血小板无效输注及其对策李志春.ppt

概述 注发生率为21 5 这些病人住院时间及经费为无血小板无效输注病人的2 5倍以上 国内唐氏报道在AL AA ITP病人中血小板的无效输注的发生率分别为66 49 71 1 51 39 不仅如此 血小板输注后还会引起发热反应 输入后紫癜等并发症 会增加某些血液病造血干细胞移植的风险 导致治疗失败 概述 使患者出血病死率提高25 左右 因此 了解血小板无效输注的病因及治疗 对于血液病患者 尤其是有骨髓衰竭的患者是很有必要的 判断标准 1 直接观察 输注足量血小板后出血症状不改善 输注血小板后出血趋势加重 输注血小板后血小板计数不增加 即为血小板输注无效 该方法简单 但主观性强 判断标准 2 血小板计数增高指数 CCI CCI 血小板计数单位x109 体表面积 0 0061x身高 cm 0 0128x体重 Kg 0 01529 判断标准 3 血小板恢复百分率 PPR PPR 其中血容量 体表面积 m2 x2 5 体重x0 75 4 血小板输注无效的标准 输注血小板1小时后CCI 7 5 109 12小时后CCI 6 0 109或 和24小时后CCI 4 5 109 则可认为有血小板的无效输注 输注血小板1小时后PPR 30 24小时后PPR 20 则可认为有血小板的无效输注 判断标准 运用CCI和 或PPR可以减少判断的主观性 然而 Davis等通过临床研究对CCI及PPR的意义提出质疑 认为CCI及PPR受血小板的输人量 是否过滤清除白细胞及患者身高等方面的影响 不能真实地反映血小板的输人效果 建议用血小板输注后增值的回归分析来评价血小板输注的效果 但目前CCI和PPR仍然是判断血小板输注效果的最常用指标 判断标准 病因 血小板制剂质量问题受者原因 非免疫因素 免疫因素 1 血小板制剂质量问题 卫生部规定机采浓缩血小板含量应 2 5 1011 袋 混入红细胞量 8 109 袋 混入白细胞量 5 108 袋保存期 保存袋类型 温度 白细胞污染 免疫 均影响质量 病因 2 非免疫因素引起血小板无效输注的病因复杂 而且是多种原因同时起作用 其中首次输注即引起无效输注者中以非免疫相关因素为主 Legler等研究发现 非免疫因素占67 5 而免疫相关因素仅占17 5 二者均相关占15 左右 病因 而反复输注后引起无效输注者中以免疫相关因素为主 国内学者研究认为反复输注后产生血小板同种抗体的频率可高达15 50 从而引起无效输注 病因 2 1发热及败血症发热一般是指体温高于38 的发热 包括各种病原菌感染及输注血小板后的发热反应 通常认为感染可使血小板生存期缩短 是非免疫因素中非常重要的原因之一 Alcorta等通过52例发热患者与52例无发热对照组的血小板无效输注发生率的多因素分析发现 发热是引起 病因 血小板无效输注的独立病因 其引起血小板无效输注的相对危险度为7 2 败血症也被认为是血小板无效输人的重要原因 legler等发现 败血症病例的血小板无效输注发病率为57 5 但Alcort等通过多因素分析认为 败血症并非为引起血小板无效输注的独立因素 病因 病因 发热与未发热患者比较 2 2脾脏肿大任何原因所致的脾脏肿大患者血小板在脾脏中的破坏比正常人多30 此原因可致血小板无效输注在既往文章中都有报道 但一般认为并不是一个引起血小板无效输注的独立原因 病因 病因 AL脾肿大与脾无肿大组比较 2 3弥漫性血管内凝血 DIC DIC虽然发病率不高 但研究发现一旦出现此症 病程中可消耗大量的血小板 DIC便成为血小板无效输注的一个常见原因 病因 病因 DIC与无DIC组比较 2 4抗生素的使用Rock等研究发现二性霉素 盐酸去甲万古霉素 环丙沙星等抗生素是影响血小板输注疗效的重要原因 Legle等虽也提及二性霉素为影响CCI值的因素 但是仍然认为其不是一个主要原因 Alcorta等发现 在体外实验中二性霉素B对血小板的生存期并无明显影响 病因 2 5造血干细胞移植AICOI等通过多病因危险度分析发现 HSCT引起血小板无效输注的危险度为7 2 而Ishida等则对HSCT患者的24个临床因素进行比较研究后认为 HSCT本身对血小板的输注并无多大影响 引起血小板输注无效的原因为HSCT所采用的一系列预处理措施及移植带来的一些并发症 病因 这些因素包括预处理的全身照射 TBI 血清胆红素升高 由GVHD 静脉闭塞病 VOD 所致 FK506或CSA的血清浓度 而异基因造血干细胞移植中HLA抗原是否相合 则并不是一个影响因素 Toor等认为 HSCT中HLA抗体是产生血小板无效输注的重要原因 直接影响移植后血小板输注的次数 直接影响移植的效果 病因 2 6其他有报道性别 年龄 血液病的种类也会影响血小板的输注效果 成人比儿童更容易发生血小板的无效输注 女性比男性容易出现血小板的无效输注 因妊娠 