艾滋病相关性肿瘤综述.ppt

艾滋病相关性肿瘤治疗进展 张仁芳 1993年美国疾病预防控制中心定义 包括恶性程度较高的非霍奇金淋巴瘤 如伯基特淋巴瘤和免疫母细胞瘤 原发性脑部非霍奇金淋巴瘤 卡波西肉瘤 侵袭性宫颈癌 HIV感染相关肿瘤定义 艾滋病患者与普通人群相比 非霍奇金淋巴瘤发生概率明显升高病理分型高度恶性的Burkitt淋巴瘤 BL 中度恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL 为多见 T细胞淋巴瘤少见 非霍奇金淋巴瘤 HIV诱导的免疫抑制慢性抗原刺激遗传异常细胞活素释放和失调树突状细胞受损以及EBV和HHV 8的感染 发病机制 HAART联合CHOP方案 环磷酰胺 阿霉素 长春新碱 泼尼松龙 治疗有效和安全低剂量和标准剂量CHOP方案同时HAART治疗研究 低剂量组完全缓解率30 标准剂量为48 但毒性比较两组相似HAART可能与化疗药物相互影响 不良药物反应限制治疗机会 根据我国目前现有HAART方案 避免使用齐多呋定 AZT 因为AZT会抑制骨髓生长 弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗 CDE方案灌注治疗 环磷酰胺 阿霉素 依托泊苷 96小时持续给药 每4周1次 间隔期G CSF治疗 6个疗程同时应用去羟肌苷 结果显示中位生存时间18 4月 弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗 利妥西单抗 Rituximab R 是一种嵌合鼠 人的单克隆抗体 该抗体与B细胞表面CD20靶点结合 每次化疗标准剂量375mg m2 疗程完成后 完全应答和部分应答者再用利托西单抗维持化疗 每月1次 化疗3次CHOP R方案明显降低因淋巴瘤进展导致死亡在CD4 50 ul患者 增加了因感染而导致死亡 弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗 ARL二线方案 挽救性方案ESHAP 依托泊苷 甲泼尼龙 大剂量阿糖胞苷 顺铂 治疗应答率54 几乎所有患者均有造血细胞毒性作用顽固性和复发性ARL患者进行自体干细胞移植成功报道 有报道85 患者总生存时间中位值31 8月 弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗 一线治疗方案 传统CHOP方案或灌注治疗CDE或EPOCH 化疗和HAART治疗同时进行 和利妥西单抗联合治疗效果评价需做更多临床研究 化疗敏感患者复发目前应当考虑大剂量化疗和造血干细胞移植 艾滋病相关DLBCL推荐治疗 HIV相关性Burkitt淋巴瘤治疗方案与DLBCL相似 然而一项大样本与DLBCL相比研究显示 即使联合HAART治疗 患者预后差 有专家建议这些患者需要更强化疗方案 强化化疗方案和HIV阴性患者一样 如CODOX M IVAC 环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 甲氨碟呤 异环磷酰胺 依托泊苷 阿糖胞苷 和hyper CVAD 环磷酰胺 长春新碱 阿霉素 地塞米松 甲氨碟呤 阿糖胞苷 这些研究显示 毒性反应与非艾滋病患者治疗BL相似 与非强化方案相比 CODOX M IVAC方案治疗BL2年缓解率更好 