身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表（DOC34页）.doc

C-各级学校使用台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表使用说明一、 编制来源台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表（以下简称本评估表）由台北县政府、中华民国物理治疗学会、中华民国职能治疗学会、中华民国语言治疗学会及部份参与心理治疗人员共同研拟编制。二、 编制目的本评估表的编制目的有二：1.作为本县学校教师及专业人员进行专业服务时，评量身心障碍学生能力表现及需求之依据。2.提供专业团队成员规划、执行及追踪评鉴身心障碍学生之个别化教育计划的依据，以提供统整性之特教教育及相关服务。三、 编制架构及内容本评估表内容包括六个部份：1.壹、学生基本资料 （p.01-02）2.贰、学校教师评估表 （p.03-08）3.参、物理治疗师评估表 (p.09-13)含评估表及专业评估结果及建议4.肆、职能治疗师评估表 (p.14-21)含评估表及专业评估结果及建议5.伍、语言治疗师评估表 (p.22-27)含评估表及专业评估结果及建议6.陆、心理治疗人员评估表 (p.27-31)含评估表及专业评估结果及建议四、 使用方式1.学校教师在专业人员评估前，应根据学生实际表现或参酌家长意见逐项并完整填写壹、学生基本资料及贰、学校教师评估表两部份，以提供专业人员初步了解。2.专业团队成员共同进行评估时，学校教师应与专业人员 先行沟通评估进行方式及需求。3.专业人员应先就壹、学生基本资料及贰、学校教师评估表两部份详细了解，并进一步完成及填写各专业人员评估表内容及建议。4.专业团队应将专业人员之评估结果及建议纳入学生个别化教育计划中规划执行，并继续追踪评鉴其特殊教育及相关服务实施情形。五、注意事项1. 本评估表限九十学年度台北县各级学校办理及执行身心障碍学生特殊教育相关专业服务时使用。使用前相关人员应接受适当训练或讲习，以完整了解本评估表的内容及使用方式。2. 如有需要请与台北县政府教育局及三学会联系，取得授权使用。 本评估表承蒙国立台湾师范大学王天苗教授指导、中华民国物理治疗学会蓝婉淑致治疗师、中华民国职能治疗学会黄惠声治疗师、中华民国听力语言学会李淑娥治疗师共同参与完成，特此申谢。身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表壹、学生基本资料学校名称： 填表日期：_年_月_日学生姓名：性别： 男 女出生日期： 年 月 日实足年龄： 岁 月班 级： 年 班班级导师：个案管理教师： 教育阶段： 学前 国小 国中 高中职现在教育安置情形：学前特幼班 普通班 身心障碍资源班（含听障资源班、资源小组） 视障巡回辅导自足式特教班（含启智班、启仁班）在家教育其它 领有身心障碍手册情形：有手册，障碍类别： （多重障碍请注明类别： ）障碍程度： 无手册，但经公私立医院诊断为： 但经本县鉴辅会鉴定为： 目前医学诊断结果：注意力缺陷及过动症 唐氏症 Rett症候群 脑性麻痹 水脑 小脑症眼球运动障碍 眼震 脊柱裂 肌肉病变 关节脱臼心脏病 肾脏病 癫痫 其它 家庭情形家庭成员： 称谓 年龄 教育程度 发展状况或特殊记录 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 主要照顾者： 父亲 母亲 其它 家庭参与度： 积极且配合 不积极家庭需求： 发展史(请参酌家长意见填写)生长史： 1.母亲怀孕状况： 良好 需安胎 有并发症： 曾服 药物 2.母亲生产方式： 自然产 剖腹产 3.母亲生产状况： 良好 早产 引产 其它 4.新生儿的状况： 有黄疸（曾经换血 照紫外线 有缺氧 曾急救） 曾住保温箱 天 其它 5.出生时体重 公克，现在 公斤 6. 