乳腺癌内科治疗基本原则及其进展－宋三泰.ppt

乳腺癌内科治疗基本原则及其进展 军事医学科学院三0七医院乳癌内科电话010 6694 7588Songsantai2006 宋三泰 2002年前10年内注册上市的治疗乳癌新药 参考 国外医学肿瘤学分册 2003年第二期 疗前 米妥蒽醌 卡铂2周期后 1989 4 30 1990 4 19 1989 5 30 疗前氨基导眠能11个月 LAK前 1990 4 19 LAK后 1990 7 4 NCCN治疗指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 转移复发 受体阳性仅有软组织 骨转移 或没有症状的内脏转移 一年内曾用TAM 芳香化酶抑制剂 一年以上未使用TAM 绝经后 绝经前 芳香化酶抑制剂或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制剂 恶化 连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移 化疗 受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应 我国乳癌内科主要问题 1 思路不清晰 评价不规范2 轻视内分泌治疗3 化疗与内分泌治疗堆加应用4 药物治疗时间偏短5 化疗剂量偏低6 辅助治疗太随意和超前 无病存活 复发转移 完全缓解 病变未控 病变未控 新辅助治疗 乳癌手术治疗 辅助治疗 一线解救治疗 巩固治疗 二线解救治疗 三线解救治疗 手术前病人 手术后复发转移病人 术后无病存活病人 复发转移CR病人 新辅助治疗 解救治疗 辅助治疗 巩固治疗 个人判断疗效 CR PR SD 6月TTP TTF 集体判断疗效 无病存活期总存活期 免疫及支持治疗 化疗 内分泌治疗 中国大陆 台湾 美国 日本 57 39 4 26 51 23 25 20 55 32 48 20 应该单独应用内分泌治疗 是确有疗效的治疗手段 不需要化疗伍用保驾 1 2月起效 并不缓慢 每个周期都要认真评价疗效 效不更方 无效必改 不会延误病人治疗 病变进展 序贯改用其他治疗 但同一时间段里不联合应用 重新认识解救治疗目的 反复复发转移病人不可能根治 不仅要缩小肿瘤 更要改善生活质量 延长生存时间 受体阳性首先使用内分泌治疗 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂 CR PR 6月SD PD 100806040200 01224364860 月 生存率 P 0 0001 0122436 100806040200 月 P 0 0003 TAM一线内分泌治疗 AG二线内分泌治疗 J R Robertsonetal Eur J ofCan V33 No11 1997 生存率 尽量延长内分泌治疗用药时间 争取临床获益率 CR PR SD 6月 延长临床获益时间 以最小代价 获取最大的临床效益 一旦明确进展 序贯改用其他治疗 以最长的用药时间 争取最长的临床获益时间 及最长的TTP和TTF 病变进展时间 TTP 治疗失败时间 TTF 开始日期 从治疗开始结束日期 1 到病变进展日期为止 2 到死亡日期为止 3 到停止治疗日期为止因病变恶化因任何原因 停止治疗日期停止治疗日期 1 药物反应 2 拒治 恶化可 PD 3 失访 4 医嘱不当 TTP与TTF 1 病变进展 TTP 2 反应太大 TTF 3 无钱支付 TTF 其余都属不合理停药内分泌治疗显然比化疗 赫赛汀优越 抗癌药物的停药指征 内分泌治疗尽早用于一线解救 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗 二线解救AR BC2有效19 5 获益23 5月二线解救AR BC323 6 21 0月一线解救02530 2 20 3月新辅助02455 0 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗 优可依 依西美坦 治疗早晚与疗效关系 治疗早晚例数有效 CR PR P值 例数 一线治疗742533 8 二线治疗3653 9三线治疗35411 4四线治疗10440 0五线治疗6350 0六线治疗5120 0七线治疗200资料不全3266 7合计1714425 70 0197 94 17 18 1 排除 既往 选择解救用药 1 不用既往辅助治疗用过药物2 不用既往解救治疗未控的药物3 不用既往解救一度有效 但继用无效药物4 既往有效 因TTF停药者 尚可考虑再用5 解救治疗时 首选既往从未用过的药物6 珍惜善待每种药物 用足剂量 争取发挥最好疗效 CAF 环磷酰胺阿霉素 无效患者 CAP 环磷酰胺阿霉素 NP长春瑞宾铂类 TP紫杉类铂类 铂类 氟尿嘧啶 用过辅助TAM 未用辅助TAM 8 23 TAM解救 来曲唑解救 29 31 NCCN治疗指南 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌 IV期 转移复发 受体阳性仅有软组织 骨转移 或没有症状的内脏转移 一年内曾用TAM 芳香化酶抑制剂 一年以上未使用TAM 