行政检查组创三甲自评任务分解doc-贵阳市金阳医院.doc

行政检查组：第1组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（一）依法执业251严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验101医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；3*.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动;*不得超范围开展诊疗活动。1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2.查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3.未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。2建立健全各项规章制度和岗位责任制81.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；2.抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。3医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范7医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。1医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；2抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。（二）组织机构和管理251医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要5*三级医院床位数500张有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目；有全院综合ICU病房，内科有CCU病房，各科室床位数达标；医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科。各科室具备开展正常工作的条件和设备。实地查看科室设置缺一个科室扣0.5分；1 个科室床位数达不到要求扣0.5分；缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。3医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程4院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平5建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度31院级领导分工明确、各负其责；2院级领导应将主要精力用于医院管理；3院级领导不得兼任科室行政职务。1院级领导分工不明确的扣1分2抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；3院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。3院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每2年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。31医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；2医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。 1医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分； 2医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分； 3抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。6制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施31医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2医院有年度工作计划；3按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。1无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2无年度工作计划，扣2分；3未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分。7全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意3有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到90%以上, 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。1无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2未按要求开展两个满意度调查，扣 2分；3两个满意度未达到要求的不得分。（三）人力资源管理251各科室人力资源配备合理并满足工作需要81医院应按实际开放床位动态配备医护人员；*床位卫技人员为11.03以上；*病房床位病房护士为10.4以上；2医院应开设精神科或开展心理卫生(咨询)服务,从事心理治疗等咨询工作的人员应接受专业岗前培训。1查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣5分；2未开展心理卫生(咨询)服务,扣2分，从事心理卫生咨询服务的技术人员未接受专业岗位培训，每人扣1分。2聘用的三级医师和护理人员结构合理。到2010年，新进院临床住院医师应取得普通专科培训合格证书，并全面实施继续医学教育计算机网络管理。51.建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例合理；2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。学分达标率90%。1.查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高中初三级医护人员数量，比例不合理扣1分，无岗位制度扣1分；2.无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估，无经费支持，学分管理不规范，各扣1分；3.中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90%扣1分，达标率85%的扣2分，至2010年发现1位新进院临床住院医师未经普通专科培训合格扣1分。3加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先71重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医护人员数量比例合理；2对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；3医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持1项省级以上科研项目，三年内至少有1篇论文在中华系列杂志上发表，担任同级专业委员会副主任委员以上或上一级专业委员会常委以上职务。抽查3个重点专科11个重点专科高中初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；2医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜政策和措施，扣2分；3医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分；1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分。4.实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序51.制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；2.医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；3*.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求： 科室 三甲 三乙 三丙大内科 8A 4A 4A大外科 8A 4A 4A妇产科 2A 1A 1A儿科 2A 1A 2B急诊科 1A 1A 2BICU 1A 1B 1B耳鼻咽喉科 1A 1B 3C眼科 1A 1B 2C口腔科 1A 1B 2C中医科 1A 1B 2C皮肤科 1A 1B 2C康复科 1A 1B 2C病理科 1A 1B 2C检验科 1A 1B 2C药剂科 1A 1B 2C麻醉科 1A 1B 3C放射科 1A 1B 3C核医学科 1A 1B 1C输血科 1A 1B 1C院感科(专职) 1B 1B 1C1.医院未全面实施岗位职务聘用制，扣2分；2.医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；3.查阅人事档案，其中A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师；4.所列主要科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.5分。行政检查组：第2组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（四）医疗管理251医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作101医院应制定医疗管理职能部门制度、职责，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；2职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题。