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临床机械通气杨栋勇福建医科大学附属二院呼吸科 应用指征 1 肺部疾病 COPD ARDS 哮喘 间质性肺疾病 肺栓塞等 2 脑部炎症 外伤 肿瘤 脑血管意外 药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭 3 胸部外伤或胸部手术后 4 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 5 心肺复苏术 禁忌症 1 气胸及纵膈气肿未行引流者 2 肺大泡 3 低血容量性休克未补充血容量者 4 严重肺出血 5 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 生理学目的 维持肺的适当气体交换维持适当的肺泡通气 PCO2 PH 维持适当的动脉血氧合 PaO2 SaO2 为了增加肺容积达到吸气末肺扩张维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷 临床目的 改善肺的气体交换纠正急性呼吸酸中毒纠正严重低氧血症缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳改善压力 容量关系 临床目的 预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤其他保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压维持胸壁的损伤 操作方法 一呼吸机与患者的连接1鼻面罩用于无创通气2气管插管经口插管经鼻插管3气管切开适应征 1 长期行机械通气者 2 已行气管插管 但仍不能顺利吸除气管分泌物者 3 头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞的患者 4 解剖死腔占潮气量比较大的患者 如单侧肺 二呼吸机参数的调节 一 潮气量 应略大于自主呼吸的嘲气量 一般按6 15ml kg体重计 容积目标通气模式预置VT 压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT 平台压30 35cmH2O PSV25 30cmH2O COPD患者通常设在低限 可近按8 10ml kg体重 肺水肿 肺不张等肺顺应性差者可设在12 15ml kg体重 二 吸气 呼气时间 应用呼吸机时一般呼吸频率为16 20次 分 1 应与VT相配合 以保证一定的MV 2 应根据原发病而定 阻塞性通气障碍时吸 呼为1 2或1 2 5 并配合慢频率 限制性通气障碍时吸 呼为1 1 5 配合较快频率 3 应根据自主呼吸能力而定 如采用SIMV时 可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率 三 通气压力 受肺顺应性和潮气量的影响 肺内轻度病变时需1 47 1 96 15 20cmH20 压力 中 重度病变需1 96 2 45Kpa 20 25cmH20 压力 四 给氧浓度 吸入氧浓度可分为低浓度 60 02 适用于CO中毒 心原性休克 ARDS 吸入高浓度氧不应超过2 3天 五 同步触发灵敏度 可分为压力和流速触发两种 一般认为 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好 压力触发很难低于110 120ms 而流速触发可低于100ms 一般认为后者的呼吸功耗小于前者 触发灵敏度的设置原则为 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于 1 3cmH2O或1 2L min PEEP 目前推荐 最佳PEEP 的概念 1 最佳氧合状态 2 最大氧运输量 DO2 3 最好顺应性 4 最低肺血管阻力 5 最低QS QT 6 达到上述要求的最小PEEP 流速波形 一般有方波 正弦波 加速波和减速波四种 其中减速波与其他三种波形相比 使气道峰压更低 气体分布更佳 氧合改善更明显 因而临床应用越来越广泛 通气方式的选择 一 辅助通气 AV 在自发呼吸的基础上 呼吸机补充自主呼吸通气量的不足 呼吸频率由患者控制 吸气的深度由呼吸机控制 二 控制通气 CV 患者的呼吸完全由呼吸机控制 患者的自主呼吸被有效抑制 适用于重症呼吸衰竭患者的抢救 通气方式的选择 吸气相送气方式1 控制通气 controlledmechanicalventilation CMV 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 包括容积控制通气和压力控制通气 通气方式的选择 1 容积控制通气 VCV A概念 潮气量 VT 呼吸频率 RR 吸呼比 I E 和吸气流速完全由呼吸机来控制 B调节参数 吸氧浓度 Fio2 VT RR I E C特点 能保证潮气量的供给 完全替代自主呼吸 有利于呼吸肌休息 易发生人机对抗 通气不足或通气过度 不利于呼吸肌锻炼 D应用 中枢或外周驱动力很差者对心肺功能储备较差者 可提供最大的呼吸支持 以减少氧耗量需过度通气者 