糖尿病的用药指导.ppt

1992年一个与所有国家所有人有关的健康2000年新千年糖尿病和生活方式2001年糖尿病心血管疾病与社会负担2002年糖尿病与您的眼睛 不可忽视的危险因素2003年糖尿病损害肾脏2004年糖尿病与肥胖2005年糖尿病与足部护理2006年糖尿病与脆弱人群2007年关心儿童和青少年糖尿病2008年青少年儿童的糖尿病2009 2010 2012年糖尿病教育与预防 糖尿病日主题 糖尿病的用药指导 邓庆华重庆医药高等专科学校药理教研室 内容 糖尿病概述 防治目标及原则 胰岛素 口服降糖药 基于肠促胰素的治疗药 1 2 4 3 2 一 糖尿病概述 糖尿病现状 TSH值为何是下降的 该诊断是否正确 2010年9 7 TSH值为何是下降的 1986年1 92 1994年2 28 2002年5 5 不健康不科学的生活模式 对糖尿病的无知生活水平提高 热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多 患病率剧增的环境因素 平均寿命延长 老龄化医疗条件改善 警惕性及发现率提高 患病率剧增的环境因素 患病率剧增的遗传因素 中国人为好发人群 华人在10 以上节约基因学说 基因改变慢于环境因素的改变 千万年 几百年 糖尿病 diabetesmellitus DM 是由多种病因 遗传 环境 引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征 由于胰岛素 INS 分泌或 和作用的缺陷 IR 而引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱 以及继发的水和电解质代谢紊乱 糖尿病的定义 1型 胰岛素依赖型糖尿病 Insulin dependentdiabetismellitus IDDM 胰岛素分泌绝对缺乏 B细胞破坏 2型 非胰岛素依赖型糖尿病 non insulindependentdiabetismellitus NIDDM 胰岛素抵抗 B细胞功能低下 胰岛素相对缺乏 糖尿病临床类型 30岁以下 胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降 即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态 治疗 依赖胰岛素 治疗 以饮食和运动治疗口服降糖药为主20 30 需要胰岛素 30岁以上 黑棘皮病是一种特异型糖尿病 临床特点为 高胰岛素血症 肥胖 颈部黑棘皮样色素沉着 其他特殊型糖尿病妊娠期糖尿病 在我国糖尿病患病人群中 以2型糖尿病为主 2007年版中国2型糖尿病防治指南 我国糖尿病的流行特点 16 糖尿病 7 0或 11 1糖耐量减低 IGT 7 0 7 8 11 1它反映的是糖负荷后的代谢异常 空腹血糖异常 IFG 6 1 7 0 7 8反映基础状态的糖代谢异常 进食葡萄糖后血糖调节能力尚好 正常 6 1 7 8 空腹血糖 mmol L 餐后2h血糖 mmol L 诊断标准 病因与免疫功能紊乱 遗传 环境等因素的改变有关 症状 三多一少 即多饮 多尿 多食及消瘦 临床特征 糖耐量降低 血糖过高 糖尿等 18 体重下降 间歇跛行 四肢发冷 麻木 脑梗死 急性心梗 糖尿病典型症状 糖尿病有什么危害 糖尿病并发症 complication急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷慢性并发症 大血管病变 微血管病变 视网膜 肾 神经 心肌组织 21 如果糖尿病没有血管并发症 糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士 22 慢性并发症 糖尿病视网膜病变 在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因2 心血管疾病 中风 心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 糖尿病眼部病变 视网病变 黄斑病变 白内障 糖尿病足 糖尿病并足背溃疡右中趾尖坏疽发黑 糖尿病并右中趾溃疡 骨髓炎 骨坏死 糖尿病与牙齿病变 糖尿病与牙齿病变 糖尿病合并皮肤感染 促进加重肝脓肿 糖尿病合并严重的高甘油三酯血症 皮肤脂肪瘤 糖尿病并发症患病率 35 30 25 20 15 10 5 0 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 失明 蛋白尿 心梗 脑卒中 中国糖尿病治疗费用耗资巨大 