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文档简介

村级药具帐表1、避孕药具发放随访登记册2、药具知情选择同意书3、避孕药具计划申请审批调拨单4、流动人口免费避孕药具领取花名册避孕药具发放随访登记册避孕药具发放随访登记册（表样）使用者姓名年龄使用药具起始时间失败时间失败原因药失败漏服未坚持其它 王 某2504年3月联系方式(电话或地址)年月 药具名称 规 格单位批号发放数量随访记录 领药人签名 1 2产后(时间) 3避孕套1*lO合 1 正常 王某 4避孕套1*lO合 l 正常 王某 5避孕套1*10合 1 正常 王某 6避孕套1*10合 1 正常 王某 7避孕套1*10合 1 正常 王某 8避孕套1*10合 1 正常 王某 9安环(时间) 10 ll 12说明：1、措施失败应填写失败原因、时间，并在“随访记录”栏内填写“人流”“引产”或“生育”2、采取“双保险”时，在药具名称栏内同时填写所用药品名称3、“使用药具起始时间”指目前使用药具是从何年何月开始使用药具知情选择同意书避孕药具知情选择同意书编号：XX县（市）XX乡(镇、街道)XX村(居、单位、社区)XX经过对避孕药具知识的咨询，了解了避孕药具种类及其优缺点、适应症、禁忌症及副反应，我自愿选择XXXX避孕方法，按要求正确使用，并主动配合做好随访工作。使用者签名： XXXX年 XX 月 XX 日避孕药具计划申请审批调拨单避孕药具计划申请、审批调拨单（表样）申请单位： XX村 填报人 ： 日期： 年 月 日 药具名称规格单位单价 申请 数量 审批 批 号 备 注 数量 金额合计金额（元)审批计划： 领取签名： 说明：1、村级按月申报。2、此表一式两份，由村（社区）、乡镇各持有一份。流动人口免费避孕药具领取花名册流动人口免费避孕药具领取花名册（表样）发放网点：社区 年度时间姓名性别身份证或婚育证明号码药具名称数量批号签名8.12刘慧孕套2盒刘慧填写要求:1、流动人口在网点领取药具，必须登记姓名、性别、日期、领取药具名称、批号、身份证或流动人口婚育证明号码，姓
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