血气电解质分析详解.ppt

第七章临床常用生物化学检测 病史 王某 男 15个月 因腹泻 呕吐4天入院 发病以来 每天腹泻6 8次 水样便 呕吐4次 不能进食 每日补5 葡萄糖溶液1000ml 尿量减少 腹胀 体检 精神萎靡 体温37 5 肛 正常36 5 37 7 脉搏速弱 150次 分 呼吸浅快 55次 分 血压86 50mmHg 11 5 6 67KPa 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 四肢凉 实验室 血清 Na 125mmol L血清 K 3 2mmol L问 该患儿发生了何种电解质代谢紊乱 为什么 Case1 Case11 病史 呕吐 腹泻 不能进食 钾摄入不足 消化道丢失钾 小儿失钾的主要途径是胃肠道 补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内 2 体检 精神萎靡 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 神经肌肉兴奋性降低的表现 3 实验室检查 血清 K 3 2mmol L 3 5mmol L 低钾血症 hypokalemia 病史 某女 47岁 患糖尿病半年 近三天食欲减退 呕吐频繁 精神萎靡不振 乏力 今日出现神智不清急诊入院 BP80 64mmHg 键反射减弱 实验室检查 尿常规 蛋白 糖 酮体 入院后注射胰岛素72单位 患者神志逐渐清醒 但有烦躁不安 并出现心律不齐 查心电图出现T波低平 频繁室性早搏 查血 K 2 0mmol L Na 141mmol L 问 患者主要发生了哪种水电解代谢紊乱 Case2 Case21 病史 应用胰岛素 实验室检查及心电图都支持低钾血症 2 糖尿病大量应用胰岛素 细胞外钾移向细胞内 低钾血症 hypokalemia 体液的电解质组成 PlasmaInterstitialfluidIntracellularfluidPositiveionNa 14214010K 55150Ca2 550 0001Mg2 3340Total155153200NegativeionCl 1031123HCO3 272810HPO42 24142SO42 125Phosphate66 Protein Pr 16140Total155153200 Electrolyteinbodyfluid 体内钾 50mmol Kg体重 98 细胞 150mmol L 2 细胞外 血浆钾 3 5 5 5mmol L Distributionandcontentofpotassiumwithinbody 低钾血症 hypokalemia 1 摄入不足 长期低钾饮食 禁食和厌食 饥饿 营养不良 吸收障碍 2 丢失过多 频繁呕吐 长期腹泻 胃肠引流等 肾功能衰竭多尿期 肾小管性酸中毒 肾上腺皮质功能亢进 醛固酮增多症 应用排钾利尿剂 速尿等 3 分布异常 细胞外钾内移 胰岛素 低钾性周期麻痹 碱中毒 细胞外液稀释 肾性水肿 高钾血症 hyperkalemia 1 摄入过多 静脉滴注大量钾盐 输入大量库存血 2 排出减少 急性肾功能衰竭少尿期 肾上腺皮质功能减退 应用潴钾利尿剂 安体舒通等 远端肾小管上皮细胞泌钾障碍 SLE 3 细胞内钾外移 组织损伤和红细胞破坏 溶血 大面积烧伤 缺氧和酸中毒 药物作用 洋地黄可抑制Na K ATP酶活性 家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高 使细胞内脱水 导致细胞内钾外移 甘露醇 原子吸收分光光度法 AAS 火焰光度法 FES 离子选择电极法 ISE 分光光度法临床实验室常采用的是FES ISE和分光光度法 钠 钾测定方法 火焰光度法发射光谱法 被推荐为参考方法样本用含有锂或铯的溶液稀释被丙烷气雾化后燃烧通过各滤光片 被光检测器接收Li 或Cs 作为内标准与Na K 比较最大不足是燃气给实验室带来安全隐患 离子选择电极法电极钠电极含玻璃膜钾电极含液态离子交换膜 渗有缬氨霉素 检测电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 离子选择电极法间接法和直接法ISE误差原因 电极选择性减弱蛋白质沉积或膜污染盐桥被离子竞争或与某些离子反应 电解质排斥效应 间接法中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应 造成结果降低 分光光度法两类 酶法 大环发色团法酶法 Na 测定Na 存在下 