亮 外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用 新医学 2002 33 10 629 630 34 经胸直接心腔内置管 在心肺转流的复温期置入各种导管右心房置管左心房置管可经肺静脉置入左心房导管经右心室流出道置入肺动脉导管 35 超声辅助技术 超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率 Valsawa手法 按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗 联合应用的效果更加 36 超声多普勒血流探测器 Bratton 婴幼儿生手操作成功率97 61 63 经典法62 13 21 JCardiothoracic VascularAnesthesia1998 12 523 526 37 AudioDoppler guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant 38 Two dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein largercircle aboveandtotherightofthesmallercarotidartery 39 ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC 6mmabovetheRA 40 经食道超声 导管尖端位于上腔静脉内经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos JCardiothoracic VascularAnesthesia1999 13 320 321 41 导管尖端位于右房内1 8mmAndropoulos AnesthAnalg 1999 65 70 42 最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔 也无心包填塞危险经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置心电图引导中心静脉导管置管的深度 43 44 正确位置预测身高100cm深度 cm 身高 cm 10 297 中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处 45 Andropoulos JCardiothoracic VascularAnesthesia1999 13 320 321 46 右侧颈内静脉 锁骨下静脉置管深度 47 48 Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid superiorvenacava 49 Albrecht 新鲜尸体解剖39例 心包反摺横跨上腔静脉气管窿突位于反摺线之上8 0 5mm 无一例位于其之下气管窿突是可靠 简便的解剖标志BJA2004 92 1 75 77 50 ThecarinaisnotalandmarkforcentralvenouscatheterplacementinneonatesPediatricAnesthesia200717 968 971 51 Age postconceptionalage gestationalageinweeks weeksafterdelivery distance longitudinaldistancebetweenthecarinaandPR positivedistancemeansthePRisabovethecarinaandnegativedistancemeansthePRisbelowthecarina PR pericardialreflection PediatricAnesthesia200717 968 971 52 经股静脉中心静脉导管尖端最佳深度 靠近右心房胸骨 脐孔 穿刺点的长度肾静脉以下 水平 53 cm 0 45 kg 8 13R2 0 84 CorrelationbetweenthedistancefromthefemoralinsertionsitetotheL3level theoptimalinsertionlength andthebodyweightofthepatients regressionlineand95 confidenceintervals PediatricAnesthesia 2005 15 122 124 54 中心静脉导管与长度的选择 55 56 RothB Anatomicrelationshipbetweentheinternaljugularveinandthecarotidarteryinpreschoolchildren anultrasonographicstudy PediatricAnesthesia 2008 18 752 756 Relationshipsbetweenright R andleft L internaljugularveinsandhomolateralcarotidartery CA Figuresaregiveninpercent Themajorityofinternaljugularveinsareatleastpartiallycoveringtheinternaljugularveins 57 Ultrasoundimagetheinternaljugularveininitsclassiclocalization 58 Ultrasoundimageanuncommoninternalveinlocalization 59 60 Depth cm 61 Diameter cm 62 导管位置不当 中心静脉导管左上腔静脉逆行进入颈内静脉异位引流的肺静脉内于静脉之外 63 采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生常规摄片以证实导管位置 然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养导管应位于气管隆突水平以上摄片心影之外1 2cm的位置必要时可经导管造影 64 65 并发症 最常见的有血栓形成与感染心包填塞虽然罕