消化道出血的护理.doc

2016 年九月业务学习年九月业务学习 上消化道出血的护理上消化道出血的护理 时间 时间 2016 09 00 地点 护士站地点 护士站 主讲人 孙丽丽主讲人 孙丽丽 上上消化道出血消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰 胆等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围 病因病因 上消化道大量出血的病因很多 常见者有消化性溃疡 急性胃 黏膜损害 食管胃底静脉曲张和胃癌 1 上胃肠道疾病 1 食管疾病 食管炎 食管癌 食管消化性溃疡 食管损伤 等 2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性胃炎 慢性胃炎 胃 黏膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 卓 艾综合征 胃 手术后病变等 3 空肠疾病 空肠克隆病 胃肠吻合术后空肠溃疡 2 门静脉高压 1 各种肝硬化失代偿期 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近 肿块压迫 3 肝静脉阻塞综合征 3 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胆管或胆囊结石 胆囊或胆管癌 术后胆总管 引流管造成的胆道受压坏死 肝癌或肝动脉瘤破入胆道 2 胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿溃 破 3 动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 主动脉瘤 肝或脾动脉 瘤破裂 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4 全身性疾病 1 血液病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血 管内凝血及其他凝血机制障碍 2 尿毒症 3 血管性疾病 动脉粥样硬化 过敏性紫癜 遗传性出血性 毛细血管扩张 弹性假黄瘤等 4 结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎 5 应激性溃疡败血症 创伤 烧伤或大手术后 休克 肾上 腺糖皮质激素治疗后 脑血管意外或其他颅脑病变 肺气肿与 肺源性心脏病等引起的应激状态 临床表现临床表现 1 呕血和 或 黑便 是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕 血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 但是出血量少而速 度慢的幽门以上病变可仅见黑便 而出血量大 速度快的幽门 以下的病变可因血液反流入胃 引起呕血 2 失血性周围循环衰竭 出血量 400ml 以内可无症状 出血量中等可引起贫血或进行性 贫血 头晕 软弱无力 突然起立可产生晕厥 口渴 肢体冷 感及血压偏低等 大量出血达全身血量 30 50 即可产生休 克 表现为烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇 发绀 呼吸困难 血压下降至测不到 脉压差缩小及脉搏快而 弱等 若处理不当 可导致死亡 3 氮质血症 4 贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血 出血早期 血红蛋白浓度 红 细胞计数及红细胞压积可无明显变化 一般需要经 3 4 小时以 上才出现贫血 上消化道大出血 2 5 小时 白细胞计数可明显 升高 止血后 2 3 天才恢复正常 但肝硬化和脾亢者 则白细 胞计数可不增高 5 发热 中度或大量出血病例 于 24 小时内发热 多在 38 5 度以下 持续数日至一周不等 检查检查 1 化验检查 急性消化道出血时 重点化验应包括血常规 血型 出凝血时 间 大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐 尿素氮等 2 特殊检查方法 1 内镜检查 胃镜直接观察 即能确定 并可根据病灶情况 作相应的止血治疗 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点 胃镜检查的最好时机在出血后 24 48 小时内进行 处于失 血性休克的病人 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃 镜较为安全 事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计 血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 2 选择性动脉造影 在某些特殊情况下 如患者处于上消化 道持续严重大量出血紧急状态 以至于胃镜检查无法安全进行 或因积血影响视野而无法判断出血灶 此时行选择性肠系膜动 脉造影可能发现出血部位 并进行栓塞治疗 3 X 线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内 镜窥见 有时会遗漏病变 这些都可通过 X 线钡剂检查得以补 救 但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影 否则会因按压 腹部而引起再出血或加重出血 一般主张在出血停止 病情稳 定 3 天后谨慎操作 动脉造影及内镜的检查 4 放射性核素扫描 经内镜及 X 线检查阴性的病例 可做放 射性核素扫描 其方法是采用核素 例如 99m锝 标记病人的红 细胞后 再从静脉注入病人体内 当有活动性出血 而出血速 度能达到 0 1ml 分钟 核素便可以显示出血部位 治疗治疗 1 一般治疗 2 