Burkitt s淋巴瘤 艾滋病相关性BL推荐治疗 一线化疗方案CODOX M IVAC和hyper CVAD 同时HAART治疗 Burkitt s淋巴瘤 ARL累及中枢神经系统预后差 经常发生于疾病进展期高危人群 BL或骨髓 脊髓旁 鼻窦受累患者 免疫损伤患者 所有BL患者和部分DLBCL患者 血LDH升高及淋巴结外累及者 在知情同意下接受鞘内注射鞘内注射甲氨喋呤 10 15mg 和鞘内注射阿糖胞苷 40 50mg 预防治疗全身淋巴瘤中枢系统有转移者治疗包括全脑放疗 总剂量24Gy 和多次鞘内注射阿糖胞苷和 或甲氨喋呤 直到脑脊液细胞学阴性 软脑膜淋巴瘤预防和化疗 ARL累及中枢神经系统推荐治疗方案BL和DLBCL患者有软脑膜复发高风险因素者 应当进行预防性鞘内注射 全身淋巴瘤中枢神经系统受累者需进行全脑放疗和鞘内化疗 软脑膜淋巴瘤预防和化疗 原发性中枢神经系统淋巴瘤 PCL 定义为病变在颅脑和脊髓 无全身其他部位侵犯 早期有报道 AIDS相关性发病率2 6 HIV感染者标准治疗方法全脑放射治疗和HAART 然而用这种方法治疗111例患者中位生存时间仅3个月 原发性中枢神经系统淋巴瘤 这些患者治疗目的缓解症状 提高生活质量 尽量减少不良反应 有一项前瞻性无对照研究 采用单药化疗方法 静脉内注射大剂量甲氨喋呤和亚叶酸解救治疗AIDS相关性PCL 47 患者完全应答 中位生存时间19月 14 患者肿瘤复发 无明显神经毒性 原发性中枢神经系统淋巴瘤 PCL推荐治疗方案最优化HAART治疗方案 可考虑全脑放疗减轻症状 可考虑大剂量甲氨喋呤和 或其它透过血脑屏障化疗药物 原发性中枢神经系统淋巴瘤 没有针对艾滋病患者特殊评判标准 参照普通人群 在最后1个疗程结束后至少4 6周需随访全身CT扫描 如治疗前骨髓累及者 需再行骨髓活检 有残留病灶 需行PET扫描 完全缓解者在第一 二年期间 每3月随访1次 随后3年 每半年1次 以后每年1次 随访包括病史 体检和血化验 接受放疗者需行甲状腺功能检查 纵隔放疗者每年胸片检查 女性斗蓬放疗者 应行乳腺X线 MRI进行乳腺监测 治疗效果评估和随访 卡波西肉瘤是HIV感染者最常见肿瘤 是AIDS相关性肿瘤 临床诊断根据典型皮肤损伤表现 也可通过组织病理学确诊 内脏累及较少 大概10 患者 通过CT 气管镜和内窥镜发现 艾滋病相关性KS应当接受HAART治疗 有效HAART方案与KS发病率下降 瘤体缩小 数量减少相关 HAART方案中包含非核苷类和蛋白酶抑制剂一样有效 卡波西肉瘤 KS发生与人类疱疹病毒8型 HHV 8 感染相关 抗HHV 8药物 包括更昔洛韦 磷甲酸钠 西多福韦 在体外实验有效 它们对已形成的组织损伤无效 可能部分溶解KS肿瘤内病毒 卡波西肉瘤 KS临床不同表现 如HIV感染状态 范围和部位等选择正确治疗局部治疗适应证 对局部大的KS病灶最有效 但不能阻止未治疗区域新病灶产生局部化疗 长春新碱最常见 局部软膏 Alitetinoin凝胶 冷冻疗法 激光治疗 光动力学治疗 切除术 卡波西肉瘤治疗 适应证 肿瘤快速进展 皮肤分布广泛 20处以上 和 或 内脏累及 免疫重建综合征导致KS恶化 全身治疗 脂质体蒽环类药物和紫杉醇作为目前标准全身细胞毒性抗KS主要药物脂质体柔红霉素 40mg m2 2周1次 和脂质体阿霉素 20mg m2 3周1次 具有良好抗肿瘤活性 毒副作用较其他蒽环类少 