岁 个月会对母亲有反应 岁 个月会抬头 岁 个月会自己站 岁 个月会自己走 岁 个月会自己用汤匙吃饭 岁 个月会用杯子喝水 岁 个月会用筷子吃饭 岁 个月开始叫爸爸或妈妈 岁 个月会表示要大小便 岁 个月会自己去大小便 相关专业评估表 学生基本资料续下页相关专业评估表 学生基本资料续上页儿童疾病史： 1.曾住院或开刀（原因： ） 2.目前健康状况： 良好 多病 服药治疗中 （请注明服用何种药物）教育史（可复选）： 曾就读一般幼儿园等学前教育机构曾接受早期疗育之医疗院所、机构的训练或治疗，内容： 曾接受本县专业服务，类别为 物理治疗 职能治疗 语言治疗 心理治疗其它 在校行为表现： 1.喜欢的活动（可复选）：画画或美劳课 音乐或唱游课 计算机课 体育课或户外活动 国语课 数学课 自然课 社会课 说话课/朗读 2.情绪表现：安静 好动 爱哭 快乐 容易发脾气 容易分心 其它： 3.人际互动：常常自己一个人玩 只和特定的小朋友玩 会和任何小朋友玩影响学习参与或生活适应的主要问题：家长对专业服务的期望（请提出具体需求）教师对专业服务的期望（请提出具体需求）：相关专业评估表 学生基本资料 结束其它部分续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表贰、学校教师评估表学生姓名： 填表日期：_年_月_日评估向度评估内容专业类别OTPTSTP感官知觉1.视觉：视力：正常 异常，为：全盲 弱视 近视 散光 远视 斜视配戴眼镜： 有（自 岁 月） 无目前视觉功能（可复选）： 无固定注视的能力 可注视固定方向，但持续时间在10秒以内可注视固定方向，持续时间在10秒以上 可对各方向固定注视，但持续时间在10秒以内 眼球无法同步追视物体眼睛视物时，有转头或倾头之动作 阅读时，常常出现揉眼睛或眨眼睛的动作其它行为说明： 2.听觉：听力：正常 听觉障碍 不确定已配戴：个人助听器 人工电子耳（自 岁 月）调频助听器（或FM调频收发系统）目前听觉功能（可复选）：对声音没有反应 对声音有倾听或表情反应对声音有反应且会有追踪声源之动作可分辨生活中常听到的声音其它行为说明： 3.触觉：对碰触之反应：没有异常反应 激烈排斥，有闪躲嫌恶表情有轻微的动作或表情反应 常无感觉，跌倒碰撞亦不痛其它行为说明： 对触觉有特殊反应部位（可复选）：脸部 口腔 全身从事动态活动有特殊反应，活动为： 没有异常反应 反应强烈，有闪躲嫌恶表情反应强烈且兴奋，常过于高兴而无法自制从事活动过于用力，以致常破坏事物其它行为说明： 备注：专业人员进行评估前应特别注意与其专业相关项目，专业类别说明如下：PT为物理治疗、OT为职能治疗、ST为语言治疗、P为心理治疗。相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学生校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别OTPTSTP口腔动作问题1.口腔动作： 正常 异常2.目前进食类型： 水或流质 柔软食物 具硬度食物说明： 3.目前进食困难情形（可复选）： 进食种类有限 咀嚼食物有困难食物常露出嘴外 食物常用舌头顶出其它问题说明： 4.流口水，情形为：平时嘴巴常张开以致流口水做事时才流口水偶尔会流口水语言理解1. 目前表现情形（可复选）： 对语言或声音很少有反应大部分的指令需要加上手势或动作提示后才会做老师未提示的指令有时做对，有时做错听完故事，不会用图片或动作回答描述、答案明显等简单问题听完故事，不会用图片或动作回答需思考、推理等较复杂的问题上课时听不懂老师的讲解，无法理解课文内容无法做对两个步骤以上的指令（该指令不是习惯性动作）无法理解抽象语汇（如不慌不忙、感激）和人日常对话有困难完全听懂他人的意思语言表达目前表现情形（可复选）： 完全无口语能力，只会哭、叫不会仿说或只会自己发出拟声语（如狗叫声）不会使用语汇来表达意思不会使用完整的句子来表达意思不会回答和日常生活有关的问题不会叙述自己的生活经验发音不清楚或不正确说话的声音沙哑、不悦耳说话不流畅（口吃或说话很费力）和人日常对话没有困难沟通功能1.