药物剂型和临床合理用药.ppt

药物剂型与临床合理用药 沈琦交通大学药学院 概述 合理用药的意义拿到处方后须注意的问题药物名称 治疗的疾病服药时间及方式服药期间 是否应该避免其它药物 食物 饮料或活动是否会发生副作用 如何应对 剂型的正确使用 剂型的概念为保证获得好的疗效 必须了解所用药物情况1 拿处方取药 了解方中药物治疗的疾病 用药方案 贮存防止副作用发生的注意事项限制饮食 饮酒那些副作用预知要发生 阅读处方及核对药物核对标签正确的服用方法 服药的次数及剂量 贮存药物 药物应保存在原始包装中 其原因1 防止丧失疗效 2 防止混淆 3 标签不能撕掉 保存方式1室温 避免阳光直射2冷藏注意的事项温度 湿度药品必须放在儿童不易拿到的地方 正确用药 对老年人降低初始剂量选择同类药物中副作用较小的药物对婴儿和儿童 局部用气雾剂 特点使用方法振摇药罐 充分释放药物将药罐置于皮肤上10 15厘米注意事项避免进入眼睛 粘膜 胶囊 片剂和口服药粉 服用方法药片 胶囊置于舌的后部 喝水 咽下药片过大 不易吞咽 将胶囊倒空 药片研碎 置于汤匙中 果汁 汤混匀 注意 有些片剂 胶囊必须整个咽下 不能研碎或将胶囊打开 如缓控释制剂 口服粉状形式 消胆胺 滴耳剂 使用方法头侧向一边 患耳朝上 抓住耳垂拉向后上方 耳道变直 滴管吸满药液 滴入规定滴数的药物 注意事项避免滴管污染 滴眼剂和眼膏剂 使用方法拇指和食指将眼睑下拉 形成小囊 滴管靠近眼睑 挤出药液到此小囊 闭上眼睛 用一手指按压鼻侧眼角1 2分钟 注意避免污染药液使用眼药膏时 挤出眼膏成线状 置入小囊中 使眼膏在眼中分散均匀 保证使用的药水 软膏为眼用制剂 液体药物 液体药物的多种用途外用于皮肤用于眼睛 耳朵 鼻子 喉咙内服药液使用方法阅读标签 了解使用方法混悬液用于皮肤 滴鼻剂与喷鼻剂 滴鼻剂方法 头后仰 向鼻中滴入规定数量的药液 保持头后仰5 10秒 喷鼻剂头不后仰 将喷嘴插入鼻子 按压喷雾器的同时 吸气 在抽出喷雾器之前 要始终按压喷雾器 注意事项连续使用不要多于2 3天 长期使用注意容器污染 直肠栓 用途用于释放各类型药品 如用作轻泻药 安眠药 安定药或缓解瘙痒 肿胀的制剂方法无论因何原因 都应用同一方式插入 天气炎热时 可将栓剂放入冰箱 给药后 一小时内不要大便 舌下片剂 特点使用方法将药片置于舌下 吞咽之前 尽可能在舌下长时间保留唾液以帮助药片溶解 注意溶解过程中 不要吸烟 进食等 咽喉用含片 用途方法服用此类药物时 应让其在口中溶解 不要咀嚼 药物溶解后的一段时间 不要吃东西 饮用饮料 喉部喷雾剂 方法张大嘴并尽可能向口腔后部喷射药物 使药物在口中保留尽可能长的时间 用药后数分钟内不要饮用任何液体 局部用软膏和霜剂 特点方法清洗皮肤 搽干 按说明涂药 涂药后轻轻按摩给药部位 使药物进入皮肤 直到药膏或乳剂消失 透皮吸收贴剂 特点使用方法选择无毛发或刮净毛发的皮肤 但要避开伤口 部位 不进行剧烈运动的部位 如胸部或上臂 及时更换新的贴膜 保证给药的连续性 药物副作用 定义分类具有明显症状的经化验才能检测出来的按副作用发生的部位 循环系统 心率加快或减慢水肿血压 呼吸系统 鼻腔呼吸不畅嗓子干燥气短 心得安 呼吸变慢 神经系统 困倦兴奋 消化系统 腹泻便秘口腔溃疡恶心 呕吐食欲减退异常的腹部绞痛 2 合理用药的原则 合理用药的基本概念与要素1 合理用药首先强调的是用药的安全性作为诊断 预防 治疗疾病的药物由于其特殊的药理 生理作用 使之具有两重性 即有效性和不安全性 包括毒副作用 不良反应等 所谓 是药三分毒 提醒人们注意药物有害的一面 临床必须根据病人的具体情况综合考虑选择用药 