神经系统查体.ppt

神经系统查体 临床场景 当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病 当你面对一位突发恶心 呕吐的病人是应该去看消化科 还是应该做脑CT 还是应该立即脱水降颅压处理 本堂课的目的 讲述神经系统检查每一步应该怎么操作 每一项检查的临床意义 需要的器具 叩诊锤检眼镜棉签 128Hz音叉笔式电筒大头针等等 神经系统查体和全身查体的关系 全身查体 神经系统查体 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 一 意识状态检查 清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力 1 清醒度和注意力 清醒度 对刺激的反应能力注意力 正数6位数倒数4位数 538792 2 定向力 时间 地点 人物定向力纪录方法 人物 他是医生 地点 在医院 但不知道在那家医院时间 2004年 但不知几月几日 3 记忆力 近记忆 首先告诉患者3个东西 请其记住 3 5分钟后让他回忆 如天空 旗杆 绵羊 远记忆 询问他个人重大生活事件的发生时间 如结婚时间 大儿子出生日期 4 语言功能 自发性语言 注意患者语言的流利性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 Broca s失语 运动性失语 不能表达 可以理解Wernicke s失语 感觉性失语 可以表达 不能理解混合性失语不能表达 不能理解 失语症类型 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 二 颅神经 I 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别 禁用刺激性气味 因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变 否则临床上一般不检查此神经 II 视神经视力视野眼底检查 III 动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射 直接 间接光反射 瞳孔调节反射 辐凑反射 IV 滑车神经检查眼外肌活 向内下运动 VI 外展神经检查眼外肌活动 向外运动 V 三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射 VII 面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作 皱眉 皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹 而睑裂以上的肌肉不受影响 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹 闭眼动作是关键的鉴别点之一 VIII 听神经听力检查Weber试验Rinne试验 IX 舌咽神经X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑 让患者作吞咽动作让患者发 啊 的音 并观察软颚上抬度 测咽反射 XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头 XII 舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头 观察是否有偏斜 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 三 运动系统检查 观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态 2 肌张力嘱患者放松伸 屈患者的腕 肘 肩关节伸 屈患者的膝 踝关节 正常被动活动关节时 一直存在适当的阻力 为正常肌张力 观察是否存在阻力增高 肌张力高 阻力降低 肌张力低 肌张力增高类型病灶定位折刀样 上运动神经元 锥体束系统 铅管样 基底节 锥体外系统 肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉 检查肌力 检查时需双侧对比 肌力分级从0 5级 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 4 共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验 昂伯氏征 共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其 指鼻试验 轮替运动 联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其 昂伯氏征 联系通路 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 四 感觉系统检查 检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时 尽量勾勒出感觉障碍范围 1 浅感觉痛觉温度觉轻触觉 2 位置觉握住病人大脚趾的两侧 并上下活动 分别演示上 下的位置嘱病人闭眼 再次上下活动其大脚趾 让其判断上或下 3 振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处 让病人判断是否有振动感 如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意 因为这往往提示脊髓的损害 可能需要紧急处理 感觉平面 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 五 反射系统检查 检查原则检查前病人必须保持放松 肢体自然放置 腱反射的强度和敲击的力量有关 因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力 有利于顺利引出腱反射 纪录时用0 4个 描述反射强度 腱反射敲击手法 1 深腱反射 深腱反射的定位 深腱反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡反射 膝反射 跟腱反射 跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动 正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈 伴其他四指的散开 巴彬斯基征Babinskisign 霍夫曼征 Hoffmann ssign 握住病人的中指 向下弹击中指指甲 如果出现其余四指的屈曲 大拇指的内收 即为阳性 巴彬斯基征提示上运动神经元损害 锥体束损害霍夫曼征提示上运动神经元损害 累及上肢 2 浅反射腹壁反射