在420nm波长可测定 ONPG 产物邻 硝基酚颜色产生速率 K 测定K 会增强色氨酸酶活性 测定酶活性来判断K 浓度 胆红素及溶血有影响 脂血标本影响大不能测定 氯测定 临床常用方法 汞滴定法 分光光度法 库仑电量法及ISE法标本要求 可用血清 血浆 尿液 汗液等样本Cl 在血清 血浆中相当稳定 溶血无干扰 氯测定汞滴定法钨酸去蛋白用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液2Cl Hg NO3 2 HgCl2 2NO3 过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物 滴入硝酸汞的量与氯浓度相关 氯测定分光光度法原理 Hg SCN 2 2Cl HgCl2 2SCN 3 SCN Fe3 Fe SCN 3高氯酸可增加红色强度 高球蛋白会产生混浊而干扰测定 分析范围在80 125mmol L 反应对温度非常敏感 氯测定库仑电量分析法银电极上游离出的Ag 与血清中Cl 反应Ag Cl AgCl终点时 过量的Ag 会使仪器计时器切断电流记录下反应时间 该时间与Cl 含量有关其计算方法如下 氯测定离子选择电极法Cl 电极总与Na K 电极配套使用可同时测出Na K Cl 氯电极由氯化银 氯化铁 硫化汞为模性材料制成的固体膜电极 对标本中Cl 有特殊响应 血液气体分析和酸碱测定P537 某慢性肺心病人 其血气分析和电解质测定结果如下 pH7 40PaCO267mmHgHCO3 40mmol L血Na 140mmol L血Cl 90mmol L分析题 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱 case3 酸碱平衡调节作用的重要意义ICFpH6 8H 158nmol LECFpH7 4H 40nmol LECFH 总量 40nmol Lx15L 600nmol 60mmol 24hr700nmol sec 3sec产生的H 使细胞外液的pH从7 4降至6 8 挥发性酸 volatileacid 产生的量是固定酸的200倍 固定酸 fixedacid 酸碱平衡的概念Conceptofacid basebalance 1 生命活动使细胞内外环境的H 升高或降低 2 机体本身的调节机制 3 体液的H 浓度恒定地维持在pH7 35 7 45 将体液H 维持在恒定的范围内的过程称为酸碱平衡 酸碱的来源 酸碱平衡的调节 体液缓冲系统Bodyfluidbuffer 肺 lung 肾 kidney 组织细胞 tissuecell 酸碱平衡的检测指标 laboratorytestsofacid basedisturbances PaCO2 二氧化碳分压 SBandAB 标准和实际碳酸氢盐 BB 缓冲碱 BE 碱剩余 AG 阴离子间隙 pH H H公式的应用在37 血液中pK P 6 103 0 0306 mmol L mmHgH H公式中加入pK 和 成为 7 40 酸碱平衡紊乱评估 1 临床症状 2 实验室诊断 pH 酸碱平衡紊乱的类型 Classification 酸碱平衡紊乱的判断一般判断下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一 PCO245mmHg 应考虑呼吸性酸中毒cHCO3 27mmol L 应考虑代谢性碱中毒A G 16mmol L 应考虑代谢性酸中毒其结果与临床症状一致 可考虑单纯性酸碱平衡紊乱 pH1000 考虑呼酸 因PCO2 及cHCO3 评价临床症状不明显而pH异常 可从PCO2 mmHg 与cHCO3 mmol L 变化程度进行区别 pH 7 4 cHCO3 PCO2 1000 考虑代酸 因PCO2 及cHCO3 pH 7 4 cHCO3 PCO2 1000 考虑呼碱 因PCO2 及cHCO3 pH 7 4 cHCO3 PCO2 1000 考虑代碱 因PCO2 及cHCO3 结合病史 血气及电解质测定 通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式进行综合分析 病史了解诱发原因 估计呼吸因素 代谢因素 发病时间原发性呼酸和呼碱分别以 72小时和 48小时作为选择慢性代偿公式的依据 二重酸碱紊乱涉及代偿问题 需借助代偿预计公式判断 血液酸碱平衡紊乱综合判断 酸碱平衡紊乱预计代偿公式 同时测电解质 计算A G若能判出呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时 