86例人工髋关节置换术并发症分析.doc

86例人工髋关节置换术并发症分析川北医学院附属医院骨科 蔚芃 蒋成 赵吕国 宋超敏我院1990年1月2000年12月行人工髋关节置换术86例，获得随访72例，随访时间110年，平均3.46年。发现32例出现41项并发症，本文对其发生原因及防治方法进行分析。1、临床资料1.1 一般资料72例中男39例，女33例；年龄3283岁，平均64.27岁。股骨颈骨折33例，股骨头缺血坏死13例，髋关节骨性关节炎26例。1.2 治疗方法 本组72例中，行双动人工股骨头置换46例，全髋置换32例。麻醉方法：全麻27例，持续硬膜外麻醉45例。手术入路：S-P切口25例，髋外切口17例，Gibsion切口30例。手术时间：4：361：58小时，平均2：47小时。术中预防性使用抗菌素39例，所有病例术后均常规使用抗菌素并放置引流管。2.结果 获得随访72例中，现32例出现41项并发症。疼痛：41例，假体松动6例，髋臼磨损9例，人工股骨头脱位2例，手术当日脱位1例，术后2年7个月脱位1例，切口感染2例，关节周围骨化各3例，按Booker分度均在度以内，术中股骨骨折1例、上段劈裂4例，假体柄穿出股骨上段1例，脂肪栓塞1例，下肢深静脉血栓形成2例。3.讨论 3.1早期并发症3.1.1感染感染是最严重的并发症，其发生率10%15%1，本组2例属早期感染，1例为浅部感染，经换药后痊愈；1例深部感染，于术后1年取出假体。引起感染的原因是多方面的，可能是术中污染，也可能是体内其它部位的炎性病灶产生菌血症，细菌在假体处停留所致。术前治疗存在的感染病灶，严格的无菌术、无创操作，放置负压引流管，加强围术期应用抗生素，可以减低感染的发生。一旦发生感染应及时引流，并使用抗生素溶液持续灌注。3.1.2 术中人工股骨头柄穿出骨皮质或股骨上端劈裂 本组4例出现术中股骨上段骨折及劈裂，患者均系高龄股骨颈骨折合并严重的骨质疏松，髓腔狭窄。扩大腔时用力过大，以及采用Smith-Peterson切口时，股骨颈显露不充分，髋关节处于内收位，扩大髓腔时角度掌握不对所致。本组中1例近端骨折为长斜形，立即复位后用钢丝环扎数道，4例患者术后延迟下地活动。我们认为术前应认真分析X线片，术中在未打开关节前充分显露股骨距颈部及粗隆部，扩大髋腔首先要找好方向，选用大小不同型号髓腔锉逐渐扩大，禁止使用暴力放置入假体能有效地防治人工股骨头柄穿出骨皮质或股骨上端劈裂。 3.1.3 术后脂肪栓塞和下肢深静脉血栓形成 本组中1例术后脂肪栓塞因抢救无效死亡，尸解发现患者颅内存在一100ml的硬膜下囊肿。2例病人术后出现患肢肿胀、皮温减低，考虑为下肢深静脉血栓形成。3.1.4 脱位共2例,1例人工股骨头置换术后搬运中发生前脱位，当即手法闭合复位成功，无后遗症；1例全髋置换术后2年7个月，因外伤后摄X线片见人工股骨头与髋臼帽分离，股骨柄远端骨折，行翻修术，术中加长柄翻修髋关节，股骨骨折处长骨块植骨钢丝环扎固定。为避免术后脱位，保持正确的前倾角：前倾角过大或过小均易发生脱位。髋臼置入角度要正确，髋臼前倾角度过大易发生前脱位，过小或后倾易发生后脱位。软组织的切开切断不宜过多，否则关节周围松弛也易脱位。术毕应缝合所有切开的韧带及关节囊，以保持髋关节周围足够的软组织张力，减少脱位隐患。3.2晚期并发症3.2.1人工股骨头松动这是晚期最为常见的并发症。假体置入后，必然出现应力遮挡，根据Wolff定律，骨骼承受的应力减少，势必造成骨质废用萎缩，假体周围钙质吸收，出现松动。临床松动主要根据疼痛等症状，X线片松动诊断标准是：(1)假体周围透亮区大于2mm或(2)假体移位大于2mm。两种诊断不吻合时以临床症状为主。Kavanagh3研究了假体松动率与术后时间的关系，术后1、5、10、15年临床松动率分别为0.9%，4.1%，8.9%，12.7%，可见时间延长，松动率越高。本组6例。松动多伴有不同程度下沉，表现为疼痛，行走加重，休息后缓解。下沉严重者6例，患肢短缩1.52cm，出现跛行。为避免假体松动，术中应注意髓腔扩大以插入假体后稍紧为佳。过度扩大髓腔，尚增加髓腔出血，假体置入后与股骨内壁镶嵌不紧，易松动。本组26例松动中，珍珠面假体仅占6例，我们体会假体柄上多孔处理或珍珠面烧结有两个优点：(1)可使假体与股骨骨小梁嵌合更紧，增加假体早期稳定性；(2)骨质可长入其间隙内，起到生物学固定的作用。本组病例说明：珍珠面假体优于表面光滑者。造成假体下沉的原因很多，手术中切除股骨距过多是造成下沉的主要原因。股骨距为坚硬的皮质骨，是承受人工股骨头的重要结构4。当人工股骨头负重时，假体头所承受的压力主要通过股骨距传至股骨内侧皮质。故安装人工股骨头时，其底座必须与股骨距紧密接触始能在股骨上段形成一个完整合理的负重系统。股骨距切除，过多必将导致假体下沉。9.假体置换术后疼痛问题人工股骨头置换术后发生疼痛很常见，大多数疼痛较轻，本组56例(86%)，严重疼痛2例，造成疼痛的原因目前尚未完全明了。我们认为假体松动和假体头过大可能是主要原因，本组1例，术后1+月行走时髋部剧痛，摄片见人工股骨头较原股骨头直径大1mm；另外机体对假体异物刺激的无菌性炎症反应，可导致组织胺、5羟色胺、缓激肽等积聚局部，也是疼痛的原因之一。疼痛多可服用非甾体类抗炎止痛药缓解，如疼痛剧烈不能缓解，可考虑再次手术置换合适假体或作髋关节神经支切除术，切断股神经、坐骨神经和闭孔神经的髋关节支。作者单位：(遵义医学院附属一院，贵州遵义563003)参考文献1Herverts P.Hip arthroplasty revision(editoria). Acta Orthop Scand, 1992,2:109.2白希壮，王星铎，张宠惠.人工全髋置换术疗效分析.中华骨科杂志， 1995， 15(8)：4913Kavanagh BF. Charnley total hip arthroplasty with cement. Fifteen year results. J Bone Joint Surg(Am), 1989, 71:14964戴克戎，俞昌泰，苑建新，等.股骨距的解剖研究及其临床意义.中华骨科杂志，1983， 3(2)：1115Anderson LD. Femoral head prosthesis, a review