20110615危重症评分.ppt

第六讲危重症病人的病情观察与评分 首都医科大学护理学院王艳玲 病情观察II 课堂目标 能说出常见急危重症的范围能识别常见危重症病人观察内容及意义能运用APACHE II评分表为病人进行评分 一 常见急危重症 一 脏器功能衰竭脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡休克 创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等呼吸衰竭心力衰竭肝衰竭肾衰竭 一 常见急危重症 二 有生命危险的急危重症五种表现 ABCDA Asphyxia窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus心悸orC2 Coma昏迷D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 二 急危重症的快速识别 二 急危重症的快速识别 1 体温 T 正常 36 37 超过37 称为发热 低于35 称为低体温2 脉搏 P 正常 60 100次 分 有力听诊心音 心律整齐 清晰有力 未闻及杂音 二 急危重症的快速识别 3 呼吸 R 正常 12 24次 分 平稳听诊双肺 呼吸音清晰一致 未闻及干湿啰音4 血压 BP 正常 收缩压 90mmHg或平均动脉压 70mmH下降见于休克 舒张压高于90mmHg提示高血压 二 急危重症的快速识别 5 神志 Consciousness 正常 神志清楚 对答如流 采用GCS评分 9分如果病人烦躁 紧张不安 往往提示休克早期 而神志模糊或嗜睡 说明即将发生昏迷 6 瞳孔 A 正常直径3 5mm 双侧等大等圆 对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 二 急危重症的快速识别 7 尿量 U 正常 30ml h小于25ml h称为尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了脱水 休克或者急性肾功能衰竭8 皮肤黏膜 S 苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 三 危重症评分 70年代起 为了解危重病人病情的严重程度 选择正确的治疗方法 需要一种客观的 简便而实用的 能评估病情并对预后做出预测的评分方法 治疗干预评分系统 TISS 简化生理评分系统 SAPS 创伤评分系统 TSS 急性生理和慢性健康状况评估 APACHE 一 APACHE系统 APACHE 在推荐使用过程中 发现因参数多 34项 有些难以采集 临床使用不便 有些项目趋于淘汰 因此影响APACHE评分的准确性 APACHE 于1985年推出 简便可靠 设计合理 预测准确 目前使用最为普遍 已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测 它可对患者的病情做出定量的评价 分值越高 表示病情越重 预后越差 病死率越高 APACHE 1989年 在APACHE 的基础上作了许多改进 设计更为科学 二 APACHE I评分方法 在患者入院 急诊 ICU 后的前32小时内 检查并记录其34项生理学参数 选择这些参数的最差值进行评分 每项参数的分值0 4分 各项分值之和即为急性生理状况评分 APS 最低0分 最高128分 二 APACHE I评分方法 慢性健康状况评分 CHS 则是指患者入ICU前3 6个月的健康状况 以字母A D表示 A 健康 无功能障碍 B 轻至中度活动受限的慢性疾病 C 症状严重 但不严重限制活动的慢性疾病 D 活动严重受限 如卧床不起或需住院的慢性疾病 APS与CHS组合在一起即为APACHE 的总分值 其范围为0 A至128 D APACHE I存在问题 Knaus等将APACHE 用于582例ICU患者 发现APACHE 分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关 但用于预测个体患者存活率或治疗需求时 其误差可高达11 因此APACHE 适用于ICU群体患者治疗结果比较 而不宜用于个体患者预后和所需监测 治疗水平的预测 APACHE I存在问题 2 项目多 34项 数据采集复杂 不易推广 3 项目太多 且某些项目记分欠明确或权重欠妥 4 适用于群体患者 而不宜用于个体患者预后和所需监测 治疗水平的预测 5 受治疗因素影响大 三 APACHE 的发展应用 1985年修改制订APACHE APACHE 组成急性生理参数慢性健康状况年龄分值范围为0 71分 分值越高病情越重 APACHE 的改进 与APACHE 比较 APACHE 主要有如下改进1 将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压 血乳酸浓度 血糖 白蛋白 中心静脉压及尿量等删去 由原来的34项变成12项 