严格按照药品的适应症以及使用方法 否则产生不安全现象 例如同时患有糖尿病和高血压的人 使用降糖药的同时使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利或依那普利时则会出现低血糖 又如服用抗凝药的患者 如果同时服用500mg阿斯匹林 引起出血的可能性将增加3 5倍 2 合理用药的基本目标是有效 药到病除 是药物治疗目的 药物治疗有效性指标多种多样 像临床常见的治愈率 显效率 好转率 无效率等以及预防用药的疾病发生率 降低死亡率等等 药物治疗有效与否受多种因素影响 包括病人所患疾病的轻重状况 心理状态 药物相互作用 并发症和食物影响等 科学技术水平的提高 为人类实现有效药物治疗提供了可能性 人们已经提出并在逐步开展 个体化给药 方案 从 基因 作为切入口 制定不同的给药剂量 给药时间等 现代科学技术为合理用药提供了保障 3 经济性是人类可持续发展的要求 各个国家都十分重视药物治疗的经济指标是合理用药的又一个重要指标 第一 用经济学的理论和方法 研究药物的开发和使用 可以有序地控制药物资源利用 减少药物资源浪费 使有限的资源能够更持久地服务于人类 第二 从成本 效果 成本 效益 增量成本 效果 成本鉴定 治疗与预后 药物的不良反应等几个方面 药物经济学研究已经取得了成果 最终能够找到一种经济有效的治疗方案 实现 少花钱 治好病 的目标 第三 强调用药经济性是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低 即以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益 合理使用有限医疗卫生资源 减轻病人及社会的经济负担 4 适当性用药适当表现在给药过程的各个环节 是指对确定的用药对象做出准确诊断并拟定出治疗目的后 正确选择药物 制定恰当的剂量 实施适宜的给药途径 确定单剂量给药的间隔时间 拟订适当的联合用药 制定适当的治疗天数和治疗周期 合理用药的意义 1 不合理用药的概况概况 不合理用药是一世界性的课题 导致全球1 3病人死亡 抗生素费用约占总药费的1 3 合理使用率不足50 药原性疾病发生率逐年上升抗生素致聋哑儿童 10 50 70 世界卫生组织认为全球有1 7的人不是死于自然衰老及疾病 而是死于不合理用药 90年代 美国因药物反应而住院者占住院总人数的近30 其中约有6 死亡 英国 每8个住院患者中 至少有一个是因为错误用药或药物本身问题所致 此现象仍在蔓延 据剑桥大学教授约翰 伯特非尔得医生估计 英国各地因医生开错药而丧生的患者 每年达6000余人 我国药品不良反应监察中心报道 发展中国家住院患者中约5 是由于药品不良反应而入院 在住院中又有10 20 的人发生药品不良反应 由此推算 我国近年来至少有250万人因药物不良反应而入院 其中 50万人为严重反应 19 2万人因此致死 1987年 我国死于19种主要传染病总计1 64万人 为药品不良反应致死人数的1 11 药物的不合理使用对人类的生存已经构成了严重的威胁 因此不难看出 强调合理用药是全人类的共同愿望 符合人类可持续发展方向 原因诊疗有标准但临床用药仍有较大的随意性 1 诊断不明确 搞药海战术2 诊断虽明确 但有些常见病尚无特效治疗方法 可使用的药品较多 促成杂凑用药的泛滥 3 迎合患者心理不论是否需要 贵重药 进口药 好药多给一些 造成不必要的浪费 4 部分医师有重医轻药的思想 只注重疾病的诊断 对药学知识缺乏必要的了解 5 部分医师知识老化 不能适应时代的步伐 6 新药急剧增多 