1医务部（处、科）无工作制度、工作人员职责，各扣2分；制度和职责不以质量管理工作为重点，扣1分；不能体现对临床、医技、药事、输血部门质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作不完善或成效不明显，扣1分；2检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。部门间配合不力，扣2分。2建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力51医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；2医院应积极准备参加医疗机构和医务人员医疗责任保险，提高医疗风险防范意识。1医院未制定相关风险预警方案，缺1项，扣2分；方案不完善，扣1分；2医院无参加医疗责任保险方案的扣2分。3职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系5有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。 4制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训51有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；2有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；3有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧；4对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录。1使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分；2实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；3实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。4对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。（五）公共卫生与应急管理251传染病管理 1建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；2有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；3感染性疾病科或传染病科建设符合规定；4定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 1无制度，或制度未得到有效落实，各扣2分；2无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；3感染性疾病科人员配备不合理,扣2分；人员职责不明确，扣1分；无预检分诊，扣1分；无工作制度和流程，扣1分；未配备必要的医疗防护设施，扣1分；4未组织传染病知识培训，扣2分；查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分。2制定突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案并组织演练61医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案；2应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；3应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%。1相关应急预案缺1个扣1分；2医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；3医院未组织培训或组织演练，扣1分；4抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况。1人不掌握扣1分。3承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务71医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；2医院应做好应对突发事件的物资储备工作；3积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。1未建立突发事件应急组织领导机构，扣2分，未组建医疗救援队伍扣2分；2应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分；3查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的，扣3分。4承担政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务；51完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务；2积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。1根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分；2实地查看健康教育情况；不落实，扣1分。二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院、科二级质量管理组织251医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全101医院应建立健全医疗质量管理相关委员会。(包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等)；2医院应设置医疗服务质量监控部门，配备专职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按500张床位不少于6人，在此基础上每增加100床位增加0.7人的标准配备；3各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。1必要的医疗质量管理组织，缺一个扣 1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣0.5分；各委员会未开展工作各扣1分；2无质量管理专职人员或人员配备未达标的扣1分；3科室未成立质控小组，扣1分； 4随机考核3个科室质控员，发现1人未履行各自工作职责，扣1分。2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作41建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；2每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议；3每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。1未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；2缺1次，扣1分；3缺1次，扣1分。3科室主任全面负责本科室医疗质量管理7科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。4医疗质量管理实行责任追究制4医院建立并落实医疗质量责任追究制，(医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩)。未建立并落实质量管理责任追究制，扣3分。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进251医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施5医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。3 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理5医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。1查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分；2现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理问题，扣2分。4 加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，牢固树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标151医院制定“三基”训练和岗前培训制度； 2医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。1未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分；2医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣3分，未组织岗前培训，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考核，扣1分；3现场考核15名医、技人员“三基”掌握水平，1人不合格扣2分。（三）医疗技术管理251医疗技术管理符合国家有关规定3医院应制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。1查阅相关文件未建立技术准入制度扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目的 扣3分；2无建立新开展的医疗技术档案，扣2分。2具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。需要恢复的，应按规定进行评估，符合要求方可重新开展31开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；2当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。1查3-5项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分；2当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施扣1分。