微量白蛋白尿及其临床干预.ppt

微量白蛋白尿及其临床干预 安徽医科大学第一附属医院肾脏内科齐向明 目录 01 MAU的定义和流行病学 02 MAU的危害 03 高血压是MAU的重要危险因素 04 控制血压在MAU防治中的地位 MAU的定义 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154 MAU的流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究 5021例不合并糖尿病的高血压患者 MAU检出率为18 6 DEMAND研究 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41 MAPS研究 MAUPrevalenceinAsia 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者 MAU检出率为43 中华内科杂志 2007 46 3 184 188Diabetologia 2005 48 1 17 26KidneyInt 2006 69 11 2057 2063 KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级 等同于微量蛋白尿 等同于大量或显性蛋白尿 早预测 早获益 KDIGO指南2012 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30 300mg g即可诊断为MAU MAU的检测方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30 300mg 24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 首选 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 微量白蛋白尿的意义 微量白蛋白尿在高血压和非高血压 糖尿病和非糖尿病人群均为心血管事件和肾脏病变的早期标志 微量蛋白尿预示1型糖尿病患者发生糖尿病肾病的危险 预示2型糖尿病患者心血管死亡的危险UAE20 200 g min或30 300mg 24h是预示糖尿病和非糖尿病患者心血管和肾病发展危险因素 DinneenSF etal ArchInternMed1997 157 1413 HillegeHL etal Circulation2002 106 1777 微量白蛋白尿的意义 JAMA2001 286 421 白蛋白尿水平与心血管事件发生率 MAU患者CHD CVD风险显著增加 微量白蛋白尿的患者CHD风险增加41 RR 1 41 95 CI1 17 1 69 CVD风险增加69 RR 1 69 95 CI1 41 2 02 IntJClinExpMed2015 8 1 1 9 微量白蛋白尿的患者心血管死亡风险增加57 RR 1 57 95 CI1 20 2 06 和全因死亡风险增加65 RR 1 65 95 CI1 45 1 88 IntJClinExpMed2015 8 1 1 9 MAU患者心血管和全因死亡风险显著增加 高血压 蛋白尿与肾功能关系 蛋白尿 高血压及肾功能水平三者关系密切 互为因果 肾脏病与透析肾移植杂志 2017 26 1 63 67 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 患病率 伴MAU高血压患者心血管风险显著增加 高血压与MAU呈正相关 高血压并发不同疾病患者白蛋白尿阳性率 不同血压水平白蛋白尿检出率 孙宁玲等中华肾脏病杂志 2010 10 762 765 高血压患者MAU发生风险是正常者7倍 OR 7 086 P 0 001 一项横断面研究纳入106例原发性高血压患者和106例对照组 旨在分析新诊断原发性高血压患者MAU的发生率和与MAU的相关性 PoudelB etal NAmJMedSci 2012Aug 4 8 331 5 校正终末期肾病HR 心血管死亡风险校正HR 蛋白尿与CKD CVD预后密切相关 VanderVeldeM etal KidneyInt 2011 79 12 1341 52 HallanSI etal JAmSocNephrol2009 20 5 1069 77 HUNT2研究65589例成人受试者 随访10 3年 危险比 HR 经年龄 性别 eGFR等因素校正 以中位ACR 8 6mg g 为参照 HR 1 CKD高危人群队列荟萃分析纳入10项队列研究 共266975例CKD高危患者 ACR mg g CKD高危指为高血压 糖尿病或心血管疾病史 危险比 HR 校正因素包括 eGFR或ACR 年龄 性别 种族 CVD史 SBP 糖尿病 吸烟和总胆固醇 分别以eGFR95ml min 1 73m2或ACR5mg g 0 6mg mmol 作为参照 HR设为1 正常 微白量蛋白尿 大量蛋白尿 强化降压可降低伴蛋白尿CKD患者肾衰风险 CMAJ 2013 185 11 949 957 强化降压可降低肾衰风险27 HR0 73 95 CI0 62 0 86 A MAU 全身血管内皮细胞受损的标志 MAU不仅仅是肾脏受损的标志 B 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 C 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 高血压伴MAU诊治中的再认识 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 高血压 糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病 卒中 PAD 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化 全身血管通透性增加 微血管通透性增加 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 