市场开放而对药品的宣传缺乏监督管理 夸大疗效的广告 7 药政管理不善 各单位自制的或积压的药品放宽使用 意义 全球药害严重 资源浪费 经济负担加重呼吁合理用药 大众的身心健康是重大的社会与政治问题 各国政府十分关注强调合理用药可以提高国民身心素质 改善生活质量 可以减轻政府财政负担 应遵循的合理用药原则 怎样才算合理用药现尚缺一具体标准 对某一疾病也没有统一的治疗方案 由于药物的有限性 即品种有限及疗效有限 和疾病的无限性 即疾病种类无限及严重度无限 因此不能简单以疾病是否治愈作为判断用药是否合理的标准 从理论上说合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应 严格掌握适应证禁忌证正确选择药物 明确诊断 选药不仅要针对适应症还要排除禁忌症 要求医师对药物要有全面的了解 特别对药物不良反应及药物的相互作用要全面掌握 如抗生素的合理使用只有40 左右 对发热者 明知是病毒性感染 大多使用抗生素 肾上腺皮质激素类药物 如把皮质激素当作皮质激素一般解热镇痛或消炎药用 用激素促进食欲增加体重 导致感染加重 诱致结核病灶活动而发生大咯血 小儿肺炎 使用该药 导致呼吸道菌群失调 降低抵抗能力 增加治疗的困难 皮质激素只限于重危患者作为综合治疗的组成部分 并在有效抗菌药物的基础上使用 明确联合用药的目的 联合用药是指两种或两种以上的药物同时并用 以达到提高疗效 减少药物的不良反应的目的 联合用药 已成为临床用药的一个重要趋势 联合用药的目的是提高疗效 减少副作用 因此 在联合用药时 应充分注意药物之间的相互作用 相互关系 尽量选用具有协同作用的药物联合应用 避免具有拮抗作用的药物联合使用 例如 在抗菌素应用时 应将杀菌类的药物联合应用 而不应将抑菌药与杀菌联合应用 否则 将适得其反 反而降低了抗菌效果 所以 在联合用药中 必须分析药物的相互作用 要按药物的作用规律和性质进行合理选配 才能真正起到协同作用 提高疗效 1 增强疗效 青霉素类 氨基糖苷类抗生素 青霉素类妨碍细菌胞壁合成 增加氨基糖苷类进入细菌胞内 增强杀菌作用 棒酸 羟氨苄青霉素 棒酸抑制 内酰胺酶 使羟氨苄青霉素对耐药株仍有效 氟尿嘧啶 醛氢叶酸 增加药物与TMPS酶的结合 增强抗癌效果 高血压治疗中 长期应用长压定 二氮嗪等降压药可产生水钠潴留 降压作用减弱 伍用利尿药可增强降压药的治疗效果 急性哮喘时 2 受体激动药沙丁胺醇与茶碱类合用具相加的疗效 2 降低毒性 异烟肼与维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性 氨茶碱与镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用 抗癌方面 用大量甲氨喋呤可增强疗效 加用醛氢叶酸时以减轻其骨髓抑制作用 3 延缓耐药性的发生结核菌对单药治疗时易产生耐药性 联合用药则可延缓细菌耐药性产生 如异烟肼 链霉素 利福平 乙胺丁醇 充分考虑影响药物作用的各种因素 制定合理的用药方案 影响药物作用的主要因素是药物因素及机体因素 1 量效关系 药理效应与剂量在一定范围内成比例 这就是剂量 效应关系 由于药理效应与血药浓度的关系较为密切 故在药理学研究中更常用浓度 效应关系 用效应强弱为纵座标 药物浓度为横座标作图得直方双曲线 如将药物浓度改用对数值作图则呈典型的对称S型曲线 这就是通常所讲的量效曲线 药理效应强弱有的是连续增减的量变 称为量反应 例如血压的升降 平滑肌舒缩等 用具体数量或最大反应的百分率表示 有些药理效应只能用全或无 阳性或阴性表示称为质反应 如死亡与生存 