随访信息登记表.doc

随访信息登记表*病人所属地区：CDC国际编码+地区名称（精确到街道）基本信息(日期格式为：年-月-日)*失访原因(请参照失访原因编码) *居民身份证号不详者请填写18个0*姓名*基础管理随访病情分类(请参照基础管理随访病情分类编码)随访方式(请参照随访方式编码)*本次随访时间*危险性评估级别(请参照危险性评估级别编码)*关锁情况(请参照关锁情况编码)*住院情况(请参照住院情况编码)末次出院日期年 月 日（住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是2）”时此项必填）*住院患者有否获得经费补助(请参照有否获得经费补助编码) 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码值是2）”时此项必填目前症状*目前症状幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世无故外走 自语自笑 孤僻懒散 症状已缓解其他 其他症状自知力(请参照自知力编码)睡眠情况(请参照睡眠情况编码)饮食情况(请参照饮食情况编码)社会功能情况个人生活料理SDSS编码：(请参照SDSS编码)家务劳动SDSS编码：(请参照SDSS编码)生产劳动及工作SDSS编码：(请参照SDSS编码)学习能力SDSS编码：(请参照SDSS编码)社会人际交往SDSS编码：(请参照SDSS编码)*患病对家庭社会的影响轻度滋事次数肇事次数肇祸次数自伤次数自杀未遂次数*是否实验室检查(请参照是否实验室检查编码) 实验室检查：治疗情况与措施*服药依从性(请参照服药依从性编码)*药物不良反应无 震颤 静坐不能 肌肉僵硬 眩晕乏力 嗜睡 恶心 便秘 呼吸困难月经紊乱 体重增加 QTC延长 其他 药物不良反应其他情况*治疗效果(请参照治疗效果编码)*转诊(请参照转诊编码)转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物名称早中晚单位特殊说明(例：2天一粒等特殊情况)社会功能与康复措施未治疗原因(请参照未治疗原因编码)康复措施生活劳动能力职业训练学习能力社会交往其他康复措施其他*有否进行个案管理(请参照有否进行个案管理编码)个案管理病情总体评估(请参照个案管理病情总体评估编码)(进行个案管理时必填)个案管理社会功能总评(请参照个案管理社会功能总评编码) (进行个案管理时必填)*应急处置(请参照应急处置编码)(如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)*下次随访日期备注* 肇事 是指 触犯了我国治安管理处罚法，但未触犯我国刑法 肇祸 是指触犯了我国刑法属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助: 治疗费用中有不属于自己的经费 编码码表注释：失访原因编码 0:未失访 ,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他基础管理随访病情分类编码 0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）随访方式编码 1:门诊,2:家访,3:电话危险性评估级别编码 0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级自知力编码 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码 1:良好,2:一般,3:较差饮食情况编码 1:良好,2:一般,3:较差SDSS编码 0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用关锁情况编码 1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码 1:有,0:无服药依从性编码 1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他治疗效果编码 1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重转诊编码 1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊未治疗原因编码 1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码 0:无,1:有。说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。有否进行个案管理编码 1:有,2:无个案管理病情总体评估