内容 糖尿病概述 防治目标及原则 胰岛素 口服降糖药 基于肠促胰素的治疗药 1 2 4 3 2 二 糖尿病防治目标及治疗原则 糖尿病的三级预防 一级防治 非糖尿病者不得糖尿病二级防治 糖尿病病人不得并发症三级防治 有并发症的糖尿病病人不残废或早亡 32 治疗糖尿病的首要目标 全面控制血糖长期达标 糖尿病总控制目标 血糖达标 降糖 血糖及糖化血红蛋白达标体重达标 减肥 体重指数达标血压达标 降压 血压达标血脂达标 调脂 血脂达标血黏达标 降黏 防血栓 34 mmol L 糖尿病患者相关的主要指标 糖尿病患者主要指标控制 糖尿病教育饮食疗法运动疗法药物疗法监测血糖 糖尿病的治疗原则 宣传糖尿病的危害性宣传糖尿病基本知识和治疗控制要求宣传良好生活方式宣传饮食 运动和药物治疗学会监测血糖学会胰岛素注射方法 糖尿病宣传教育 第一步确立每日饮食总热量计算标准体重标准体重 kg 身高 cm 100计算每日所需食物总热量食物总热量 kcal 理想体重 每公斤体重所需热量休息状态25 30kcal中度体力劳动35 40kcal轻体力劳动30 35kcal重体力劳动者40kcal以上 饮食控制 三步曲 第二步 饮食治疗 三步曲 每日所需的各营养要素的比例 A 尽量少吃的食物 糖 脂肪 酒类B 蛋白质类 是每天重要的副食C 主食 淀粉类 蔬菜和适当水果 第三步 合理分配餐次三餐热量分配一般为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3随访调整 饮食治疗 三步曲 目的减轻体重改善胰岛素抵抗制定运动计划 循序渐进 长期坚持年龄 性别 体力 病情及有无并发症等不同条件注意安全 控制血糖 运动治疗 体重达标 体重指数 体重 kg 身高 米 的平方kg m2正常体重 体重指数 18 25超重 体重指数 25 30轻度肥胖 体重指数 30中度肥胖 体重指数 35重度肥胖 体重指数 40 内容 糖尿病概述 防治目标及原则 胰岛素 口服降糖药 基于肠促胰素的治疗药 1 2 4 3 2 三 胰岛素 5 世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物 胰岛素 48 上左 FrederickG Banting 1891 1941 上右 JamesB Collip 1892 1965 下左 CharlesHBest 1899 1978 下右 J J R Macleod 1876 1935 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 49 14岁的男孩 处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射 注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射 血糖正常 尿糖及尿酮体消失生存到27岁 历史上第一位接受胰岛素注射的患者 insulin就像一把钥匙 开启葡萄糖进入细胞的大门 三多一少多尿 多饮 多食 体重减轻 糖尿病典型症状 胰岛素的作用 pharmacologicaction 血糖的来源与去路 来源 去路 食物糖类 肝糖原 非糖类物质乳酸 氨基酸 甘油 血糖3 9 6 1mmol L 1 吸收 分解 糖异生 糖原合成 提供能量 脂肪 蛋白质 核糖 氧化or酵解 肝糖原 肌糖原 脂类 Aa代谢 磷酸戊糖途径 8 3 9 4mmol L 1尿糖 三多一少 与胰岛素的关系 胰岛素制剂 种属 猪 牛Ins 人Ins逐渐取代动物Ins口服无效 注射给药 皮下注射吸收快 短效 普通胰岛素 RI 唯一可静脉注射胰岛素中效 低精蛋白胰岛素 NPH 长效 精蛋白锌胰岛素注射液 PZI 加入碱性蛋白质 如精蛋白 珠蛋白 降低溶解度 使吸收缓慢 再加锌使之稳定 延长一次给药的作用时间 不同来源的胰岛素 人胰岛素类似物 优泌林 诺和锐具有与人胰岛素相同的生物活性 注射吸收快 动物胰岛素 从猪或者牛的胰脏中提取 人胰岛素 半生物合成人胰岛素基因重组人胰島素基因工程经过发酵产生的人胰岛素 与天然人胰岛素完全相同 胰岛素研发进步的趋势 2012年基本药物 胰岛素及口服降糖药 国家基本药物重庆市补充药物目录 2013年版 常用人胰岛素制剂和作用特点 动物胰岛素 短效 中效 长效和预混400单位 300单位 增补 万苏林30R 30 猪胰岛素和70 低精蛋白锌猪胰岛素 400单位 支 诺和灵 R中性可溶性人胰岛素可用于 皮下注射肌肉注射静脉点滴无色澄清溶液 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 