更方便实用 2 APS记录患者入ICU后前24小时内 原是32小时 最差值 缩短检测时间 减少评分结果受治疗的影响 APACHE 的改进 3 更换部分检测项目 如将血尿素氮改为血肌酐 Cr 在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根 HCO3 测定等 4 调整了某些指标的权重 以强调有关损害对预后的影响 如将格拉斯哥 Glasgow 昏迷评分 GCS 单独记分 再以15减去实际GCS评分加入APS总分 急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍 5 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值 纳入APACHE 总分 APACHE 的结构和使用方法 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成 A项 即急性生理学评分 APS 共12项生理参数 B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 A项 共12项 前11项由临床最常用的生命体征 血常规 血液生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1 4分 正常为0分 第12项为GCS 在评价肺氧合功能时 如吸氧浓度 FiO2 0 5 用动脉氧分压 PaO2 作为评分指标 如FiO2 0 5 则用肺泡 动脉氧压差 A DO2 作为评分指标 A项 对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好 如无血气分析则以静脉血HCO3代替 如确定为急性肾功能衰竭 则将血肌酐 Cr 项的记分加倍 第12项为GCS 因GCS主要反映中枢神经系统功能 其评分越高 表示病情越轻 正常 满分 为15分 而APACHE 评分越高 表示病情越重 故以15减去GCS实际得分后再计入APS 以符合APACHE 评分越高病情越重的原则 注意 12项参数必须全部获得 否则会产生误差 参数取得时间问题 如果APACHE 能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定 意义更大 因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响 因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS 究竟是患者入ICU后最初APS更有意义 还是前24小时内最差的APS更有价值 有待更多的临床研究证实 B项 B项 即年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 分别评为0 6分 指有严重器官功能不全或免疫抑制者 既往健康者除外 C项 C项 即慢性健康评分 凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 如行急诊手术或未手术治疗者加5分 择期手术治疗者加2分 1 心血管系统 休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现 如心悸 气急 水肿 肝大 肺部啰音等 或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能 级标准 C项 2 呼吸系统 慢性限制性 阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限 不能上楼梯或做家务 或有慢性缺氧 高碳酸血症 继发性红细胞增多症 严重肺动脉高压 5 33kPa 或需呼吸机支持 3 肝脏 活检证实肝硬化 伴门静脉高压 以往有门脉高压致上消化道出血 肝功能衰竭 肝性脑病或肝昏迷史 4 肾脏 接受长期透析治疗 5 免疫功能障碍 接受免疫抑制剂 化学治疗 放射治疗 长期类固醇激素治疗 或近期使用大剂量类固醇激素 或患有白血病 淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者 Knaus等认为 在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时 不仅急诊手术较择期手术死亡率高 而且未手术者的死亡率也较后者高 这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关 因此给未手术者以急诊手术同样的计分 以上A B C三项之和即为APACHE 评分 0 71分 病例1 李先生 72岁 因意识障碍5天来急诊就诊 既往有COPD病史40余年 日常活动明显受限 入院时各项检查如下 T 37 3 HR 102 分 RR 24 分 BP 155 85mmHg K 3 56mmol L Na 