医院评审护理组2.doc

第三章 医院安全（评审要点合计：136 评价要素合计：440）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（护理组）评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度 是否2.体现多部门协作 是否3.对住院高危患者进行风险评估：有跌倒风险评估，在病历中有记录 有无有坠床风险评估，在病历中有记录 有无根据病情、用药变化进行跌倒风险的再评估，在病历中有记录有无根据病情、用药变化进行坠床风险的再评估，在病历中有记录是否4.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，有记录 是否5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者为防止跌倒、坠床等意外主动采取相应措施 有无警示标识 语言提醒搀扶 请人帮助床挡 束缚带 其他6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序是否2评审要点：6 评价要素：171.资料查阅：查看相关材料。2.实地访视：现场查看。3.调查访谈：抽查35名医护人员进行访谈。【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。1.对坠床的质量监控指标进行：数据收集 是否 分析 是否2.对跌倒的质量监控指标进行：数据收集 是否 分析 是否3.高危患者入院时跌倒的风险评估率90% 是否4.高危患者入院时坠床的风险评估率90% 是否评审要点：2 评价要素：61.资料查阅：查看相关材料。【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95% 是否评审要点：1 评价要素：11.资料查阅：查看相关材料。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度 是否2.有处置预案 是否3.有工作流程 是否评审要点：1 评价要素：31.资料查阅：查看相关材料。【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%是否2评审要点：1 评价要素：21.调查访谈：抽查35名医护人员进行访谈。加权要素评价：要素1，每降10%扣一个考核点。【A】符合“B”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。1.对患者发生跌倒意外事件有：总结 有无 分析 有无2.对患者发生坠床意外事件有：总结 有无 分析 有无3.根据总结分析制定相应保障患者安全的防范措施 是否评审要点：1 评价要素：51.资料查阅：查看相关材料。八、防范与减少患者压疮发生（护理组）评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。1.有压疮风险评估 是否2.有报告制度 是否3.有工作流程 是否4.有压疮诊疗规范 是否5.有护理规范 是否6.高危患者入院时压疮的风险评估率90% 是否评审要点：3 评价要素：61.资料查阅：查看相关材料。【B】符合“C”，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。1.职能部门对压疮管理工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无2.对发生压疮案例有分析 有无3.根据压疮案例分析提出改进措施 有无评审要点：2 评价要素：61.资料查阅：查看相关材料。【A】符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。1.持续改进有成效 是否2.高危患者入院时压疮的风险评估率95% 是否评审要点：2 评价要素：21.资料查阅：查看相关证明材料。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。1.有预防压疮的护理规范 是否2.预防压疮的护理措施 是否3.护理人员掌握操作规范 是否2评审要点：2 评价要素：4 1.资料查阅：查看相关材料。2.抽查考核（操作）：现场考核2-3名护理人员的操作。【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对压疮管理工作进行督查，并有：督查记录 有无 工作总结 有无督查反馈 有无 改进措施 有无评审要点：1 评价要素：41.资