截瘫性神经原性膀胱的表现和处理.ppt

1 截瘫性神经原性膀胱的表现和处理 华中科技大学同济医学院附属同济医院陈忠 2 脊髓损伤的流行病学 世界各国SCI发病率基本相同30 40例 百万人口 年发病率 美国 新发32例 百万人口 年全国每年新发1万人我国 新发 万人患病率 美国 906例 百万人口全国约30万我国 患病率与早期救治水平和后期死亡率有关 3 刘满合 唐山地震25年截瘫病人死亡原因调查与分析 伤残医学杂志 2001 9 4 50 51 刘满合总结唐山地震25年后截瘫病人死亡原因 在其统计的79例患者中 均为唐山大地震造成的脊髓损伤患者 震后生存10年 25年 死亡时最大年龄83岁 最小年龄42岁 平均死亡年龄61 6岁 其中死于明显肾功能不全者39例 占49 37 其中死于震后15年者6例 其余死亡原因有褥疮 泌尿系感染 心血管疾病 自杀 癌症等 尿毒症是我国SCI病人后期死亡的第一原因 4 膀胱神经生理 一 下丘脑 阴部感觉运动中枢 桥脑 边缘系统 逼尿肌中枢 交感神经中枢 骶髓 阴部神经 盆神经 腹下神经 膀胱 5 膀胱神经生理 二 脊髓 腰髓 交感神经链 肠系膜下神经节 腹下神经 膀胱 盆神经 外括约肌 阴部神经 盆腔神经丛 骶髓 6 脊髓横断性损伤早期 严重脊髓损伤 脊髓损伤部位的上下出现振荡性损害 受损脊髓的兴奋性降低 病变以下感觉及各种反射消失 出现弛缓性瘫痪 进入无反应状态 这一时期称为脊髓休克期 7 脊髓休克期尿动力学改变 高顺应性膀胱尿道压力多呈低平曲线同步尿道外括约肌肌电图在膀胱排空或充盈期间均无肌电活动P Q图呈低压低流曲线 8 胸5以上脊髓损害 膀胱 副交感神经 小动脉收缩血压升高 交感神经 皮肤 阴部神经 交感神经 心跳慢脉压升高 出汗潮红 颈动脉窦压力感受器 高血压 高血压 动脉弓 损伤平面 9 植物神经反射亢进 膀胱发生反射性收缩 压力升高 骶髓 胸5以下所有的交感神经元兴奋 小动脉收缩 上行性神经通路 恶性高血压 压力感受器 脑干血管运动中枢兴奋 第十对脑神经 第九 第十对脑神经 心率变慢 出汗 皮肤潮红 鼻阻 10 胸5以上脊髓损害尿流动力学表现 膀胱测压 顺应性下降 逼尿肌反射亢进 膀胱压力升高而不能持久尿道测压 膀胱颈 交感神经兴奋 和尿道膜部压力均升高压力 EMG同步检查 呈协同失调表现影像尿动力学 逼尿肌反射性收缩 膀胱颈关闭 EMG活性增加 尿流率低 11 胸中段脊髓损伤 小动脉 损伤平面 交感神经 小动脉 轻度血压升高 T5 T6 s 12 胸腰段脊髓损伤 T10 L2 交感神经 阴部神经 S 副交感神经 13 胸腰段脊髓损伤的尿流动力学改变 膀胱测压 顺应性下降 逼尿肌反射亢进 膀胱压力升高而不能持久尿道测压 膀胱颈及近端尿道压低于正常 膜部尿道压正常或低于正常压力 EMG同步检查 协同失调影像尿动力学 逼尿肌收缩时 造影剂进入膀胱颈及近端尿道而在膜部尿道处受阻 14 骶髓或马尾神经丛损伤 交感神经反射消失 交感神经 阴部神经 副交感神经 15 骶髓或马尾神经丛损伤的尿流动力学改变 膀胱测压 逼尿肌无反射 低压高顺应性膀胱尿道测压 膀胱颈及近端尿道压正常或增高 尿道膜部压力低于正常影像尿动力学 逼尿肌无反射 造影剂于膀胱颈部受阻 尿道内无造影剂 EMG活性消失骶诱发试验 阴性 16 截瘫性神经原膀胱的治疗 恢复膀胱的正常容量增加膀胱的顺应性 恢复低压贮尿功能 以减少膀胱 输尿管返流 保护上泌尿道减少尿失禁不用导尿管恢复膀胱的可控制性排尿减少和避免泌尿系感染和结石等并发症 17 膀胱尿道功能评价 膀胱尿道功能障碍主要部位 逼尿肌尿道内括约肌尿道外括约肌 18 膀胱按压排尿 适应征 只用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌机制功能不全禁忌症 括约肌反射亢进和逼尿肌 括约肌协调失调 膀胱 输尿管返流 男性附件返流 各种疝和痔 有症状的尿路感染以及尿道异常等 19 扳机点排尿 适应征 只能用于有膀胱逼尿肌自主反射的骶髓排尿中枢以上部位脊髓损伤的患者Menon等认为 必须符合下列条件者才能进行这种训练 患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿 尿液镜检 10WBC HP 无发热 无持续菌尿出现 禁忌症 膀胱输尿管返流 结石病及肾功能不全 20 辅助导尿器具治疗 留置导尿及膀胱训练间歇性导尿 ICP 21 非手术治疗 药物治疗抗胆碱能药物 选择性 受体阻滞剂经尿道留置支架外括约肌成形术圆柱形线网筛状支架 镍钛记忆合金支架等 22 痉挛性膀胱的去神经治疗 药物注射破坏法 型肉毒素 辣椒辣素去神经术膀胱扩张