抽搐与不抽搐等 必需用多个动物或多个实验标本以阳性率表示 用累加阳性率对数剂量 或浓度 作图也呈典型对称S型量效曲线 量效曲线说明量效关系存在下述规律 药物必须达到一定剂量才能产生效应 称为最小有效浓度 在一定范围内 剂量增加效应也增强 效应的增加并不是无限的 而有一定的限度 这个极限称为最大效应或效能 继续增加浓度或剂量而效应量不再继续上升 量效曲线的对称点在50 处 此处曲线斜率最大 对于剂量变化的反应最灵敏 可用以代表药物的效价或作为药物间效价强度的比较 恰当的药物剂量应该是使药物在最小的毒副反应下发挥最佳的疗效 药物的剂量恰当与否直接关系到用药的安全与疗效 关于药物剂量各国药典都制定了常用剂量范围 非药典药药厂在说明书上也有介绍 药典对于剧毒类药品还规定了极量 包括单剂量 一日量及疗程量 超限用药造成不良后果医生应负法律责任 常用量对于普通病历是适宜的 但对于特殊病人还需采取个体化给药方案 2 剂型 同一药物可有不同剂型适用于不同给药途径 不同给药途径药物的吸收速度不同 一般规律是静脉注射 快于 吸入 肌肉注射 皮下注射 口服 贴皮 不同药剂所含的药量虽然相等 即药剂当量相同 药效强度不尽相等 因此需要用生物当量 即药物不同制剂能达到相同血药浓度的剂量比值 作为比较标准 不同药物剂型 其中药物剂量不同 应用时亦应注意区分选择 硝酸甘油剂型 静脉注射5 10 g 舌下含锭0 2 0 4mg 口服2 5 5mg 贴皮10mg 剂量相差更大 给药系统 4个阶段第一代的制剂是一般的剂型 如注射剂 片剂 胶囊 第二代 缓释制剂第三代 控释制剂 控释制剂 通过控制释药系统 影响药物的扩散 溶解 渗透压 分配和解离等理化途径 使药物恒速释放 控制药物进入体循环的速度优点 避免血药浓度上下波动 延长药效 有效性及安全性比传统剂型优越 例如 微孔膜包衣控释片 先将含水溶性的颗粒压成片心 用在胃肠道不溶蚀的多聚物进行包衣 包衣层内含有少量的致孔性物质 十二烷基硫酸镁 蔗糖 片剂与胃肠液接触时 包衣膜上的水溶物被溶解形成无数小孔 胃肠液由孔透入膜内溶解片心药物 后者通过小孔自片剂中扩散出来 第四代 靶向给药系统包括二个方面 设计新的活性分子 这些药物既有效 又能选择特定的受体 应用载体 使药物到达特定部位后 再以被动形式释放药物 3 给药时间口服抗生素 采用饭后服药 但罗红霉素要求饭前空腹服用 更有利于药物吸收 对于给药时间的间隔 根据药物的半衰期确定 确保药物维持有效血药浓度 用药时间间隔过长 使血药浓度长期低于有效浓度 对病情控制也不利 4 给药途径选择给药途径的依据 药物理化性质及药物剂型 药物生物利用度 给药后血或组织的药 浓度能保持治疗范围 不应过高或过低 疾病疗效与血药浓度的关系 病人的疾病状态 如急或慢性疾病 病情的轻或重 符合价廉 方便 易行 5 制剂工艺工艺不同 相同剂量和同样剂型的药物 其生物利用度有较大的差异 如三个厂家生产的注射用头孢哌酮钠 生物利用度比较 进口为100 国产A厂为90 07 B厂为66 28 某些在药物含量 纯度 崩解度等指标均符合规定的片剂 服用后其疗效有很大差异 原因 药物颗粒大小 填充剂 赋形剂 工艺过程差异有关 机体的因素 1 年龄年龄对药物作用的影响主要表现在婴幼儿和老年人老年人对药物的反应性增加 不良反应发生率增加 用药量一般应减小 差异表现在药动学和药效学两方面 代谢能力 肾小球滤过率例如青霉素 成年人的半衰期为0 55小时 而老年人则为1小时 老年人由于血浆蛋白浓度减少 与药物结合能力也降低 如苯妥英钠与血浆蛋白的结合率较45岁以下的人低26 小儿特别是幼儿的神经系统 