1 3小时作用持续时间 8小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 短效人胰岛素 67 起始作用时间 1 5小时最大作用时间 4 12小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 N NPH 低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 68 中效人胰岛素 中效人胰岛素 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 69 预混人胰岛素 30R 起始作用时间 0 5小时最大作用时间 2 8小时作用持续时间 24小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 诺和灵 50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液 药物的效用时间 小时 70 非基药 预混人胰岛素 50R 常用人胰岛素类似物制剂和作用特点 超短效胰岛素类似物 诺和锐人胰岛素类似物无色澄清溶液 起始作用时间 5 10分钟最大作用时间 30分钟作用持续时间 3 5小时 药物的效用时间 小时 0 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 超短效人胰岛素 73 门冬胰岛素 诺和锐3030 Aspart 70 精蛋白结合Aspart 预混胰岛素类似物 诺和锐 30更好控制餐后血糖 低血糖发生率更低 速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 McSorleyPTetal ClinTher 2002 24 4 530 9 峰值更高更好控制餐后血糖 起效更快紧邻餐时注射 地特胰岛素 长效胰岛素类似物 去除胰岛素B链30位的苏氨酸 同时将14碳脂肪酸 肉豆蔻酸 连接到B链29位赖氨酸 1型糖尿病2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制糖尿病合并各种急 慢性并发症围手术期妊娠和分娩继发性糖尿病 胰岛素治疗 适应症 1 皮下注射最常用 可应用注射器 胰岛素笔 胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式 2 静脉给药只能用速效胰岛素 主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时 胰岛素易与两价金属离子如钙离子 镁离子和锌离子等形成复合物 因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合 胰岛素的给药方式 3 肌肉肌肉注射吸收较皮下快 尤易发生运动后低血糖 且注射使用不方便 不适感和个体变异性大 临床很少使用 4 鼻腔或口腔通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖 但血浓度不稳定 生物利用度低 约为皮下注射的9 临床不实用 5 肺部吸入经肺吸入胰岛素雾化剂 更接近胰岛素生理分泌曲线 对餐后血糖的控制较好 使用比较方便 已在临床应用 但其胰岛素的生物利用度明显低 81 注射部位 皮下 腹部 吸收最快上臂大腿臀部 吸收最慢 注意经常更换注射部位 注射器 瓶装胰岛素 笔芯胰岛素 笔式注射器 特充 胰岛素注射系统的进展趋势 胰岛素泵 1922年 1985年 1999年 个体化 从小剂量开始 皮下 1型糖尿病 替代治疗初始剂量可按0 5 0 8U Kg d 一般不超过1 0U Kg d 胰岛素使用原则 2型糖尿病 补充治疗或替代治疗开始就单用胰岛素 初始剂量可按0 3 0 5U Kg d 计算 若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗 考虑到口服降血糖药物在体内的蓄积作用 初始剂量可0 2 0 3U Kg d 每日初始剂量一般不超过20U 病例 一老年患者 已用胰岛素多年 某日 突感心慌 饥饿 头晕 出冷汗 请问出现了什么问题 应采取什么措施 胰岛素不良反应 低血糖反应 多见于胰岛素剂量过大 表现为交感神经兴奋症状 饥饿感 出汗 心跳加快 焦虑等 严重可引起昏迷 休克及脑损伤 甚至死亡胰岛素抵抗 胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降皮下脂肪营养不良胰岛素过敏胰岛素水肿 