目前使用的沟通方式：使用口语 使用手语 使用笔谈 使用手势、动作用手拿或指图片 使用沟通板 发脾气、哭叫 其它 2.沟通效度：可完全被理解 部分被理解 只有照顾者理解无法理解手功能相关问题1.手部保护反应（可复选）：坐姿下倾倒时，手部无保护反应站姿下倾倒时，手部无保护反应2.手部抓放问题：无主动的大抓握动作（左手 右手）将已抓握的物体放下有困难（左手 右手）无法以食指、中指、及拇指拈取物体（左手 右手） 无食指、拇指对指能力（左手 右手）手部姿势不正常或畸形：其它活动困难问题说明： 相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别OTPTSTP手功能相关问题3.双手协调困难：双手无法在中线操弄物品无法一手辅助、一手操弄物品双手协调合作操弄物品有困难其它特殊问题，说明： 4.建立惯用手：右手 左手 尚未建立5.技巧性手功能问题（与同年纪儿童比较）：以手腕（指、肘）钩提物体有困难（左手 右手）推动重物有困难（左手 右手） 双手抬举重物有困难（左手 右手）不会使用剪刀（如连续剪或沿线剪）不会折纸开关铅笔盒有困难扣解扣子有困难扭毛巾有困难其它活动问题说明：_ _6.握笔及写字能力相关问题：握笔能力：无法做到 以手掌握笔 以手指握笔运笔能力：无法做到 以手臂运笔 以手腕运笔 以手指运笔写字时手指或手掌会盖住字执笔时笔容易掉执笔过紧，不易控制动作书写字体大小不一难控制书写时手容易酸累7.与手功能相关之生活自理问题（可复选）：以手进食有困难，说明： 以汤匙进食有困难，说明（如握汤匙姿势）： 茶杯喝水有困难，说明： 吸管吸食有困难，说明： 穿脱衣裤有困难，说明： 洗手有困难（原因为：开关水龙头有困难 不会使用清洁用品）能构造身体机目前表现情形：关节活动范围受限制，以致他人协助移动或搬动时有困难四肢肌肉很紧，以致他人协助移动或搬动时有困难肌肉无力，以致他人协助移动或搬动时有困难姿势控制与转位移位能力1.姿势控制能力：能独自坐一般课桌椅但坐姿不良，说明： 自行调整坐姿时，常会跌下椅子无法独自坐在地板上无法独自坐在无靠背椅子上无法扶家具站立一分钟以上无法独立站立一分钟以上相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别OTPTSTP姿势控制与转位移位能力2.目前移动能力：无法独自翻身无法独自胸部离地爬无法独自从地板上扶物站起来无法独自从椅子扶物站起来无法独立行走功能性行走能力目前表现情形（可复选）： 在教室（家中）内走动常常会撞到东西、或被绊倒无法携带上课用品在教室间或校园内顺畅的走动在走廊或人多处行走时，常与人发生碰撞排队行进时，走路速度常无法跟上同学上下楼梯有困难，比同侪更需要扶栏杆或有步伐不稳的情形活动参与执行1.目前参与学校日常活动有下列问题：团体活动时，有保持平衡的困难，常容易被别人绊倒团体活动时，有保持灵敏度的困难，常容易撞倒人使用游乐设备有困难，举例： 参与各种室内外体育活动有困难，活动如： 进出学校建筑物有困难，地点如： 搭乘交通工具有困难，种类： 原因： 2.目前无法独立上厕所，原因为：大小便无法控制无法越过障碍进出厕所无法上下或蹲坐马桶因使用助行器或轮椅，需要他人协助穿脱裤子或洗手时无法保持平衡体适能参与活动时有下列困难（可复选）： 参与各种体能、郊游或户外活动时，容易疲累喘气过重或肥胖，影响课程活动的参与学习相关行为问题1.学科学习相关问题：辨识形体相似字体有困难写字大小不一或排列不整齐数学运算困难或符号辨识困难阅读时会跳行跳字阅读速度明显比同年龄学生慢阅读时眼睛容易疲劳抄写黑板的字有困难或需要抬头多次害怕或逃避需要大动作协调之活动（如打球、接球）其它行为说明： 相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别OTPTSTP学习相关行为问题2.