3对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度31医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料；2项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；3建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。4医院建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。1查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分；2根据开展新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分；3未建立医疗技术损害处置预案扣2分；未组织实施扣1分；4发现档案管理不规范，档案资料不全扣1分。4进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用31医院制定医疗技术科研审批制度；2在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；3科研项目不得向患者收取相关费用。1无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，此项不得分；2未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；3发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分。5医院应有一定数量的重点专科131.重点专科占所有二级专业数的比例20%；2.重点专科应同时满足下列5个条件中的4个，否则不计：每个专科床位20张；重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的80%；专科学术带头人必须有正高级技术职称或有博士学位的副高职称；近年来有（地）市级及以上的科研立项或成果；近三年来有开展国际间的学术交流。每少1个重点专科扣3分。（四）主要专业部门质量管理与持续改进13病案质量管理与持续改进10（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定3医院严格遵守医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例中的相 关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。查医院组织学习和贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行）的资料,无组织学习，扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度31医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控；2对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。1医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣3分，不落实扣2分；2对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。（4）建立病案管理制度并组织落实21使用计算机管理，建立快捷查询系统；2使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；3按医疗机构病历管理规定执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。1随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；3未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分。（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私21病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；2根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。1实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；2实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。七、统计指标10*1.出院病人平均住院日（三甲15天，三乙14天，三丙13天）；*2.病床使用率90%；（床位数为编制床位数）*3.病人满意度90%4.年出院患者中外埠（医院所在地以外）患者比例30%；5.入出院诊断符合率95%；6.手术前后诊断符合率95%；7.临床主要诊断、病理诊断符合率60%；8.无菌手术切口甲级愈合率97%；9.无菌手术切口感染率0.5%；10.医院感染漏报率10%11.麻醉死亡率0.02%；12.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%；13.择期手术患者术前平均住院日3天；14.病床周转次数19次/年；15、药品收入占总收入比例45%；16.医院感染率10%；17.CT检查阳性率70%；18.MRI检查阳性率70%；19.大型X光机检查阳性率70%；20.法定报告传染病报告率100%。1项指标未达到标准，扣1分。三、医院安全（一）医疗服务安全151加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作4有医疗安全管理组织；开展医疗安全服务监督、评价和改进。 无建立组织扣2分,无实施检查和改进措施及实例，各扣2分。2开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识2有开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。抽查3-5人对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握扣1分。3定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患2质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析，提供分析报告，每年至少4次。无开展工作扣2分；每年少于4次，每减少1次扣1分；无分析报告扣1分，分析报告不全扣0.5分。4制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故3*一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；发生重大医疗过失行为和医疗事故及时报告（报告率达100%）、及时分析处理。 无预案扣2 分；发现医疗过失行为和医疗事故隐瞒不报，或未及时处理的每例各扣1分。对医疗过失及医疗事故未认真分析、整改，仍存在医疗隐患的扣2分。一年内发生一起负完全责任的二级医疗事故，扣3分。5有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施2 按照卫生部医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见要求，有各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。无制度扣 2分；根据制度实地查看措施落实情况，措施未落实扣1分。五、教学、科研管理水平（一）教学管理与水平10*符合教育部教学医院标准；临床住院医师规范化培训达到以下要求：1三甲是住院医师规范化培训试点医院和医师培训基地医院；2三乙（丙）是住院医师规范化培训试点医院；3到2010年三甲、三乙（丙）医院均应建立专科医师培训基地；4住院医师规范化培训试点医院评审前三年培训合格人数，三甲达40人，三乙（丙）达20人；5医师培训基地医院评审前三年向社会招收培训对象达40人。1查省卫生厅认可的相关文件，不符合要求扣10分；2三甲：获得住院医师规范化培训合格证书的培训人数达不到要求，少于40人扣3分，少于20人扣5分； 医院面向社会招收住院医师培训对象签订协议书的培训人数达不到要求，少于40人扣3分，少于20人扣 5分；3三乙（丙）：获得住院医师规范化培训合格证书的培训人数达不到要求，少于20人扣 8分，少于10人扣10分。（二）科研管理与水平40*三甲：三年内至少有1项国家级（或2项省部级）科研立项或2项省部级三等奖（或厅级一等奖）以上成果；*三乙：三年内至少有1项省部级（或2项厅级）科研立项或1项省部级三等奖（或厅级二等奖）以上成果；*三丙：三年内至少有1项厅级奖以上成果；1.有切实可行的科研规划和工作计划；2.科研工作有督促、总结、评价；3.科研档案符合规定； 4.科研课题：类: 国家级项目1项；类: 省部级项目2项；类: 厅、市级项目10项；5.科研成果： 类: 国家级或省、部级二等奖；类: 省、部级二等奖或厅、市级一等奖2项；类: 省、部级三等奖或厅、市级三等奖以上8项。（说明：除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）1.无科研工作规章制度和工作规划，各扣5分；2.查科研科的督促、检查资料，无督促、总结、评价各扣 2分；3.查3-5项科研档案中的课题设计、申报的原始资料，鉴定书，成果； 4.查相关部门近三年来下达的计划任务书和统计资料：类项目如满足二类指标第7条不扣分，否则少一项扣2分，每增加一项加2分；类项目少1项，扣2分；类项目少1项，扣1分；5.查相关部门近三年来的成果鉴定书、获奖证书和统计资料。类项目不扣分，有一项加3分；类项目少1项，扣2分；类项目少1项，扣1分。行政检查组：第3组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（六）信息管理201建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施51有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训；2医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施。1未成立领导机构，扣1分；专业技术人员不足（每百张床位少于0.5人），扣1分；未参加继续教育培训，扣1分；2医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣2分，规划不完善或未依规划实施扣1分。2医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。