07年最新版压疮新分期及处理指引.doc

2007NPUAP压疮新分期2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2007NPUAP压疮新分期及其表现分期临床表现可疑的深部组织损伤SubspectedDeep Tissue Injury皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！期Stage 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于“危险状态”。期Stage真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤。期Stage全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。期Stage全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。不明确分期Unstageable全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。压疮处理指引压疮处理的原则：明确引起压疮的原因。排除或减少引起压疮的危险因素。根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压疮分期局部处理综合处理可疑的深部组织损伤谨慎处理，不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。严禁强烈和快速的清创。早期可用水胶体敷料，使表皮软化。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理： 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。2 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。3 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。何时需更换治疗方案？创面加深或变大。创面上渗出液变多。伤口在2-4周内没有明显改善迹象。伤口出现感染迹象。治疗方案执行有困难。期透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：710天或敷料自然脱落。期创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐水胶体敷料/泡沫敷料外敷。换药间隔：35天。水泡的处理：小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。期、期黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）高吸收性敷料外敷。换药间隔：12天。黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：23天。红色期：水胶体糊剂高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：35天。窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条高吸收性敷料或纱布外敷。渗出液少者用水胶体糊剂吸收性敷料或纱布外敷。不可分期清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处理注意事项：严