思维与沟通实习报告(模板)空.doc

安徽医科大学护理学院思维与沟通课程实践报告姓 名 张标新 年 级 2007级 班 级 研修班 学 号 T2007115 实习医院 安医大一附院 实习科室 风湿免疫科 实习时间 2008-11-17至 2008-11-25 实习成绩 一、一般（社交）性沟通：目的是与沟通对象建立良好护患关系并了解沟通对象的一般资料及文化社会背景等。(一) 沟通时间:1.11月17日5PM 2.11月18日9AM 地点：病房(二) 沟通方式:1.专题面对面沟通; 2.利用治疗、护理间隙沟通。(三) 沟通内容记要:1.姓名 2.性别 男 3.年 龄 52岁 4.民族 汉 5.职业 干部 6.婚 姻 已婚7.文化程度 大专 8.家庭月收入 2000元以上 9.家庭所在地 安徽省 六安市 （乡、镇） 村10.主要家庭成员及职业 妻子、儿子11.家庭成员目前健康状况 健康12.其它: (四) 效果：确定目的已达成并报告指导老师的时间: 指导老师签名: 二、评估性沟通：目的是了解沟通对象的一般诊疗情况、进行护理评估、提出主要护理问题等，以利于确定治疗性沟通的主题和方案等。(一) 沟通时间: 11月17日5PM 地点：病房(二) 沟通方式: 1.与患者面对面; 2.与家属面对面；3.查找医疗文件；(三) 沟通内容记要:1.病房床号 36床 2.入院时间 2008-11-16 2PM 3.入院原因 双下肢胀痛十天 4.既往史 既往体健 5.本次住院医疗诊断 抗磷脂综合征 下肢静脉血栓 6.病人目前所处时期 诊疗阶段 7.现行的治疗方案 抗凝、扩血管、抗血小板积聚治疗 8.目前专科情况：生命体征 T 36.7 P 77次/分 R 19次/分 BP 132/78mmhg 主要症状 双下肢胀痛 ，活动受限 阳性体征 双下肢肿胀、质韧、压痛，皮肤色泽微紫实验室检查 ESR34mm/h、抗心磷脂抗体阳性、血管彩超示双侧月国静脉血栓形成 9.准备采用的治疗方案 抗凝、扩血管、抗血小板积聚治疗 激素 10.患者生活能力 部分自理 11.患者睡眠习惯 易醒 12.患者情绪 平静 13.患者对自身疾病的认识 部分了解 14.家庭对患者治疗的态度 全力以赴 15.评估性沟通过程记录（包括所有沟通参与者沟通的主要内容、表现出的反应和情绪等）护 士患 者 同志，您好！我是您的责任护士，来看看您。（面带微笑）这是您爱人吧？有她陪您，您一定觉得很踏实。大姐，您辛苦了！我看了您的病历，您是腿痛，对吧？原来有没有去别的地方看过？（头微倾认真倾听）噢！谢谢您对王主任的信任！她将主要负责您的治疗，请放心！作为您的责任护士，我也非常乐意为您服务，如您在治疗护理过程中有什么疑问或在生活上有什么困难请及时告诉我，我会尽力帮您解答。（轻拍患者的肩臂）我理解您的心情。这种病叫抗磷脂综合征，是跟人体免疫因素有关的疾病，没有什么特定的病因，有的病人突然发病，有的可能什么症状都没有。我到风湿科来之前对它也不了解，现在见过很多类似的病人，只要积极配合治疗，您目前的症状完全可以缓解。您不用太紧张，现在主要是卧床休息，避免剧烈活动，不要用力按摩下肢，避免血栓脱落随血流到别处。（开饭时间到）你们先吃饭，我回头找个时间跟你们好好聊聊这病是怎么回事、该注意什么，好吗？请放心！我明天一定来。再见！你好！对！（患者看着爱人点头，两人齐笑）对（点头）！去你们医院外科看过，他们说你们的王主任比较有经验，所以我们就看了王主任的门诊，她建议我来住院的。好的，谢谢！（先微笑，后低头叹气皱眉）唉！我以前身体好好的，这次也不知是怎么回事就得了这个奇怪的病，叫什么磷脂病，以前从来就没听过。它是怎么得的呀？我又没高血压，是不是我最近工作比较忙的原因呀？（转头用渴望的眼神看着我）（患者表情逐渐放松）哦！也有和我一样的呀！我一定会积极配合的。（患者和家属几乎同时急切地问：）那他们是怎么治好的呀？要多长时间？我们平时该注意什么呢？（患者和家属面露不舍，充满期待的说：）我们什么都不懂，你一定要跟我们多讲讲！再见！（目送我离开）16.问题明确：目前诊疗阶段患者应该了解但不了解的与疾病相关的内容主要是： 发病因素、预后、日常护理和保健 17.拟采用治疗性沟通的方式：指导性交谈 (四) 效果：确定目的已达成并报告指导老师的时间: 指导老师签名: 三、治疗性沟通：目的是为沟通对象提供与疾病诊疗护理相关的生物、心理、社会、文化、环境等认知支持等。（一）沟通准备阶段记要1明确治疗性沟通主题(如入院指导、各类一般及特殊检查指导、各类手术或产前指导、各类手术后或产后指导、各类留置管使用指导各类用药指导、饮食指导、功能恢复及训练指导、心理疏导或出院指导等)及提纲。主题： 向患者介绍抗磷脂综合征的病因和预后，给予患者生活指导。 目的： 使患者消除疑虑，增强治疗信心，积极配合治疗，提高疗效，早日康复。 提纲： 介绍发病机理； 介绍治疗成功的病。例； 告之该患者目前的主要治疗护理措施； 日常生活指导2做沟通内容准备时，所用参考文献： 3向老师或有诊疗经历的患者请教内容记录: 王芬主任抗磷脂综合征患者应用激素的指针； 随访患者刘军的治疗效果和回归工作的情况。4与沟通对象约定交谈的时间： 11月18日上午 地点：病房 参加人员： 护士1名；患者及其爱人 方式： 面对面个别交流 5你对交谈的环境所做准备： 安静、光线适宜、无其他人员干扰 （二）沟通开始阶段记录1实施沟通时间 11月18日10时20分 地 点 病房 环境 安静 患者采取的体位 半卧位 病人的情绪：平静 2明确说明此次交谈的目的、内容和所需要的时间。 3你觉得与病人开始交谈顺利吗？ 顺利 （三）治疗性沟通过程记录（包括所有沟通参与者沟通的主要内容、表现出的反应和情绪等）护士患 者（四）沟通结束阶段记录及效果评价1你实际与病人沟通的时间约 40 分钟。 2沟通结束时你向病人表示感谢了吗？ 是 3总结实际沟通的重点内容，与计划沟通的全部内容相比，你完成了绝大部分内容 4沟通结束时，病人的精神状态：饱满 病人的情绪状态：比较满意 5你是否与病人约定下次交谈的时间与内容？ 是 6你评价与病人沟通的效果采取的主要形式是请病人复述计划中指导的知识内容； 观察病人表情和言行 。7你在交谈过程中应用的交流技巧有移情 控制 信任 自我暴露确认 倾听 提问复述澄清 反应沉默其它 8沟通效果患者评价 非常有效 沟通对象签名 (四) 效果：确定目的是否达成并报告指导老师时间: 指导老师签名: 三、沟通体会成效:患者