学习相关的问题行为： 笨手笨脚，动作缓慢无法适当控制力道，常造成物品损坏姿势不正、过度倾斜常会冲撞物品或他人情绪来时，会以打人或甩物来发泄震动肢体、或扭转自己或他人肢体过多无意义言语（如喃喃自语、重复语言等）无法书写指定大小或一定格式之图字 不喜欢或避免从事精细操作的活动常因碰触别人而引发争吵其它行为说明： 3.不专心或不合作行为：常发呆、分心 ，相关行为说明： 离开坐位到处走 ，相关行为说明： 听得懂但忽略指令，相关行为说明： 其它行为说明： 4.人际互动及情绪问题（可复选）：常因动作的碰触而与人争执常因冲动行为而与人发生冲突常无故生气、大叫其它行为问题： 情绪行为相关问题1. 情绪困扰（可重复勾选）情绪低落 经常哭泣 经常恐惧害怕 经常焦虑不安 脾气暴怒 其它，说明2. 思想、幻觉（可重复勾选）有自伤自杀的意念怪异幻想，说明 幻觉，说明 3. 人际关系困难（可重复勾选）经常与同学发生争执 很难交到朋友 退缩不理人 其它 4. 行为问题（可重复勾选）不遵守指令、故意违规 经常说谎 拒绝上学、逃学经常破坏物品 拔头发 有自伤自杀的意念过动 自言自语 暴食/过度节食其它，说明： 5. 其它（可重复勾选）尿床 受虐（精神、身体、性虐） 药物滥用其它，说明 相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别已有辅具使用情形类别辅具名称目前使用情形专业类别OTPTSTP移行辅具类一般轮椅特制轮椅电动轮椅独立上下轮椅 使用轮椅前进使用轮椅转弯 避开障碍物助行器独立上下助行器使用助行器前进使用助行器转弯 避开障碍物AFO矫正鞋其它摆位辅具类摆位椅名称： 坐在椅中姿势为：良好不对称上下座椅、教师或家长搬运时：很容易需要建议与协助侧躺板站立架其它沟通辅具类个人助听器人工电子耳调频助听器沟通板其它其它辅具教师整体评估意见整体而言，您觉得该生的语言及沟通问题最大的困难是什么？整体而言，您觉得该生的动作及行动能力方面最大的困难是什么？整体而言，您觉得该生的情绪及行为方面最大的问题为何？整体而言，您觉得该生的参与学习课程方面最大的困难为何？整体而言，您觉得该生的生活自理方面最大的困难为何？整体而言，您觉得该生是否有其它需求（如辅具需求）？填表教师： 填表日期： 相关专业评估表 学校教师评估表 结束其它部分续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表参、物理治疗师评估表学生姓名： 填表日期：_年_月_日 1.环境障碍与整合： 2.肌肉张力： 浮动的 是 否 （请圈选 低张力、正常、高张力 轻微、中度、严重 主动、被动 屈肌、伸肌）颈部与躯干上肢下肢不正常反射 3.骨骼构造：正常 脊柱后弯 脊柱侧弯 肩关节半脱位 长短脚髋关节脱臼或半脱位 膝内翻 膝外翻 足内翻 足外翻 马蹄内翻足 马蹄外翻足 胸腔结构问题 其它 其它说明： 4.被动关节活动度（列出关节活动度减少或增加方向）： 右侧 左侧 髋关节 膝关节 踝关节 肩关节 肘关节 腕关节 其它说明： 5.姿势控制、转位与移位能力：头部控制 翻身 维持坐姿 躺坐 爬（贴地） 维持四足跪 坐四足跪 趴四足跪 爬（离地） 四足跪跪 坐椅子站 维持站姿 跪站 前行 相关专业评估表 物理治疗师评估表续下页相关专业评估表 物理治疗师评估表续上页6.进阶粗动作能力：跨越地面障碍物 跑步 原地跳 双脚前跳 双手过肩丢球 双手离胸接球 上下楼梯 方式 单脚前跳（右 步；左 步） 马步跳跃（gallop） 交换步跳跃（skip） 双脚后跳 跳转半圆圈 跳高（20cm） 跳绳 攀爬阶梯 其它 其它说明： 7. 主动功能性移位：目前主要主动移位方式为： （若为行走，直接评估第七项）能否独立完成？否是，其耐力与速度是否符合功能？ 是 否（说明） 预期发展或改善的主动移位方式： 8.行走能力：独立 协助，协助方式： 步态：踮脚尖 剪刀脚 膝盖过度伸直 膝盖弯曲步伐不平均其它 改变方向能力： 行越障碍能力（不同地面、斜坡、教室摆设）： 速度与耐力： 速度： 耐力： 9.