绝经后 绝经前 芳香化酶抑制剂或TAM LHRH TAMor芳香化酶抑制剂 恶化 连续使用3种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移 化疗 受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应 复发转移病灶 局部切除 局部放疗 全身化疗 内分泌治疗 全身播散背景 解决不了全身播散背景 无从了解是否有效 亚临床病灶继发展扩散 综合治疗不要面面俱到 如果无效 复发转移病灶 一线全身治疗 有效CR PR控制CR PR SD 病变进展PD有效控制后恶化 继续重复 立即停止 辅以局部放疗或手术 二线三线全身治疗 效不更方 无效必改 化疗 内分泌治疗是治疗骨转移和其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症 不要放弃骨转移的内科治疗 本院345例骨转移患者累及内脏211例达61 2 预后差 骨转移合并内脏转移越晚 患者生存期越长 通过骨转移全身治疗推迟内脏转移出现时间 6月预后明显改观 疗效指标内分泌治疗化疗P值有效率27 8 25 0 0 05中位缓解期7 5月4 0月0 034SD 6月20 5 2 7 临床获益率48 3 27 7 0 001治疗失败时间5月2月0 000病变进展时间5月2 5月0 000 137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较 176例次 112例次 乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线 时间 月 无临床获益者 58例 P 0 0005 临床获益者 79例 生存率 33个月 74个月 50 根据循证医学 进行辅助治疗 辅助治疗无目标病灶 属盲目治疗个人经验无法决定辅助治疗只能遵循循证医学结论药物的构成 剂量的大小时间的密度 疗程的长短适合的人群 CALGB9344研究适用淋巴结阳性 ER阴性或不明患者 AC 4 T 4 好于 AC 4 ADM60mg m2紫杉醇 T CTX600mg m2175mg m2CALGB9741密集化疗研究间隔2周 好于间隔3周 4 4 适用1 3个腋结阳性患者 TAC 6 好于 CAF 6 泰索帝 T 75mg m2ADM50mg m2CTX500mg m2腋结阴性患者CAF AC 6 BCIRG001试验 从最大的耐受治疗 向最小的有效治疗转化 避免术后过度治疗 但也不要轻易放弃必要的治疗 2000年美国NIH辅助治疗会议 淋巴结 或肿瘤 1cm 辅助治疗 淋巴结 肿瘤 1cm 根据预后指标 确定是否辅助化疗 术后乳腺癌危险分度 2005St gallen共识 2002年 2004年 2003年 ATAC试验IES031试验MA 17试验阿那曲唑依西美坦来曲唑 辅助化疗 5年辅助三苯氧胺是标准手段 2005年 2005年 BIG1 98试验ARNO试验来曲唑阿那曲唑 双侧卵巢切除术后 放射去势停经至少6个月 年龄 60岁已经停经 但年龄不足60岁 自然停经 12月 芳香化酶制抑制剂 AIs 的绝经标准 自然停经不足1年 因化疗或TAM后停经 子宫切除 但卵巢保FSH LH 及E2 在绝经后范围 选择AIs辅助治疗指征 原发肿瘤 5公分转移淋巴结 4个HER 2过表达 TAM致子宫内膜增厚 TAM子宫内膜增厚 双层 1 0cm 不推荐阴道B超及内膜活检 不停TAM 改用法乐通 改用芳香化酶抑制剂左炔诺孕酮控释系统 曼月乐 两药同时停用观察2周 内膜脱落 阴道流血 复查B超 继服TAM 安宫黄体酮片10mg 5片 2周 化疗后 或紫杉类化疗期间开始赫赛汀每周方案4mg kg 首次2mg kg 周1 2年3周方案8mg kg 首次6mg kg 3周 辅助赫赛汀治疗 考虑赫赛汀辅助治疗 淋巴结阳性阴性原发灶 1cm 免疫组氏 FISH CISH HER 2过表达 达到化疗标准剂量 保证治疗效果 乳癌化疗效果与剂量强度有关 辅助化疗也要按标准用足剂量 低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药 根据体表面积计算剂量 适合所有人群 过长的给药间隔时间也影响疗效 CTX600mg m2MTX40mg m25Fu500mg m2 CTX600mgMTX20mg5Fu500mg 1 35米2 1 65米2 1 98米2 CTX 5Fu相当于标准剂量 1 1 35 74 1 1 65 60 1 1 98 50 MTX相当于标准剂量 再1 2 37 再1 2 30 再1 2 25 国外 国内 85 保证疗效 65 严重影响 CEF方案1 21天环磷酰胺500mg m25FU500mg m2表阿霉素1 6周期 100mg m2好于50mg m22 50mg m2 6周期好于3周期3 3周期 50mg m2 75mg m24 最好是 100mg m2 6周期5 累积剂量 900mg m2 出现心脏毒性 蒽环类剂量安排 药物每次治疗剂量最大耐受剂量可用次数 mg m2 mg m2 吡喃阿霉素50 6095015 19次阿霉素50 604