143 4mmol L Cr 1 55mg L 红细胞比积 26 7 白细胞计数 15 4 109 L 血气分析 Ph值7 25 PaO267mmHg神经系统查体 嗜睡状态 肢体活动及睁眼反应正常 A项得分 T 37 3 0HR 102 分 0RR 24 分 0BP 155 85mmHg 0PaO2 67mmHg 1Ph值 7 25 2K 3 56mmol L 0Na 143 4mmol L 0Cr 1 55 mol L 2红细胞比积 26 7 2白细胞计数 15 4 109 L 1Glasgow 15 12 3 合计得分11 B项得分 年龄的分 72岁 5合计得分 5分 C项得分 慢性健康计分 COPD 5合计得分 5分A B C 21分 病例2 女性 65岁 黑便2天 肝硬化病史10余年入院时检查如下 T 36 6 HR 98 分 RR 24 分 BP 148 74mmHg K 3 68mmol L Na 142 4mmol L Cr 1 6mg L 红细胞比积 24 5 白细胞计数 8 6 109 L 血气分析 Ph值7 4 PaO290mmHg神经系统查体 意识恍惚 躁动 肢体活动及睁眼反应正常 A项得分 T 36 6 0HR 98 分 0RR 24 分 0BP 148 74mmHg 0PaO2 90mmHg 0Ph值 7 4 0K 3 68mmol L 0Na 142 4mmol L 0Cr 1 6mg L 2红细胞比积 24 5 2白细胞计数 8 6 109 L 0Glasgow 15 13 2 合计得分6 B项得分 年龄的分 65岁 5合计得分 5分 C项得分 慢性健康计分 肝硬化 5合计得分 5分A B C 16分 病例3 患者 男性 27岁 主因电击后意识丧失7分钟来院就诊 既往体健 入院时查 T 36 3 HR 0 分 RR 0 分 BP 0 0mmHg K 4 1mmol L Na 141mmol L Cr 1 2mg L 红细胞比积 31 6 白细胞计数 7 7 109 L 血气分析 PH值7 2 PaO239mmHg 神经系统查体 昏迷 肢体活动及睁眼反应均无反应 A项得分 T 36 3 0HR 0 分 4RR 0 分 4BP 0 0mmHg 4PaO2 39mmHg 4Ph值 7 2 3K 4 1mmol L 0Na 141mmol L 0Cr 1 2mg L 0红细胞比积 31 6 0白细胞计数 7 7 109 L 0Glasgow 15 3 12 合计得分31 B项得分 年龄的分 27岁 0合计得分 0分 C项得分 慢性健康计分 无 0合计得分 0分A B C 31分 APACHE 的临床应用 评估病情 有利于制定治疗方案用评分选择手术时机用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病的评分与医疗费用 APACHE 的临床应用 用危重疾病评分控制组间的可比性科研需要指导ICU资源的合理利用预测预后对个体和群体死亡风险进行预测对病情进行分类 比较治疗效果评比和考核不同医院ICU的医疗质量 病例 男 52岁 因多发伤急诊手术后转ICU病人 其APS为15分 无慢性疾病史 CHS为0分 年龄为2分 故APACHE 总分为17分 病种风险系数为 1 684 代入公式得 Ln 1 R R 3 517 17 0 146 1 684 0 603 2 1161 R R 0 1205R 0 108 即该病人的死亡风险率为10 8 如将个体死亡风险率相加 R 再除以病人数 N 即可获得群体死亡风险率 四 APACHE 及其改进 APACHE 由APS 年龄评分和CHS三部分组成 每一部分的评分细则 或项目 和分值权重作了比较大的改进 主要有以下几个方面 每项参数的分值及总分值均较APACHE 高 例如APS为0 252分 年龄为0 24分 CHS为0 23分 总分为0 299分 且各项参数的最高分值不相等 同一个参数不同变化程度间的分值差异增大 扩大了急性生理学评分的项目 APS在APACHE 基础上新增了6个参数 分别是尿素氮 BUN 总胆红素 TB 血糖 BS 血清白蛋白 ALB 动脉二氧化碳分压 PaCO2 和尿量 对中枢神经系统功能的评定 未采用传统的GCS法 而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分 有研究表明此法比GCS更准确 APACHE 神经学评分标准 表示不常见和不可能的临床组合 APS中的pH和PaCO2两项不能单独计分 而是由二者的组合共同决定分值 为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响 APS参数不取前24小时内的最差值 而强调使用到达ICU时的最原始数值 年龄评分和CHS进一步细化 且分值较APACHE 有较大提高 APACHE 年龄及慢性健康状况评分标准 APACHE 患者死亡危险性预计公式为Ln R 1 R APACHE 总分 0 0537 患者入IC