神经内科入院大病历模板（痴呆）.doc

医学吧 统 一 住 院 病 历 XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号+9 住院号XXX XXX入 院 记 录姓名：XXX 工作单位：性别：男性 住 址：年龄：73岁 入院日期：2012年11月28日14时30分职业：退休 病历采集日期：2012年11月28日14时35分籍贯： 病历供诉者：患者本人民族：汉族 病史可靠程度：可靠婚姻：已婚 主诉：记忆力减退1月余。现病史：患者1个月前出现记忆力减退，开始表现为出门经常忘记带钥匙，有时会出现经常去的地方忘记怎么走，特别是对刚刚发生的事情容易遗忘，远记忆力正常，无头痛头昏等症状，来我院门诊就诊，门诊以记忆力下降原因待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。体重无明显增加或减低。既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压控制良好。否认 “糖尿病、心脏病”，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认外伤、手术史，否认手术史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。否认吸烟史，偶有饮酒，否认冶游史。婚姻生育史：24岁结婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。家族史：父母已逝，死因不详。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。病史提供者：体 格 检 查体温36.5，脉搏 80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。体重64kg 步入病房一般情况：发育正常，营养中等，意识清晰，对答切题，查体合作，自行步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无压痛，胸壁静脉无曲张。肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度7cm。 听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏：视诊：心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5 cm，搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5 cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向左下稍扩大。 听诊：心率80次/分，节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无 脉搏短绌，无交替脉。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，其他无。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛, 未扪及包块,肝脏剑下未触及，右肋下 未触及，无压痛，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双 肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无 叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门直肠外生殖器：无肛裂、外痔；外阴正常。脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指（趾）无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。无水肿。神经系统：详见专科情况。 专科情况：神清，语明，查体合作，计算力、记忆力、定向力、理解力、判断力正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。双眼各向运动正常，无眼震，眼底检查：双眼底无渗出及出血，A:V=1:3，双侧视乳头无水肿。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏，饮水试验级。四肢肌张力正常，腱反射（+），四肢肢体自主活动，肌力5级。双下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征（-）。颈软，双侧Kernig征、Brudzinski征（-）。指鼻试验稳准，跟-膝-胫试验（-），昂伯氏征（-）。辅助检查结果：暂缺。入院