10信息系统功能必须齐全，应符合卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，并具备如下功能模块：（1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）；（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）；（3）经济管理部分（门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）；（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）。了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。3信息系统运行稳定，有安全保护措施51应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；2建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）；3系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端安。1现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；2检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；3每缺一项扣1分。（八）建设、设备和后勤保障管理251建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要4重点核查新建或近年改建的医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要求。医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分。2按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目3医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制。查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。3对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可5购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。抽查3台50万元以上大型设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不齐全，扣1分。4建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态3设备使用、运转、保养、维修情况记录完整。医疗设备、仪器完好率95。未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺1项扣2分；制度不落实，扣1分；现场抽查，发现1件设备不能正常使用的，扣1分。5加强大中型医疗设备合理应用情况分析51医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；2分析报告应送院领导、有关科室,并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用。1查阅医院对大型设备（MRI、CT、加速器、PEFCT、ECT）运行情况的分析报告，发现1件大型设备无分析报告扣1分；2分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分。6后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要51后勤保障设施和设备满足临床工作需要；2建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全；3营养食堂根据临床要求提供治疗饮食，满足治疗需要。1实地查看、后勤保障设施和设备不能满足临床工作需要的扣1分；2没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期检测的扣1分；3医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2分，通过病人座谈了解饮食种类、质量，不能满足病人需要，扣1分。三、医院安全（二）建筑、设备、设施安全151建筑应当符合综合医院建筑设计规范2医院有总体规划，符合设计规范，现有建筑有改进方案及措施。医院无总体规划平面图、现有建筑不符合规范又无改进措施不得分。2设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象31大型设备、重要设施有安全运行记录；2大型设备、重要设施有防漏电装置，有安全警示标志；3供电、供气、供水管道无泄漏现象。1无安全运行制度及运行记录扣1分；2无防漏电装置及安全警示标志扣1分；3供电、供气、供水管道发现1处有泄漏各扣1分。3消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线4按照医疗机构基础设施消防安全规范要求做到1医院建筑通过消防验收；2建立火灾事故应急预案，管理职责明确；3消防设备、标志及预警系统齐备、有效；4消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；5医务人员进行消防知识培训和演练。1未通过消防验收不得分； 2无预案扣1分、管理职责不明确扣2分； 3设备、标志及预警系统缺项或失效扣1分；4消防通道不畅通扣1分、通讯联络不畅通扣1分；5每年无培训和演练记录扣1分，抽查3-5名医务人员对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知晓扣2分。4具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）供氧、供气、负压等重点部门的用电需要21医院具备双路供电系统；2医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。1无双路供电系统扣1分；2无配备自备电源或实地检查自备电源无法启动扣2分； 3自备电源不能满足重要科室需要扣1分；5医疗废物及污水处理符合有关规定41医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确。2污水处理系统通过验收，污水处理能力满足排污量的需要。1无污水污物处理制度扣2分，污水污物处理无专人负责，检验登记资料不齐全各扣1分；2污水处理系统未经过验收扣4分，排污能力不能满足需求扣2分。（三）危险物品及要害部门安全101建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实41建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。2危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符。1无管理制度扣2分，无专人管理扣1分；职责不明确，扣1分；2仓库无防盗设施扣1分，库内物资资料不全、帐物不符扣1分。2有处理放射事故等意外事件的预案2制定放射事故等意外事件的预案。无预案扣2分。行政检查组：第4组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（七）财务与价格管理301根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理3按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。1查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；没有独立的物价管理部门管理物价工作的，不得分；2财务收支未统一管理、统一核算，扣3分，发现账外账、“小金库”不得分；3发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现1人扣1分。2按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”。1抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；2现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；3未按规定进行银行存款对账的，扣1分；4抽查2个病区、1个医技科室、1个研究室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分。3按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析3医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。1预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分；2无正当理由未严格执行预算，扣1分； 3无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分。4建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本4医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。1未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1 分；未落实，每项扣1分；2未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；3核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分。5建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整3医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。6严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制3设置独立的内部审计机构、配备专职审计人员，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作。无机构、配