如闭合性颅脑损伤 通气方式的选择 2 压力控制通气 pressurecontrolledventilation PCV A概念 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后 呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束 呼气开始 B调节参数 FiO2 压力控制水平 RR I E C特点 吸气流速特点使峰压较低 能改善气体分布和V Q 有利于气体交换 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关 需不断调节压力控制水平 以保证适当水平的VT D应用 通气功能差 气道压较高的患者 用于ARDS有利于改善换气 新生儿 婴幼儿 补偿漏气 通气方式的选择 2 同步 辅助 控制通气 AssistedCMV ACMV 1 概念 自主呼吸触发呼吸机送气后 呼吸机按预置参数送气 患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率 呼吸机则以预置参数通气 与CMV相比 唯一不同的是需要设置触发灵敏度 其实际RR可大于预置RR 2 调节参数 FiO2 触发灵敏度 VT RR I E 3 特点 具有CMV的优点 并提高了人机协调性 可出现通气过度 4 应用 同CMV 通气方式的选择 3 间歇强制通气 intermittentmandatoryventilation IMV 同步间歇强制通气 synchronizedIMV SIMV 1 概念 IMV 按预置频率给予CMV 实际IMV的频率与预置相同 期间允许自主呼吸存在 SIMV IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发 呼吸机按预置参数送气 间隙期间允许自主呼吸存在 2 调节参数 FiO2 VT RR和I E SIMV还需设置触发灵敏度 3 特点 支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的通气量 同时在一定程度上允许自主呼吸参与 防止呼吸肌萎缩 对心血管系统影响小 自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 4 应用 具有一定自主呼吸能力者 逐渐下调IMV辅助频率 向撤机过度 若自主呼吸频率过快 采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗 通气方式的选择 4 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 1 概念 吸气努力达到触发标准后 呼吸机提供一高速气流 使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏 并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时 吸气转为呼气 该模式由自主呼吸触发 并决定RR和I E 因而有较好的人机协调 而VT与预置的压力支持水平 胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关 当吸气努力大 而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时 相同的压力支持水平送入的VT越大 2 调节参数 FiO2 触发灵敏度和压力支持水平 3 特点 属自主呼吸模式 患者感觉舒服 有利于呼吸肌休息和锻炼 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者 易发生触发失败和通气不足 压力支持水平设置不当 可发生通气不足或过度 4 应用 有一定自主呼吸能力 呼吸中枢驱动稳定者 与IMV等方式合用 可在保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩 可用于撤机 通气方式的选择 5 指令 最小 分钟通气 mandatory minimumminutevolumeventilation MVV 呼吸机按预置的分钟通气量 MV 通气 自主呼吸的MV若低于预置MV 不足部分由呼吸机提供 若等于或大于预置MV 呼吸机停止送气 临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡 避免通气不足发生 6 压力调节容量控制通气 pressureregulatedvolumecontrolledventilation PRVCV 在使用PCV时 随着气道阻力和胸肺顺应性的改变 必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT 在使用PRVCV时 呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化 根据预置VT自动对压力控制水平进行调整 使实际VT与预置VT相等 通气方式的选择 7 容量支持通气 volumesupportventilation VSV 