平衡能力（EO：张开眼睛、EC：闭上眼睛）：坐平衡 保护性反应：前 侧 后 站平衡EO 保护性反应：前 侧 后 站平衡EC 走平衡木 单脚站：右脚EO 秒、EC 秒左脚EO 秒、EC 秒10.协调能力： 11.肢体动作计划与模仿能力： 12.肌力： 13.心肺功能： 相关专业评估表 物理治疗师评估表续下页相关专业评估表 物理治疗师评估表续上页14.体适能：身体组成： 肌力与肌耐力： 柔软度： 心肺耐力： 15.辅具评估（如有多项，请依照下列格式分别叙述）：目前拥有辅具： 合适 需调整： 需更换： 辅具使用方式评估： 建议使用新辅具： 目的： 16.其它： 相关专业评估表 物理治疗师评估表续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表物理治疗师评估表之专业评估结果及建议相关专业评估表 物理治疗师评估表续上页学生姓名： 填表日期：_年_月_日一、 物理治疗专业服务建议：（一）服务频率：两周一次 一个月一次 两个月一次一学期一次其它 不需要（结案）（二）专业服务转介：职能治疗 心理治疗 语言治疗 其它 处理内容： （三）医疗需求转介：转介医院 科处理内容： 二、 物理治疗评估结果及建议（物理治疗主要问题分为：活动执行与参与、功能性行走能力、姿势控制与转移位能力、体适能、身体机能构造及辅具需求等六大方面）：评估向度评估结果训练目标建议策略或活动优先顺序相关专业评估表 物理治疗师评估表续下页相关专业评估表 物理治疗师评估表续上页评估向度评估结果训练目标建议策略或活动优先顺序三、 追踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备） 学校提供专业服务建议执行情形纪录说明： 转介建议之执行情形（含专业服务、医疗需求）说明： 其它说明： 专业人员联络方式：TEL：(O) (M)： FAX： 其它： 专业人员： 相关专业评估表 物理治疗师评估表 结束其它部分续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表肆、职能治疗师评估表学生姓名： 填表日期：_年_月_日 1.功能性视觉功能：瞳孔反射：正常（6mm2.5mm） 异常，说明： 眨眼反射：正常 声音威胁性眨眼异常 触觉威胁性眨眼异常 近物威胁性眨眼异常说明： 基本视野：无问题 视野不完整，说明： 右眼（上 度，下 度，左 度，右 度）左眼（上 度，下 度，左 度，右 度）定视能力：无问题 无法定点注视 定点注视异常说明： 眼球追视动作：无问题 右眼斜视 左眼斜视说明： 眼球振颤或不自主动作，说明： 右眼（上 度，下 度，左 度，右 度）左眼（上 度，下 度，左 度，右 度）远近调焦能力：无问题 需较久时间，说明： 色觉分辨及同色差能力：无问题 异常，说明： 搜寻主背景能力：无问题 异常，说明： 2.基本手功能发展（X表示完全反应，表示不完全反应）：未整合之反射：ATNR STNR TLR Grasp reflex Avoidance reflex肌肉张力：上肢：过强 适中 过弱 说明： 躯干：过强 适中 过弱 说明： 下肢：过强 适中 过弱 说明： 挛缩（contracture or tightness）之关节： 相关专业评估表 职能治疗师评估表续下页相关专业评估表 职能治疗师评估表续上页坐姿下功能：可独立坐着： 手无法举起抓物可单手向旁举起抓物，维持 秒 可单手向胸前上方举起抓物，维持 秒可双手向胸前上方举起抓物，维持 秒可单手各方向举起抓物、操作玩具（请圈选 前、上、后、左上、右上、左下、右下）可双手各方向举起抓物、操作玩具（请圈选 前、上、后、左上、右上、左下、右下）躯干支撑下坐着：手无法举起抓物可单手向旁举起抓物，维持 秒 可单手向胸前上方举起抓物，维持 秒可双手向胸前上方举起抓物，维持 秒可单手各方向举起抓物、操作玩具（请圈选 前、上、后、左上、右上、左下、右下）