再生障碍性贫血 地中海贫血患者比急性白血病更易出现血小板无效输注 病因 3免疫相关因素3 1ABO血型抗原不合血小板输注初期ABO血型不合影响不大 随着输入次数的增多 血小板无效输注的发生率将逐渐上升 Heal等发现两组病人输入血小板25次后 ABO相合组无效输注发生率为36 而ABO血型主要和 或次要不合组无效输注的发生率高达75 病因 3 2HLA抗原不合由于供者的HLA抗原与受者不合 引起血小板无效输注 为免疫因素中影响血小板无效输注的主要原因 约占所有病因的11 70 左右 病因 3 3血小板特殊抗原不合血小板特殊抗原存在于血小板糖蛋白上 由于供受者血小板特殊抗原不合所致血小板无效输注约占2 1 左右 病因 发病机理 1 网状内皮系统的破坏AICOC等认为 在发热 败血症时人体产生的内生致热源如IL 1 TNF PGE2等激活网状内皮系统 使输人的血小板被快速清除 造血干细胞移植产生VOD及GVHD等并症时 供者T细胞直接破坏血管内皮细胞 增加血小板在循环过程中的粘附聚集 2 血小板的免疫性破坏 2 1HLA抗原不合引起的血小板破坏输入血小板后 供者血小板中混入的抗原递呈细胞 主要为单核细胞 激活的B淋巴细胞 上的粘附分子作用于受者T淋巴细胞 抗原递呈细胞的HLA 类抗原分子与T细胞CD8受体分子相互识别 相互作用 产生细胞因子 引起CD8阳性T 发病机理 细胞 Tc 增殖 破坏输人的血小板 同时血小板表面的HLA抗原可致敏B淋巴细胞并产生抗体 HLAAb 反复输注会使其浓度升高 当再次输注血小板时该抗体可与输入的血小板表面HLA抗原结合 激活补体或单核巨噬系统 使血小板破坏加速 输注无效 发病机理 2 2血型或 和血小板特殊抗原不合有报道认为 血小板锚接蛋白 CD109 共同表达ABO血型抗原及血小板特殊抗原 多次输入ABO血型抗原主要和 或次要不合 或血小板特殊抗原不合的血小板后 受者体内则产生抗ABO血型抗原的抗体 ANHAb 或血小板特殊抗原的抗体 HPAAb 再次输入含有受者体内相应 发病机理 抗体的血小板ABO血型抗原和 或血小板特殊抗原时 即可发生抗原抗体反应 或激活补体系统 或通过细胞毒作用 破坏输人的血小板 发病机理 血小板无效输注的治疗 血小板无效输注的治疗 针对不同原因采用不同的方法 非免疫原因以治疗原发病为主 以增加血小板的输人量来提高血小板输注的效果 免疫因素为主病例则以预防为主 研究较多的治疗为免疫原因所致的无效输注 1 配型相合的血小板输注从血小板无效输注的病因及发病机理来看 ABO HLA HPA等抗原不合是引起血小板无效输注的主要免疫原因 因此为减少血小板无效输注 尽量输用配型相合的血小板 血小板无效输注的治疗 Kemaki等通过6例患者输注血小板的长期研究发现 输注ABO HLA HPA均相合的患者血小板计数低于15x109 L的时间占整个病程时间的39 而随机输人血小板的患者血小板计数低于15x109 L的时间占整个病程时间的75 血小板无效输注的治疗 Killick等亦研究发现 输注ABO血型相合的患者发生血小板无效输注的发病率仅为18 而输注ABO血型抗原主要和 或次要不相合的患者血小板无效输注的发病率则高达53 血小板无效输注的治疗 2 清除白细胞的血小板的输入应用清除白细胞的滤器 可将每单位血小板中混杂的白细胞数目降至5x106以下 这样可显著减少因输入异体血小板带来HLA不合所致的无效输注 血小板无效输注的治疗 Oksanen等报道140例患者 68例输入血小板时用白细胞滤器清除白细胞 而另外72例则直接输入浓缩血小板 经观察发现 前组中仅有2例 2 94 而后组中则有14例 19 44 发生血小板无效输注 血小板无效输注的治疗 Killick等对需长期输注血小板的38例再障病例分组研究 16例长期采用白细胞滤器输人血小板 对照组22例 发现研究组仅有2例 12 5 发生异体免疫 对照组则有11例 50 出现异体免疫 并且观察到已经出现血小板无效输注的病例 输入清除白细胞的血小板 也可减轻输血反应 减少血小板的输人 血小板无效输注的治疗 3 紫外线照射 紫外线照射可以破坏残存在血小板中的白细胞的活性 英国一研究协作组通过530例患者的大系列研究认为 本方法可以减少血小板无效输注的发生 而Blundell等在前瞻性研究中发现 紫外线并不能显著降低血小板无效输注的发生率 血小板无效输注的治疗 4 大剂量静脉丙球的输注大剂量静脉丙球可封闭抗体 减少因免疫因素所致血小板的无效输注 Klickle等观察12例血小板无效输注的血液病人 6例给予静脉丙球 用法为0 4g kg d 5d 另6例用安慰剂作对照 之后分别输用血小板 并计算输注后1小时 6小时及24小时的CCI值 血小板无效输注的治疗 结果发现静注丙球组 CCI值较输用丙球前明显提高 而对照组CCI值无明显变化 Zell等发