EV71感染重症病历临床救治专家共识2011年版.ppt

EV71感染重症病历临床救治专家共识2011年版 重症病例早期识别 临床分期 第1期 手足口出疹期 普通型 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个别病例可无皮疹 绝大部分在此期痊愈 第2期 神经系统受累期 重症病例重型 少数感染病例发生 多在病程1 5d内 表现为精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现 MRI检查可见异常 此期大多可痊愈 2期 3期 1d内 少数2d或以上 第3期 心肺功能衰竭前期 重症病例危重型 多发生在病程5d内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关 亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血WBC升高 心脏射血分数可异常 3期 4期 有时仅数小时 及时发现此期并正确治疗 是降低死亡率关键 第4期 心肺功能衰竭期 重症病例危重型 可能与脑干炎症所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程5d内 年龄0 3岁为主 临床表现为心动过速 个别心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 肺水肿 肺出血 持续血压降低或休克 亦有严重脑功能衰竭表现 频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 病死率高 第5期 恢复期 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状 重症病例早期识别 提示可能危重的指标 1 持续高热 腋温 39 C 常规退热效果不佳 2 神经系统表现 精神萎靡 呕吐 易凉 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等 极个别出现食欲亢进 3 呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 安静时呼吸 30 40bpm 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 4 循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150bpm 按年龄 血压升高 CRT延长 2s 5 外周血WBC计数升高 15 10 9 L 除外其他感染因素 6 血糖升高 应激性高血糖 8 3mmol L 关键是观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易凉 皮肤温度以及呼吸 心率 血压等 可疑神经系统受累的病例应尽早行脑脊液检查 治疗要点 第1期 无须住院 对症治疗 需告知家长细心观察 一旦出现2期表现 及时就诊 第2期 甘露醇脱水 利尿剂等降颅压 适当控制液体入量 丙球 持续高热 有脊髓受累 病情进展快者酌情使用 密切观察T R HR Bp及四肢皮肤温度变化 第3期 收入ICU 阻断交感神经兴奋性 及时应用血管活性药物 如 米力农 酚妥拉明等 同时予氧疗 呼吸支持 酌情应用丙球 糖皮质激素 不建议预防性应用抗菌药物 第4期 及早应用呼吸机 进行正压 高频通气 肺水肿 肺出血病例 适当增加呼气末正压 不宜频繁吸痰 低血压休克者可应用多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭者 可考虑体外膜氧合治疗 第5期 支持疗法促进各脏器功能恢复 肢体功能障碍者予康复治疗 个别需长期机械通气 治疗措施 一 一般治疗注意隔离 避免交叉感染 清淡饮食 做好口腔 皮肤护理 药物及物理降温退热 保持患儿安静 惊厥者使用地西泮 苯巴比妥等 吸氧 保持呼吸道通畅 注意营养支持 维持水 电解质平衡 二 液体疗法 控制液体入量 予生理需要量60 80ml kg d 不含脱水剂 匀速给予 即2 5 3 3ml kg h 注意血压 休克者在应用血管活性药物时 予生理盐水10 20ml kg进行液体复苏 30min内输入 此后酌情补液 避免短期内大量扩容 仍不能纠正者予胶体输注 三 脱水剂无低血压及循环障碍的脑炎及肺水肿 脱水剂和限制液体为主 休克和循环障碍 纠正休克 补充循环血量的前提下使用脱水剂 1 高渗脱水剂 20 甘露醇 0 5 1g kg 次 q4 8h 20 30min内快速静注 严重颅内高压或脑疝时 可加大剂量至1 5 2g kg 次 q2 4h 2 利尿剂 心功能障碍者 先注射速尿1 2mg kg 再进行其他治疗3 白蛋白 0 4g kg 次 与利尿剂合用 四 血管活性药物3期 米力农 皮肤花纹 四肢发凉 负荷量50 75ug kg维持量0 25 0 75ug kg min一般 72h酚妥拉明 降压 1 20ug kg min由小剂量开始逐渐增加剂量 控制血压标准 该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上 儿童严重高血压定义 mmHg 4期 血压下降低于正常 停扩管剂 使用正性肌力及升压药 多巴胺5 15ug kg min 多巴酚丁胺2 20ug kg min 足月新生儿7天内胆红素百分位值umol L 高危因素 2001年我国 新生儿黄疸干预推荐方案 新生儿溶血 窒息 缺氧 酸中毒 脓毒血症 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖等 2004年美国儿科学会总结35周以上新生儿黄疸的高危因素 按重要性排序 主要危险因素 1 出院前总胆红素值处于高危区 2 在生后24h内发现黄疸 3 血型不合伴直接抗人球蛋白试验阳性 其他溶血病 如G6PD缺乏 呼气末CO浓度增高 4 胎龄35 36周 5 以前同胞接受光疗 6 头颅血肿或明显瘀斑 7 单纯母乳喂养 尤其因喂养不当体重减少过多 东亚种族后裔 次要危险因素 1 出院前总胆红素值处于中等危险区上部 2 胎龄37 38周