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脑血管病康复 中国康复研究中心首都医科大学康复医学院张通 A KeyPoints Theprimarygoalsofrehabilitationaretopreventcomplications minimizeimpairments andmaximizefunction Secondarypreventionisfundamentaltopreventingstrokerecurrence aswellascoronaryvasculareventsandcoronaryheartdisease mediateddeath Earlyassessmentandinterventionarecriticaltooptimizerehabilitation Standardizedevaluationsandvalidassessmenttoolsareessentialtodevelopmentofacomprehensivetreatmentplan Evidence basedinterventionsshouldbebasedonfunctionalgoals Everypatientshouldhaveaccesstoanexperiencedmultidisciplinaryrehabilitationteamtoensureoptimaloutcome Thepatientandthepatient sfamilymembersand orcaregiversareessentialmembersoftherehabilitationteam Patientandfamilyeducationimprovesinformeddecision making socialadjustment andmaintenanceofrehabilitationgains Themultidisciplinaryteamshouldutilizecommunityresourcesforcommunityreintegration Ongoingmedicalmanagementofriskfactorsandcomorbiditiesisessentialtoensuresurvival A 关键点康复的根本目的是预防并发症 最大限度的减轻障碍和改善功能 二级预防对于预防卒中再发 以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要 早期评价和训练对于更好的康复十分重要 标准化的评价和有效的评价工具是制定综合治疗计划的基础 循证治疗应当以功能性的目标为基础 每一位患者都应当接受有经验的 多学科的康复小组的治疗 以保障获得最好的效果 患者和家庭成员和 或看护者也是康复小组的重要成员 患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息 利于社会调整 利于患者持续得到康复治疗 多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合 持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要 脑卒中康复的基本条件 专业人员组成康复医师 康复护士 治疗士 包括理学治疗士 作业治疗士 言语治疗士 心理治疗士 社会工作者 等专业人员病房设置空间大小便利设施 康复前的准备工作评估 一般状态 神经功能状态 心理状态 个人素质及家庭条件 丧失功能的自然恢复情况确定康复目标近期目标远期目标 Team组成 医疗 护理 理疗 运动疗法 作业疗法 语言疗法 临床心理及社会康复等部门的人员康复流程 采集和分析病人资料 功能评定 功能影响因素评定 发现问题 制定治疗计划 实施计划 疗效评定 脑卒中的功能障碍评定 对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评估和分类 是制订康复治疗方案 减轻患者残疾水平和提高生活质量的基础 B 标准评价工具的应用 建议1 强烈建议在发病 入院时 或至少在发病后头24小时内应用 NIHSS 评价卒中的恢复情况 2 建议应用标准有效的筛选工具 请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动 感觉 认知 交流 和吞咽的缺陷进行筛选 3 建议如果发现患者存在抑郁和运动 感觉 认知 交流 和吞咽的缺陷 应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价 4 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况 并鼓励患者参加社区和社会活动 5 建议用标准评价的结果来评价可能的疗效 决定适宜的护理水平 并制订治疗方案 6 