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心电图基础 1 心电图 心电图是将一组电极置放于体表 以反映引起心脏收缩的电活动并将其记录下来的图表 2 心电图示例 3 心脏的解剖及生理功能心电图的导联正常心电图的组成心电图的检测内容和方法心电图的分析方法和步骤 4 心脏的解剖及生理功能 5 心脏的传导系统 心脏的传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成 6 心电信号传递的三站 第一站 窦房结第二站 房室结第三站 浦肯野纤维与心室肌细胞 心房 束支 心室 7 心肌细胞分类 特殊心肌 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维普通心肌 心房肌 心室肌特殊心肌 普通心肌 心脏所有的心肌成分 8 心肌细胞的电生理特点 自律性 心肌细胞在不受外界刺激的情况下能自动地 有节律地产生兴奋和发放冲动的特性 兴奋性 心肌细胞对适度的刺激进行除极和复极并产生动作电位的特性 传导性 心肌细胞能自动地将冲动从一处传向相邻部位的特性 收缩性 心肌细胞受刺激后 先有电活动 然后发生机械性收缩 将血液泵送到全身 9 特殊心肌与普通心肌的生理特性 生理特性特殊心肌普通心肌自律性 兴奋性 传导性 收缩性 10 神经系统对心脏的影响 迷走神经兴奋性 心肌细胞的自律性 兴奋性 传导性 收缩性 交感神经发挥与副交感神经相反的作用 能 心肌细胞的四个电生理特点 心脏传导系统受迷走神经与交感神经支配 11 心脏电活动与机械活动 心电活动在前 机械活动在后体表心电图记录到的是普通心肌的电活动 而不是心房和心室的机械活动体表心电图记录不到特殊心肌的电活动 12 心电发生的原理 13 心肌细胞不应期 心肌和传导组织在兴奋之后的一段时间内 不再对接踵而来的刺激产生反应或反应能力减弱 这段时间称为不应期 房室结不应期最长 14 90 0 55 60 80 绝对不应期 有效不应期 相对不应期 超常期 30MV 不应期 90 15 心肌细胞的动作电位时相与体表心电图 心肌兴奋时相 心室活动周期的关系 16 导联体系 导联 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法 17 标准十二导联系统 肢体导联系统 反映心脏额状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 18 导联的连接方式 肢体导联右手 RA红色 左手 LA黄色 左下肢 LL绿色 右下肢 RL黑色 胸前导联V1导联 V1红色 V2导联 V2黄色 V3导联 V3绿色 V4导联 V4咖啡色 V5导联 V5黑色 V6导联 V6桃红色 19 肢体导联 20 与其六轴关系肢体导联的导联轴 21 胸前导联 电路连接方式 22 特殊情况下加做以下导联 V7 左腋后线与V4 V6同一水平 V8 左肩胛间线与V4 V7同一水平 V9 后正中线与V4 V8同一水平 23 胸前导联 24 心电向量环 25 正常心电图的组成 26 P波 形态 直立向上呈钝圆形 但avR导联中P波倒置 时限 0 11秒振幅 肢体导联不超过0 25mv 胸前导联不超过0 2mv 振幅增高见于肺心病 肺动脉高压等 振幅减低时间延长见于高血钾等 方向 窦性心律 avF V4 V6导联直立avR导联倒置其它导联直立 倒置 或双相心房肥大时 表现为电压增高和传导时限延长 27 P R间期 PR正常值0 12 0 20秒代表了房室传导时间年龄越大 心率越慢 P R间期越长年龄越小 心率越快 P R间期越短 28 QRS波群 时限 0 06 0 10秒 0 12秒波形 根据主波方向和有无Q q 波I II V4 V6导联主波 向上avR V1导联主波 向下V1 V2导联不应有Q q 波 可呈QS avR avL导联可有Q波或q波 avF V4 V6导联不应有Q波 可有q波 V1至V6R波逐渐变大 S波逐渐变小 R S由小变大Q波小于0 04秒 振幅 1 4同导联R波VI导联呈rS型QRS波 且r波幅度不应超过1 0mV 29 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s QRS波群的命名原则 30 QRS波群的命名示意图 31 J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上 32 S T段 S T段一般位于等电线上 无明显偏移偏移正常范围 所有导联S T段下移 0 05mV所有肢导联及V4 V6导联ST抬高 0 1mVV1 V2导联S T段抬高 0 3mVV3导联S T段抬高 0 5mV 33 T波 形态 两支不对称 上升支平缓 下降支陡方向 I II V3 V6导联直立 avR倒置其余可直立 平坦 倒置 双相振幅 QRS波群直立的导联 T波电压应超过同一导联R波的十分之一 34 U波 心室除极后电位 心室后继电位 机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小 一般V3 V4导联较明显电压 时间应显著小于T波U波必须直立明显增高 见于血钾过低 35 QT间期 正常范围 约0 32 0 44秒临床意义 代表心室除极 复极的时间总和 36 正常心电图的组成 37 心电图的检测内容和方法 心电图各波段的测量 