数日内可自行吸收屈光不正 2 4周自愈体重增加 尤以老年2型糖尿病人多见 如何处理 发生 胰岛素剂量过大 未按时进餐 肝肾功能不全 升血糖反应有缺陷者 预防及缓解措施 应教会病人熟知反应症状 以便及早发现和进餐 或饮用糖水等 抢救 严重者应立即静脉注射50 葡萄糖 低血糖反应 与进餐 运动等相配合一致 动物胰岛素换用人胰岛素时 总量需减少20 左右 胰岛素的保存 注意事项 内容 糖尿病概述 防治目标及原则 胰岛素 口服降糖药 基于肠促胰素的治疗药 1 2 4 3 2 四 口服降糖药 5 6 93 用于治疗2型糖尿病 饮食控制和运动治疗 口服降糖药的适应证 94 安全 有效 依从性佳降低空腹血糖的同时 降低餐后血糖避免严重低血糖个体化 合理选择 口服降糖药的选择原则 95 磺酰脲类 格列本脲 格列齐特非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈 那格列奈双胍类 苯乙双胍 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮醛糖还原酶抑制药 依帕司他 口服降糖药的分类 口服降糖药基本药物 高血糖 磺脲类药物和苯甲酸衍生物刺激胰岛素分泌 糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收 双胍抑制糖异生及糖原分解 双胍类促进外周组织无氧糖酵解 TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性 口服降糖药物的作用机理模拟图 98 第一代磺脲降糖药 1955 1966年 甲磺丁脲D860 氯磺丙脲 第二代磺脲降糖药 1960年代以后格列本脲 优降糖 消渴丸 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡达 瑞易宁 格列喹酮 糖适平 1990年代新的剂型 控释片 缓释片 格列吡嗪控释片第三代 格列齐特缓释片新的药物 格列美脲 1 磺脲类药物 药名mg 片半衰期 h 肾排率低血糖作用特点及强度甲磺丁脲5003 8100 短 缓6 8h强度1格列齐特40 8010 1270 缓和24h强度30格列喹酮301 35 缓和12h强度20格列吡嗪52 490 短 快6 12h强度100格列苯脲2 510 1650 强而持久10 24h强度200格列美脲1 23 460 作用快而强24h 磺脲类药物作用特点 血糖下降 肝对胰岛素消除减慢 胰岛素与靶组织结合能力 刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 药理作用及机制 降血糖 对水排泄的影响 对凝血功能的影响 使血小板粘附力减弱 刺激纤溶酶原的合成 格列苯脲 氯磺苯脲有抗利尿作用 是由于促进ADH分泌和增强其作用的结果 临床应用 胰岛功能尚存的NIDDM且单用饮食控制无效者 尿崩症 只用氯磺丙脲 对胰岛素有耐受的病人 减少胰岛素用量 103 可作为非肥胖2型糖尿病一线用药 餐后血糖升高为主者宜选用短效类 格列吡嗪 格列喹酮 轻 中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长 空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中 长效类药物 格列吡嗪控释片 格列美脲 格列齐特 趋势 选用格列美脲 二代磺脲类新剂型 磺脲类药物的选药原则 104 体重增加 恶心 呕吐 肝功能异常 白细胞减少 贫血 粒细胞缺乏 血小板减少 皮疹等胆汁淤积性黄疸 肝功能异常 最常见 增加药物低血糖事件的主要因素有高龄 饮酒 肝 肾疾病 多种药物相互作用 格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显或较其它二代磺脲药物低 其它少见的不良反应 低血糖反应 磺脲类药物的不良反应 这类药应在餐前30分钟左右服用所有磺酰脲类药物都能引起低血糖肝肾功能不全的病人慎用磺脲药物继发性失效 有些患者在初始治疗时反应良好 但经过数月或数年后疗效减弱或消失 继发失效原因 细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解 注意 胰岛功能很差 如1型糖尿病 2型糖尿病后期妊娠应激状态下 如手术 创伤 心梗 中风等严重糖尿病慢性并发症磺脲类药物过敏 禁忌证 107 常用药物 瑞格列奈 商品名诺和龙 那格列奈 商品名唐力 作用机理 作用在胰岛B细胞膜上的KATP 模拟胰岛素生理分泌作用特点 