RAAS过度激活 MAU是全身血管内皮细胞受损的标志 医学综述2017 23 8 1510 1514 MAU的治疗原则积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU 改善患者心血管预后的根本保障 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 既要强调血压和 或 血糖达标 也要强调尿蛋白排泄量的达标 血压 血糖 MAU均达标 MAU的治疗原则 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 中华高血压杂志 2012 20 5 423 428 中国专家共识 高血压糖尿病微量白蛋白尿的筛查干预 血压达标降低MAU发生风险更显著 ArchInternMed 2010 170 2 155 161 中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压 血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险 HbA1c 7 SBP 130mmHg HDL C 50mg dL F HDL C 40mg dL M 27 35 28 MAU发生风险降低 最重要 AmJHypentens 2001 14 241 P 0 005 RASI CCB 利尿剂 收缩压下降 mmHg 阻滞剂 0 5 NS NS CCB控制血压效果最佳 NS P值没有显著差异 10 15 20 氨氯地平 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L N型钙离子通道 无保护内皮的临床证据 降压 无药用价值 1 JournalofCardiovascularPharmacology 2002 39 208 2142 国际高血压协会 ISH 2012悉尼3 Mol BioSyst 2015 调节NO ET 1平衡改善血管功能 保护血管 左旋氨氯地平 第三代分子长效CCB 剔除无用成分 左旋氨氯地平让CCB只留精彩 苯磺酸左旋氨氯地平 可调节NO ET 1平衡 保护血管内皮 收缩压 SBP 舒张压 DBP 血浆内皮素 ET 浓度治疗后显著降低 一氧化氮 NO 浓度显著升高 中西医结合心脑血管病杂志 2007 5 10 935 936 左旋氨氯地平有效保护血管内皮 具有独立于降压作用外降MAU作用 SBP mmHg MAU mg L 与基线比较 P 0 05与氢氯噻嗪组比较 P 0 05 与基线比较 P0 05 治疗后血压达标率比较 P 0 05治疗后MAU达标率比较 P 0 05 血压与MAU达标率 治疗12w后降压效果无统计学差异 P 0 05 的前提下苯磺酸左旋氨氯地平降低患者MAU效果明显优于对照组 P0 05 同时MAU达标率苯磺酸左旋氨氯地平组明显优于对照组 P 0 05 环球中医药 年 月第 卷第 期 89 90 降低MUA与RASI无差异 ChinaPharmacy 2011 22 36 3433 3488 2 MG 2 microglobulin 2微球蛋白 治疗后24hUAE及24h尿蛋白定量显著减少 疗效优于硝苯地平组5mg降压同时蛋白尿改善效果更好 更好肾保护 左旋氨氯地平组 硝苯地平组 左旋氨氯地平组 硝苯地平组 实用心脑肺血管病杂志2007年2月第15卷第2期 降低MAU效果优于硝苯地平 抗RAAS药联合左旋氨氯地平在降低MAU方面明显优于联合利尿剂方案 陈源源马志毅孙宁玲 中华老年心脑血管病杂志 2012年7月第14卷第7期 治疗4w 8w 12w后降压效果无统计学差异 P 0 05 的前提下左旋氨氯地平降低患者MAU效果显著优于对照组 P 0 01 与基线比较 P 0 01与氢氯噻嗪组比较 P 0 01 与基线比较 P0 05 SBP mmHg MAU mg L 降低MAU效果优于利尿剂 尽早联合用药降低MAU效果更佳 联合用药组随用药时间的延长 尿微量白蛋白不断降低 24周后明显低于依那普利组 P 0 01 施子诺 吴建平 孙力 海峡药学 2011 23 2 63 65 尿微量白蛋白 国际指南推荐 更注重足剂量 增加剂量和联合治疗同等重要 单药 联合治疗 注重足剂量 降压药的大剂量使用 从指南推荐到循证应用刘力生 中华高血压杂志2015年1月第23卷第1期20 23 指南推荐加量是提高血压达标率 更早达标的一种途径钙拮抗剂具有线性剂量 效应曲线 提高血压达标率大剂量钙拮抗剂长期治疗更多靶器官获益大剂量钙拮抗剂快速降压 安全性高 耐受性好 大剂量钙拮抗剂更好使血压达标 左旋氨氯地平5mg血压下降幅度更理想 对于左旋氨氯地平5mg 天 可以作为经治或中度高血压患者的推荐起始剂量 对于老年高血压患者 收缩压随年龄增加而显著升高 比舒张压更重要更难控制 故老年高血压 小于70岁 推荐起始左旋氨氯地平5mg 左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察 中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期 左旋氨氯地平和氨氯地平治疗轻中度高血压的临床观察 中华老年心脑血管病杂志2011年2月第13卷第2期 左旋氨氯地平5mg可以进一步提高降压达标率 可作为高血压未达标患者的首选 左旋氨氯地平5mg血压达标率更高 达标率 5mg降压达标率较2 5mg提升11 1 左旋氨氯地平5mg改善血管弹性更强 PharmacyToday 2013 8 473 476 左旋氨氯地平5mg较2 5mg组更好改善肱动脉内皮依赖性舒张功能 增加25 显著减小动脉内中膜厚度 减少10 高剂量降压以外的抗血管硬化作用更好 胡大一等中华心血管病杂志2013年4月第41卷第4期301 303 左旋氨氯地平5mg组不良反应和2 5mg组 氨氯地平5mg无显著差别 5mg组增加疗效的同时 不增加副反应 安全性高 依从性好 NorvascUSPI AdlatCCUSPI PLENDIL felodipine USPI 硝苯地平缓释片中国说明书 左旋氨氯地