对心脏毒性没有报告 很少有脱发 但仍有骨髓抑制和偶尔有呕吐HAART联合治疗安全性和耐受性评估 在1个54位患者研究中 82 患者在8周内有应答反应 脂质体阿霉素与HAART联合有良好耐受性 CD4细胞无下降 HIV RNA病毒载量无上升 细胞毒性化疗治疗 紫杉醇是一种新的治疗卡波西肉瘤的药物 化疗之前30分钟先静脉推注10 20mg地塞米松 之后给与紫杉醇治疗 剂量100mg m2 每2周1次 此药疗效显著 甚至用于蒽环类难治性AIDS相关性KS虽然紫杉醇有良好耐受性 但因需持续数株输注3小时 易出现脱发 肌肉酸痛和骨髓抑制 故目前较脂质体阿霉素用得少 细胞毒性化疗治疗 艾滋病相关性KS推荐治疗方案早期阶段KS HAART治疗 快速进展或毁容者 局部放疗或脂质体蒽环类药物化疗 进展期KS HAART和脂质体蒽环类药物 蒽环类难治性KS HAART联合紫杉醇 卡波西肉瘤治疗 人类乳头瘤病毒是引起宫颈异常和原位癌的病因之一 HIV感染者和普通人群相比 风险高10 而且疾病进展迅速 预后更差 HAART治疗对宫颈异常者有益 不管免疫状态如何 是否抗病毒治疗 每年均应当作妇科检查 包括宫颈涂片和活检 治疗方法同非艾滋病患者 侵袭性宫颈癌 病例1 艾滋病相关性Burkit淋巴瘤白血病 1 患者 男性 47岁 2 发现HIV 1抗体阳性7年余 发复发热伴下肢关节酸痛1月余而于2010 1 1入院 体温37 5 39 5 以下午和夜间为主 伴畏寒 出汗较多 12月27日至长海医院检查 B超肝内实质性结节 双侧颌下 腋窝 腹股沟可见淋巴结 骨骼ETC示 多处溶骨性骨转移灶可能 3 流行病学史 13年前至卢旺达从事饭店餐饮工作 4 入院查体 T37 8 腋窝 腹股沟可及淋巴结 余无特殊 一般情况 入院第二天 患者出现胸闷 测体温39 3 呼吸急促 给予血氧监测 氧饱和度85 1月1日 血红蛋白测定76 50g L 中性粒细胞绝对数2 04 10 9 L 中性粒细胞百分比78 00 血小板计数153 10 9 L 红细胞计数2 4210 12 L 白细胞计数2 62 10 9 L 1月2日胸部CT 左肺下叶见片状实变影 其内见支气管充气症 余肺内见膜玻璃样渗出灶 小叶间隔增厚及小气囊 纵膈内见增大的淋巴结 1月2日血气分析 全血剩余碱0 8 剩余碱 0 60mmol L 二氧化碳23 00mmol L 碳酸氢根22 20mmol L 标准碳酸氢根25 0 氧饱和度91 40 血二氧化碳分压3 67KPa 血酸碱度7 52 血氧分压7 09KPa 诊断 AIDS肺部感染 PCP 细菌 治疗 SMZCO抗PCP治疗 泰能抗感染治疗 病程经过 1月3日泰能抗感染 SMZ抗PCP及地塞米松治疗 患者2天后体温正常 复查血气基本正常 血氧饱和度监测维持在正常范围 血压正常 提示抗感染治疗有效全身酸痛症状仍经常出现1月4日 CD4绝对值7cell ul CD4百分比3 CD4 CD8比值0 04 1月17日齐多拉米双夫定片 奈韦拉平开始HAART治疗1月19日出现全身无力 右眼睑水肿 查体发现左眼球外展受限 可能存在颅神经损伤 故予以检查头颅MRI 发现鞍上占位 考虑垂体瘤1 21头颅CT平扫鞍区占位伴周围骨质吸收 考虑恶性肿瘤可能大 病程过程 1月22日外院行PET检查 初步结果提示全身多处放射线浓聚灶 考虑血液系统恶性肿瘤可能 1月26日骨髓涂片报告形态学诊断为 