建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员 看护者分享 脑卒中后的障碍有三个层次 即残损 impairement 有生理 解剖结构和运动功能缺失或异常 残疾 disability 有个体能力受到限制 缺失或不能正常完成某项任务 残障 handicap 个体已不能充分参加社交活动 即人的基本权利活动受到影响 脑卒中后的功能障碍的3个层次残疾 Disability 残损 Impairment 残障 Handicap 残损水平评定 意识状态评定 格拉斯哥昏迷量表 MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定 Lovett六级肌力评定法肌张力评定 Ashworth或修订量表评定运动功能评定 Fugl Meyer FMA 量表 运动评估量表 MAS Brunnstrom或Mathew量表 残损水平 我国脑卒中神经功能缺损量表 美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS 加拿大神经功能量表 CNS 斯堪地纳维亚卒中量表 SSS 欧洲卒中量表 ESS 脑卒中神经功能统一量表 UNSS 与日本卒中残损评定法 SIAS 各法均有优缺点 我国缺损量表 1995年修订 应用上尚称简便 费时不多 但信度 效度上尚未验证 仅能用于颈内动脉系统 美国NIHSS 其信度 效度较好 可用于颈内和椎基底动脉系统卒中 ESS是最好的大脑中动脉卒中量表 SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究 残疾水平评定 通过对基础性ADL BADL 来评定 进食 洗澡 修饰 上厕所 转移 平地行走 上下楼梯 大小便控制 用Barthel BI 和MBI 1987 来评定 信度 效度好 工具性ADL IADL 指操作一些小工具的能力 评定病人在家庭和社区中的独立ADL 可用功能活动问卷 FAQ 来进行 独立功能评定表 FIM 1984 包括了运动和认知两方面的内容 可敏感地度量出病人的残疾状态 FIM与BI比较 二者高度相关 较BI更为确切 多了认知功能测定 残障水平评定 评定分二类 一类通过观察 询问判断的残障量表 即格拉斯哥结局评分表 原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表 RS 为评定独立生活水平之用 甚为著名 修订后命名为牛津残障量表 OHS 生活质量评定也是残障层次中的重要内容 有Frenchay活动指数 FAI 专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表 FAQ和IADL量表 用于卒中病人的随访研究 另一类由病人自己判断回答 评定生活质量问卷 由于残障病人文化背景 经历 社会环境各异 残障评定很难有一个统一标准 故残障评定不应作为卒中结局 脑卒中的结局评定 BI与FIM量表常用 BI分 95分 满分为100分 表明能力良好 功能独立 可以回归社会或家庭 BI 60分者与行走有关 给予帮助 可考虑出院 这个分数重要 意味着回家后给予帮助 即可发挥一定功能 其中还包括可行走50米 一般脑卒中病人急性期入院时 其BI分大都为30左右 经康复后 每周约可增加BI分7 8分 脑卒中的康复原则 康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程 C 治疗强度和持续时间 强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗 推荐患者尽可能多的接受 必须 的治疗来适应 恢复 和 或重建病前的或最佳的功能自主水平 主要神经功能障碍的康复 运动功能的康复 急性期 早期卧床期 康复正确的卧位姿势床上坐位维持关节活动度的训练正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨 运动功能的康复 恢复期康复上肢功能训练 PT与OT相结合下肢功能训练 主要以改善步态为主 感觉障碍的康复 建立感觉 运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练 感觉再教育患侧上肢负重训练 痉挛的康复 药物治疗 中枢性抗痉挛药 巴露芬周围性抗痉挛药 硝苯呋海因运动疗法物理疗法生物反馈治疗痉挛肌神经干阻滞法支具治疗手术治疗肉毒毒素局部注射法 失语症的康复 构音障碍的康复 代偿性技术 发音训练克服鼻音化训练韵律训练交流板沟通治疗电子交流盘治疗手术治疗 吞咽障碍的康复 功能恢复性训练直接训练间接训练代偿性训练体位调整特殊吞咽手法饮食状态的矫正非经口进食的管理 鼻胃管 咽造瘘 食管造瘘 胃空肠造瘘药物治疗手术治疗 泌尿功能障碍的康复 临床发现膀胱功能障碍 残余尿 50ml 尿失禁 定时小便程序 残余尿 50ml 逼尿肌正常或反射高 逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定时小便程序监测残余尿量 间歇性导尿 泌尿科处理 测量残余尿量 废用综合征 disusesyndrome 定义 由于机体不活动状态而产生的继发障碍 局部废用 废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松 全身废用 位置性低血压 直立性低血压 静脉血栓形成精神 情绪及认知的改变其他 局部废用的康复 废用性肌无力及肌萎缩的康复 每天作几秒钟机体最大力量的20 30 的锻炼 作1秒钟肌肉最大肌力的50 锻炼 神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩 PNF法 局部废用的康复 关节挛缩定时变换体位 保持良好肢位 被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗 如Bobath法 PNF法 局部废用的康复 废用性骨质疏松的康复 负重站立力量 耐久和协调性的训练尽可能独立完成日常生活活动 全身废用的康复 位置性低血压 直立性低血压 的康复 定时变换体位 平卧时 头抬高于足30一50cm 随着病情稳定 逐步抬高上身 适当主动或被动活动四肢 睡眠时 上身略高于下身 深呼吸运动 对健侧肢体 躯干 头部作阻力运动 按摩四肢 冷水摩擦皮肤 下肢 腹部用弹性绷带 最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能早期开始坐位训练 全身废用的康复 静脉血栓形成的康复 防治措施 早期活动肢体治疗 抬高下肢弹性绷带按摩药物 华法令 Warfarin 肝素 Heparin 以及阿司匹林 Aspirin 手术切除 脑卒中肩部合并症 脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症 最常见的有肩关节半脱位 肩手综合征 这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响 且给病人造成痛苦 影响其康复积极性 因此应给予足够的重视 早期预防 及时诊断 治疗 肩关节半脱位 在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高 如在卒中病人中23 60 发生 而我们统计约78 3 的高发生率 高于国外报道 这与我国未进行早期康复有关 肩关节半脱位特征 1 肩胛带下降 肩关节腔向下倾斜 2 肩胛骨下角的位置比健侧低 3 病侧呈翼状肩 1 解剖结构的不稳定性 2 肩关节固定机构起不到固定作用 3 病侧上肢自身重力牵拉 在病人上肢处于迟缓性瘫痪时 保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施 肩关节半脱位的原因 肩关节半脱位的预防 肩关节半脱位的康复 治疗 按照肩关节的肩胛骨的正确位置及肱骨头在肩关节腔内位置进行纠正 恢复肩部的固定机制 通过逐步递加强度刺激 直接促进与肩关节固定有关的肌群的活动 在不损伤肩关节及周围组织的条件下 作被动无痛性全关节活动 肩手综合征 所谓肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧上肢的手突然浮肿 疼痛及病侧肩疼痛 使手的运动功能受限制 严重的是可引起手及手指变形 手功能完全丧失 因此 应对肩手综合征给予足够的重视 及早治疗 长时间的腕关节强制性掌屈 过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛 长时间病侧手背静脉输液 病侧手伤 病因及发生机理 第一期 病人的病侧手非常突然浮肿 且很快使运动范围明显受限制 水肿主要出现在病侧手的背部 包括掌指关节 拇指及其他4指 皮肤失去皱褶 特别是指节 近端 远端的指间关节 水肿触及有柔软感和膨胀感 且常终止于腕关节及近端 手肌腱被掩盖而看不出 手的颜色发生改变 呈橘红或紫色 特别是当手处于下垂状态时 水肿表面有微热及潮湿感 指甲逐步发生变化 与健手相比 表现为苍白 不透明 肩手综合征临床表现可分三期 第一期持续3 6个月 20 是两侧性的 这期如出现症状立即开始治疗 常可控制其发展 且自然治愈 如不及时治疗就很快转入第二期 第二期 手的症状更为明显 手及手指有明显的难以忍受的压痛加重 肩痛及运动障碍和手的水肿减轻 血管运动性变化 如皮肤湿度增高 发红几乎每一病人均残存 病侧手皮肤 肌肉明显萎缩 手掌呈爪形 手指挛缩 x线可见病侧手骨质疏松样变化 肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起 第二期平均持续约3 6个月 预后不良 为了把障碍减少到最小程度 积极治疗是必须的 第三期 水肿完全消失 疼痛也完全消失 但未经治疗的手的活动能力永久丧失 形成固定的有特征性畸形手 腕屈曲偏向