如A G 16mmol L 可相应判为呼酸或呼碱性三重酸碱平衡紊乱 但只能确定呼酸伴代碱或呼碱伴代酸时应引入真实cHCO3 的概念 三重酸碱平衡紊乱的判断 真实cHCO3 根据在高A G时体内部分cHCO3 被阳离子 有机 所中和的电中和原理 cHCO3 的下降数应等于A G的上升数 真实cHCO3 cHCO3 测定 A G A G A G测定 12如真实cHCO3 超过呼酸或呼碱预计代偿值上限 表示体内cHCO3 异常增高 高A G代酸伴有代碱存在 结合已确定的呼酸伴代酸或呼碱伴代酸可判为相应的三重酸碱平衡紊乱存在 一病人胆道感染输用NaHCO3后 血气分析结果pH 7 47PCO2 6 65kPa 50mmHg cHCO3 37mmol L Case4 代谢性碱中毒Metabolicalkalosis 代偿计算PCO2 40 37 24 0 9 5 46 7 56 7mmHg因测得PCO2为50mmHg在该范围内 故PCO2的升高为正常代偿 由pH 7 4 cHCO3 PCO2 1850 1000 先判为原发性代碱 一病人胃大部切除后胃肠减压3天 血气分析pH 7 36PCO2 54 8mmHgcHCO3 31mmol L Case5 pH1000 呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒代偿计算 急性 cHCO3 24 54 8 40 0 07 1 5 23 5 26 5mmol L慢性 cHCO3 24 54 8 40 0 4 3 26 9 32 9mmol L表示有代谢性碱中毒存在的可能 根据病史应先有代谢性碱中毒再根据代谢性碱中毒代偿计算 PCO2 40 31 24 0 9 5 41 3 51 3mmHg因测得PCO2为54 8mmHg高于该范围上限表示有呼吸性酸中毒存在 代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒Metabolicalkalosiswithrespiratoryacidosis Case6 一肾移植术后病人 血气分析结果 pH 7 24PCO2 37mmHgcHCO3 16mmol L 代偿计算 PCO2 40 24 16 1 2 2 28 4 32 4mmHg测得PCO2高于该范围上限 表示呼吸性酸中毒存在 代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒Metabolicalkalosiswithrespiratoryacidosis pH 7 4 cHCO3 PCO2 592 1000代谢性酸中毒 某慢性肺心病人 其血气分析和电解质测定结果如下 pH7 40PaCO267mmHgHCO3 40mmol L血Na 140mmol L血Cl 90mmol L分析题 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱 case3 根据病史和PaCO2指标可推测存在呼吸性酸中毒 根据病史 肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒 AG 140 90 40 10mmol L 排除代谢性酸中毒 根据病人pH值在正常范围 可推测病人发生了代偿性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿性呼吸性酸中毒 则HCO3 代偿升高的值应等于实测值合并有代谢性碱中毒 则实测值大于HCO3 代偿升高的值 慢性呼吸性酸中毒时HCO3 的预计值应等于 HCO3 24 HCO3 24 0 4 PaCO2 3 24 0 4 67 40 3 24 10 8 3 31 8 37 8mmol L实测HCO3 为40mmol L 高于预测范围的最高值患者除存在呼吸性酸中毒外 还存在代谢性碱中毒 RespiratoryacidosiswithMetabolicalkalosis 一病人慢性肺部感染 血气及电解质分析结果pH 7 34PCO2 58 5mmHgcHCO3 31 6mmol LNa 138mmol LCl 84mmol L Case7 pH 7 4 cHCO3 PCO2 1848 6 1000 呼酸存在 再据真实cHCO3 31 6 22 4 12 42 A G 138 84 31 6 22 4 16mmol L 故有代酸存在 由呼吸性酸中毒慢性代偿计算 cHCO3 24 58 5 40 0 4 3 28 4 34 4mmol L证实