内分泌系统及许多脏器发育尚不完善小儿对中枢抑制药 影响水盐代谢及酸碱平衡的药物均较敏感 一般地说 乳幼儿较成人易发生不良反应的原因有 药物代谢速度较成人慢 肾排泄较差 作用点上药物作用的感受性较高 且易进入人脑内等 6 精神因素和病理状态精神因素对于药物的作用有明显的影响 医生的暗示及病人对医生的信任程度对治疗效果产生深刻影响 应正确发挥精神因素的影响 有利 有利于病人的康复 不同病理情况下 药物的作用可表现不同 肝实质细胞受损 可导致某些药物代谢酶的减少 药物必须减量 慎用 氯霉素肾功能受损 经肾消除的药物半衰期延长 可造成蓄积 强力霉素 7 性别 在药物性皮炎中 男性发病者多于女性 其比率约为3 2 西咪替丁可引起男性乳房发育 保泰松和氯霉素导致的粒细胞缺乏症 妇女比男性高3倍 氯霉素引起的再生障碍性贫血则为2倍 据Hurtwity报告 不良反应男性发生率占7 3 50 682 女性则为14 2 68 478 纠正不合理用药 1 基本药物政策基本药物是能够满足大部分人口卫生健康需要的药物 基本药物是世界卫生组织 WHO 针对发展中国家对药品需求缺乏一个健全的药品供应系统而提出的一项药品政策 此后 鉴于全球有1 3的人不是死于疾病 而是死于不合理用药 合理用药工作已成为社会工作及政府社会发展的目标这一事实 为了使广大人民获得基本医疗 保证他们以有限的资源得到防止常见病所必需的药品 世界卫生组织基本药物行动委员会 WHO DAP 加强与各国的合作 发展以基本药物为基础的国家药物政策并推动合理用药工作 当一个医生面对着数十种作用相似的药物时 选药将更加困难 如果有一个基本药物清单 可选药物的范围将大大缩小 从而为正确选药带来方便 WHO的基本药物目录 1995年第8版 只有295种药品和3种避孕器具 其中抗感染药仅39种 复方药品仅18种 显然 这样一个药物目录对于医生处方来说 无异于对号入座 当然 WHO的基本药物目录是适用于经济发展落后 药品供应困难的第三世界国家 我国是世界制药大国 改革开放后 国力日盛 完全有能力保证常用药品的供应 所以 我国1998年修订的国家基本药物目录 共有西药740种 平均每一适应症入选品种3 4种 既控制了用药范围 又提供了选用药品的余地 据药物利用研究分析表明 综合性医院的临床常用药品不超过1000种 占药品消费额80 的是最畅销的100种左右药品 可以肯定 740种药品充分满足了日常用药的需要 而同时又为医生选药提供了方便 2 用药监护 药物咨询微机系统与药物血药浓度监测仪在临床药学人员的使用下 可实施危重病人合理用药的全程监控 尤其对治疗窗窄的药物 检查处方 进行临床用药的新进展及厨房用药处方用药存在的问题等的报告 不良反应的监测 加强药品上市后的再评价 原因评价工作体现在四个方面1 药品的淘汰工作2 新药试生产期临床试验工作 3 不良反应监测4 药品临床评价工作 药物相互作用 相互作用是指两种或两种以上药物同时使用所产生的影响 其结果可能是作用加强或减弱 作用的时间延长或缩短 对合理用药 发挥药物最大治疗效应 减少或避免不良反应具有重要的临床意义 影响药动学的相互作用 吸收 空腹服药吸收较快 饭后服药吸收较平稳 促进胃排空的药如甲氧氯普胺能加速药物吸收 抑制胃排空药如各种具有抗M胆碱作用药物能延缓药物吸收 对于吸收缓慢的灰黄霉素加快胃排空反而减少其吸收 而在胃中易被破坏的左旋多巴减慢胃排空反而使吸收减少 食物对药物吸收总的来说影响不大 因此基本上没有特异性禁忌 药物间相互作用影响吸收却不少见 如四环素Fe2 Ca2 等因络合互相影响吸收 血浆蛋白结合 对于那些与血浆蛋白结合率高的 分布容积小的