补充血容量 3 止血措施 1 药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉 唑 H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁 对消化性溃疡和糜烂 性胃炎出血 可用去甲肾上腺素 8mg 加入冰盐水 100ml 口服或 作鼻胃管滴注 也可使用凝血酶口服应用 凝血酶需临床用时 新鲜配制 且服药同时给予 H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药 物得以发挥作用 食管 胃底静脉曲张破裂出血时 垂体后叶素是常用药物 但作用时间短 主张小剂量用药 患高血压病 冠心病或孕妇 不宜使用 有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯 80 年代以来有采用生长抑素 对上消化道出血的止血效果较好 短期使用几乎没有严重不良反应 但价格较贵 2 三腔气囊管压迫止血 适用于食管 胃底静脉曲张破裂出血 如药物止血效果不佳 可考虑使用 该方法即时止血效果明显 但必须严格遵守技术 操作规程以保证止血效果 并防止窒息 吸入性肺炎等并发症 发生 3 内镜直视下止血 对于门脉高压出血者 可采取 急诊食管曲张静脉套扎术 注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇 鱼肝酸油钠等 一般多主 张注射后用 H2受体拮抗剂或奥美拉唑 以减少硬化剂注射后因 胃酸引起溃疡与出血 对于非门脉高压出血者 可采取 局部 注射 1 10000 肾上腺素盐水 采用 APC 电凝止血 血管夹 钛夹 止血 4 血管介入技术 对于食管 胃底静脉曲张破裂出血 经垂体后叶素或三腔气囊 管压迫治疗失败的患者 可采用经颈静脉门体分流手术 TIPS 结合胃冠状静脉栓塞术 5 手术治疗 经上述处理后 大多数上消化道大出血可停止 如仍无效可考 虑手术治疗 食管 胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉 吻合等手术 胃 十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死 亡率 尤其是老年人不宜止血又易复发 更宜及早手术 如并 发溃疡穿孔 幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术 护理护理 护理诊断 1 体液不足 与上消化道大量出血 液体摄入不足等有关 2 恐惧 忧虑 与消化道出血生命受威胁有关 3 体温过高 与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障 碍 伴有贫血有关 与机体抵抗力下降合并感染 有关 4 活动无耐力 与血容量减少有关 5 营养失调 低于机体需要量 与上消化道大出血血液丢失 过多 限制饮食 营养摄入不足有关 6 腹泻 与消化道出血刺激肠蠕动加快有关 护理措施 1 绝对卧床休息 取平卧位 呕血时头偏向一侧 2 协助病人去除污染衣物 3 立即采血 做交叉配血 4 建立两条静脉通路 按医嘱给药 一路给予 5 葡萄糖 500ml 加思他宁 3mg 首次以 120 滴 分的速度快速输入 5 分钟 以 后改为 41 6 毫升 小时持续 24 小时静脉输入 另一路给予输血 补液 给予其他常用药物 5 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血药物治疗无 效者 给予三腔管压迫止血 并做好相应的护理 即保持三腔 管通畅 有效牵引 定时监测气囊的压力 三腔管使用 24 小时 应放气 5 分钟后再注气加压 以免压迫时间过长引起胃肠道 黏膜坏死 抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止 三腔管 放置 48 至 72 小时后 先将气囊放气 观察 12 小时 如无出 血 给予石蜡油 30ml 口服 10 分钟后拔管 6 在输血输液纠正体液不足时应避免因输血 输液过多 过快 引起急性肺水肿和激发再出血的可能 肝硬化病人宜输入新鲜 血 以免引起肝性脑病 密切观察病人的神志 脉搏 呼吸 血压 尿量 皮肤和甲床的色泽 肢端温度 周围静脉的充盈 度 呕血和黑便的颜色 形状 气味 频率以及量的多少 必 要时行心电监护 测定中心静脉压 7 通过沟通了解病人及其家属产生恐惧 忧虑的原因 加强对 患者及家属的健康教育和心理指导 使患者和家属情绪稳定下 来 在坦然 平静的心绪中接受治疗 8 密切观察患者的体温变化 体温超过 37 5 测四次温 体温 平稳 3 日后改为二次温 9 体温超过 38 5 应立即报告医生 根据医嘱合理使用物理降 温 药物降温 10 及时檫干汗液 更换衣服 床单 被单以免着凉 11 注意观察降温效果 加强口腔护理 皮肤护理 12 遵医嘱给予静脉输血 输液 观察病人的脉搏 血压 呼吸 心率 尿量 神志 皮肤 口唇黏膜的色泽 肢端的温度 判 断病人的血容量恢复情况 13 小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量 高蛋白 高维生 素饮食流食或半流食 避免进食生 冷 硬 热 辛辣 凉拌 粗糙等刺激性强的食物 并指导进食者细嚼慢咽 少食多餐 病情平稳后改为软食 急性大出血 频繁呕吐不能进食者给予 静脉补充营养 必要时给予静脉高营养 14 注意观察粪便的颜色 性质 形状 量及排便的次数 做 好记录 15 及时清除粪便 保持肛门周围皮肤清洁 干燥 防止皮肤感 染 根据医嘱正确留取粪便标本及时送检 健康教育健康教育 1 一般知识指导 保持良好的心态和乐观精神 正确对待疾病 合理安排生活 增强体质 应戒烟戒酒 在医生指导下用药 勿自用处方 慎重服用某些药物 总之 上消化道出血 起病 急 来势凶险 变化快 易造成失血性休克和循环衰竭而危及 生命 如能正确诊断 进行有效的止血治疗及认真细