可将VSV看作PRVCV与PSV的联合 具有PSV的特点 自主呼吸触发并决定RR和I E 同时监测呼吸力学的变化以不断调整压力支持水平 使实际VT与预置VT相等 若两次呼吸间隔超过20秒 则转为PRVCV 8 比例辅助通气 proportionalassistedventilation PAV 呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小 并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力 即吸气用力的大小决定辅助压力的水平 并且自主呼吸始终控制着呼吸形式 故有人称之为 呼吸肌的扩展 9 反比通气 IRV 正常呼吸周期 吸气时间 Ti 或等于TE Ti TE 1 通常2 1 4 1 即称为IRV 目前常用的是压力控制的反比通气 PC IRV 其特点是 增加肺的功能残气量 有利于肺内气体交换 Ti延长 使吸气峰压降低 可防止气压伤 TE缩短 气道产生类似于PEEP作用 缺点是 与自主呼吸难以同步 需用麻醉剂或肌肉松弛剂 IRV主要用于ARDS或严重哮喘 气道峰压过高或外加PEEP过高 氧合仍不理想者 通气方式的选择 呼气末状态调定1 呼气末正压 PEEP 呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平及获得PEEP 它可以产生如下生理学效应 1 使气道压处于正压水平 平均气道压升高 2 一定水平的PEEP 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用 使萎陷肺泡重新开放 肺表面活性物质释放增加 肺水肿减轻 故可以使肺顺应性增加 气道阻力降低 加之对内源性呼气末正压 PEEPi 的对抗作用 有利于改善通气 3 功能残气量增加 气体分布在各肺区间趋于一致 QS QT降低 V Q改善 4 弥散增加 通气方式的选择 2 呼气末负压 negativeendexpiratorypressure NEEP 呼气末气道压低于大气压水平即为NEEP 应用NEEP可降低平均气道压及胸内压 有利于静脉血回流 可用于心功能不全和上气道梗阻的患者 但由于NEEP能使气道和肺泡萎陷 目前已很少应用 通气方式的选择 双相状态调定1 持续气道正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP 当患者吸气使气道压低于CPAP水平时 呼吸机通过持续气流或按需气流供气 使气道压维持在CPAP水平 当呼气使气道压高于CPAP时 呼气阀打开以释放气体 仍使气道压维持在CPAP水平 因此 CPAP实际上是一种自主呼吸模式 吸气VT与CPAP水平 吸气努力和呼吸力学状况有关 2 气道压力释放通气 airwaypressurereleaseventilation APRV APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力 压力释放水平和时间长短可调 在压力释放期间 肺部将被动地排气 相当于呼气 这样可以排出更多的CO2 当短暂的压力释放结束后 气道压力又恢复到原有CPAP水平 这相当于吸气过程 通气方式的选择 3 双水平气道内正压通气 biphasicintermittentpositiveairwaypressure BIPAP 双水平气道内正压 BIPAP 其通气原理是病人在不同高低的正压水平自主呼吸 实际上可认为是压力支持加CPAP 该模式允许自主呼吸与控制通气并存 能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡 具有较广的临床应用范围和较好的人机协调 亦可用面罩将病人与BIPAP机连接 主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 对一些只需短时间进行呼吸支持者 既方便又有效 使用呼吸机的监护和护理 一 密切临床观察 包括神志 呼吸 心率 血压 皮肤色泽 肺部体征 二 血气监测 使用呼吸机前及全过程的动态监测 三 观察呼吸机运转情况 四 通气力学监测 包括潮气量 每分钟通气量 气道峰压 平台压 呼气末压 平均压 气道阻力 吸 呼比值 五 呼吸道的湿化及分泌物排出 包括雾化吸入 气管滴入 吸痰 翻身 拍背 以保持气道通畅 要求吸入气体温度在32 36 相对湿度100 24小时湿化液量至少250ml 六 气管插管或气管切开的护理 注意气囊有无漏气 在保证不漏气的前提下 尽可能降低充气压力 并需每4小时将气囊放气5分钟 七 呼吸机及其管道的定时清洁 消毒 病室通风 消毒 呼吸机的撤离 一 撤离呼吸机的条件 1 一般情况好转 神志恢复 呼吸 咳嗽 咳痰能力恢复 肺部感染基本控制 2 呼吸次数8Kpa 60mmhg PaCO2无明显升高 PH基本正常 4 肺功能 肺活量达15ml kg以上 最大吸气压 1 96Kpa 20cmH2O 二 撤离方法 撤机的技术方法1 T型管间断脱机2 CPAP3 SIMV IMV4 PSV PAV5 PSV SIMV6 MMV PSV 二 撤离方法 1 做好思想工作 2 利用SIMV等进行自主呼吸锻炼 逐步停用呼吸机