倾向Burkitt淋巴瘤 白血病1月28日采用改良hyper CVAD方案化疗 以及鞘内注射化疗药物防治脑膜白血病 地塞米松40mg D1 4 8 11 15 18 22 25 CTX0 6每12小时一次 D1 3 脂质体阿霉素40mg D1 2 长春地辛4mg D4 11 18 25 VM 26100mg D4 同时 阿糖胞苷50mg 地塞米松5mg鞘内注射2次 脊液脱落细胞检查2次均未找到肿瘤细胞 考虑脑膜白血病依据不足 且目前患者白细胞及血小板极低 操作风险高 故暂停鞘内注射 脑水肿 予甘露醇脱水治疗出现血象三系下降 予输红细胞悬液 血小板 惠尔血对症支持治疗 严重感染 去甲万古霉素 美罗培南 氟康唑等抗感染治疗 上消化道出血 予洛赛克等对症处理 病程过程 2月3日起出现每天尿量10000ml 使用垂体后叶素之前尿比重1 004 用后尿比重1 03 中枢性尿崩症诊断成立 弥凝 醋酸加压素 治疗 从每天2次每次1片开始2 12 血红蛋白测定81 40g L 血小板计数2 10 9 L 白细胞计数0 10 10 9 L3月6日血象好转 患者骨髓病理免疫组化CD20 一般情况较差 家属积极要求治疗 予美罗华60mg 甲基强的松龙40mg治疗 3 8血红蛋白测定94 30g L 血小板计数19 10 9 L 白细胞计数2 21 10 9 L 患者仍有经常发热 予地塞米松5mg 天长期治疗 患者体温正常 眼球运动好转 四肢活动自如 病程过程 3月24日 抗病毒治疗2月 CD4上升至24cell ul3月26日第三次化疗 方案为美罗华60mg D1 VDS4mg D2 CTX1 2mg D2 VM 26100mg D2 阿霉素60mg D2 DX10mg 1 5天 继续对症支持治疗4月11日患者一般情况改善 无发热 能下地活动 肝肾功能正常 血常规 WBC7 32 10 9 L Hb65 7g L 血小板14 10 9 L 4月14日好转出院 继续HAART治疗出院诊断 1 AIDS2 Burkit白血病3 肺部感染 PCP 细菌 4 骨髓抑制5 大肠埃希菌败血症6 中枢性尿崩症 病程经过 患者 男性 41岁右眼睑紫红色肿块7月 发现HIV抗体阳性2月余2009年6月份起无明显诱因下出现右侧上眼睑肿物 为紫红色血管肉瘤样物 后慢慢增大至鹌鹑蛋大小 表面无破溃流脓 11月份至上海长征医院就诊 拟行肿物切除明确病理性质 术前检查筛查HIV抗体阳性 11月11日由上海市疾病预防控制中心确认 CD4细胞计数158cells ul 11月19日回当地福州市传染病医院就诊 胸部CT提示 两肺感染 给予两性霉素B和头孢类抗生素治疗 12月4日复查胸部CT病灶有所吸收 同时右眼睑肿块有所缩小 12月31日再次复查胸部CT 两肺肺野见多发散在斑片状密度增高影 与前片比较病灶有进展 右眼睑肿物逐渐增大 病例2艾滋病合并眼部卡波西肉瘤 12月31日起开始抗HIV治疗 方案为 司他夫定 拉米夫定 奈韦拉平1 20 CD4绝对值22cell ul1 20 血红蛋白测定142 00g L 血小板计数126 10 9 L 红细胞计数4 14 10 12 L 白细胞计数5 72 10 9 L1月28日活检病理报告 卡波西肉瘤2月8日化疗 多柔比星脂质体20mg 4月6日第二次化疗 多柔比星脂质体20mg 患者第二次化疗前眼部肿瘤明显缩小 眼皮能自行上提 肺部炎症明显吸收 化疗后血常规