38 心电图各波段的测量 39 心率的检测 测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目 该数目乘以10测量P P或R R间期 测量5个或5个以上P P或R R间期 计算其平均值 60除以该周期即为每分种的心率 若心律明显不齐 如房颤或房扑 应连续测量10个P P f f或F F 和R R间期 取平均值 分别计算心房率和心室率 40 心率的快速测量 若心律规则 1 心率 1500 PP或RR间小格数 2 快速目测法 300 150 10075 60 50 41 小练习 给出以下心电图的近似心率 42 平均心电轴的测量 心电轴反映心腔除极或复极过程中总的电力活动的趋向通常 心电轴反映心室除极过程 即QRS波群在前额面上的电轴 I aVF aVL aVR III II 43 平均心电轴 44 平均心电轴的检测 测定方法 查表法 分别测出 导联和 导联QRS波群电压差值 R波电压减Q波及S波 查心电轴表作图法目测法 45 目测法确定心电轴 从双极肢体导联中QRS从加压单极肢体导联中QRS综合波的波型确定心电轴综合波的波型确定心电轴 46 47 48 49 50 心电图分析的内容和步骤 心电轴心率节律心腔的肥大心肌梗塞 51 心房 心室肥大 52 右房肥大 心电图表现为P波尖而高耸 其振幅 0 25mV P波的宽度并不增加 在II III aVF导联表现最突出 称为 肺型P波 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 53 肺性P波模式图 54 右心房肥大 55 左房肥大 心电图表现为P波增宽 0 11s 常呈双峰型 双峰间期 0 04s 以在V1导联上最为显著 典型者多见于二尖瓣狭窄 故称为 二尖瓣型P波 56 二尖瓣型P波模式图 57 左心房肥大 58 左心室肥大 左室高电压的表现V5或V6的R波 2 5mV或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 导联的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 导联 波 III导联S波 2 5mV 额面心电轴左偏 但一般不超过 30 QRS总时间 0 10s 一般不超过0 11s 并存ST T改变 59 左心室肥大 60 右心室肥大 V1 或V3R 导联R S 1 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重症可 1 2mV 电轴右偏 额面平均电轴 90 重症可 110 aVR导联R S或R q 1 或R 0 5mV 少数病例可见V1导联呈QS qR型 除外心肌梗塞 ST T改变 右胸前导联 如V1 T波双向 倒置 ST段压低 符合上述阳性指标越多 以及超出正常范围越大者 诊断的可靠性亦越大 61 右心室肥大 62 左室 右室双侧心室肥大 当左 右心室均发生肥大时 有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图 以致难以显示心室肥大 或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在 但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大 63 右室及左室双侧心室肥大 64 心肌缺血 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的 当心室肌某一部分发生缺血时 将影响心室复极的正常进行 从而产生心电图ST T的异常改变 65 心内膜下心肌缺血 此时 缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟 导致出现与QRS主波方向一致的高大T波 如 前壁心内膜下心肌缺血时 V1导联出现高大的T波 下壁心内膜下心肌缺血时 II III aVF导联出现高大的正向T波 66 心外膜下心肌缺血 包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞 此时 可引起心肌复极顺序的逆转 即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后 于是即出现与正常方向相反的T波 如 前壁外膜下心肌发生缺血时 在V2导联可见倒置的T波 而下壁外膜下心肌发生缺血时 在II III aVF导联可出现深倒置的T波 67 损伤性 改变 ST段的异常改变 缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 就会出现 损伤性 图形改变 主要表现为S T段偏移 在心电图上典型的缺血型ST改变 往往表现为ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 下移的ST段与R波的夹角 90 68 坏死性 改变 病理性Q波 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流 所以心电图主要表现 异常Q波 坏死型Q波 病理性Q波 即Q波增宽 0 04s 加深 同一导联1 4R波 69 心肌梗塞的图形演变及分期 发生急性透壁性心肌梗塞时 如果观察及时 可以见到早期 也称超急性期或