降糖作用快而短 主要用于控制餐后高血糖 2 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 108 由于其快速作用 快速代谢的特点 使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖 并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖 有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出 因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速 细胞功能衰竭 瑞格列奈 109 作用更迅速 持续时间更短 那格列奈 临床用于饮食控制及运动不能有效控制血糖的2型糖尿病 110 种类二甲双胍苯乙双胍 乳酸性酸血症 少用 作用机理尚未完全阐明 包括促进外周组织摄取葡萄糖 有氧氧化 无氧酵解 降低葡萄糖的吸收抑制糖原异生减少肝脏葡萄糖的输出 3 双胍类 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉脂肪 胰腺 肝脏 超重和肥胖的2型糖尿病病人一线用药 肥胖者首选 对糖耐量异常的病人非常有效 有预防作用 在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应 1型糖尿病患者与胰岛素联用 可加强胰岛素作用 减少胰岛素剂量 一次0 25 0 5g 一日2 3次 可从小剂量开始 餐前 餐中 餐后均可服用 适应证及用法用量 113 胃肠道反应 腹泻 恶心 腹胀 食欲减退等 乳酸酸中毒 二甲双胍少见 单独使用不会引起低血糖 双胍类药物不良反应 114 葡萄糖苷酶 淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 伏格列波糖 4 葡萄糖苷酶抑制剂 115 116 改善糖尿病患者餐后高血糖 用于糖耐量受损 IGT 患者 适应证及不良反应 单独不引起低血糖 一旦发生应直接用葡萄糖处理肠道多气 腹胀 腹痛 腹泻偶见黄疸 转氨酶升高或严重肝功能障碍 117 阿卡波糖 起始剂量25mg 一般维持量为一次50 100mg 一日三次伏格列波糖 每日0 2mg 一日三次服药时与第一口糖类食物同时咀嚼服用 才能发挥效果 糖苷酶抑制剂的用法用量 118 罗格列酮 文迪雅 太罗 吡格列酮 艾可拓 艾汀 卡司平 曲格列酮 因肝衰竭被63例死亡 2000年撤销 5 噻唑烷二酮类 119 作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 改善胰岛素敏感性 包括肝脏 脂肪组织 肌肉的胰岛素抵抗 还改善脂肪代谢紊乱 对2型糖尿病血管并发症有防治作用 用途 主要用于胰岛功能尚存的胰岛素抵抗的糖尿病病人和其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病者 噻唑烷二酮类作用及用途 120 头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 2级以上心功能不全者禁用可引起贫血和红细胞减少应监测肝功能 噻唑烷二酮类常见不良反应 6 醛糖还原酶抑制剂 依帕司他 可逆地抑制多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的醛糖还原酶 限速酶 而发挥作用 已知山梨醇能影响神经细胞功能 它在神经元内蓄积会引起糖尿病性支配感觉运动的外周神经病症状 山梨醇是糖尿病并发症如白内障和神经疾病的主要原因 可用于预防 改善和治疗糖尿病并发的末梢神经障碍 麻木感 疼痛 依帕司他作用和用途 适用于饮食疗法 运动疗法 口服降血糖药或用胰岛素治疗而糖化血红蛋白值高的糖尿病患者 对伴有不可逆的器质性变化的糖尿病性末梢神经障碍的患者不能肯定其效果 用药12周无效时应改用其它方法治疗 不良反应发生率低 2 5 与其它糖尿病药物并用时有时出现低血糖 本品可延迟双糖类的消化 吸收 出现低血糖症状时不应给予蔗糖而应给予葡萄糖进行处理 有时出现腹部胀满 排气增加 服用本品后尿液呈黄褐色 会影响脸红素及酮体尿定性试验 偶见肌酐 胆红素及氨基转移酶升高等 此外尚可出现红斑 水疱等症状 应停药并适当处置 妊娠及哺乳妇女忌用 口服 成人饭前1次50mg 1日3次 随年龄及症状适当增减 依帕司他不良反应及用药注意 IDDM 胰岛素抵抗 刺激胰岛B细胞释放胰岛素 肥胖的糖尿病患者 空腹血糖正常而餐