放射治疗的常见并发症及处理对策.doc

放射治疗的常见并发症及处理对策（一）放射性肺炎 1定义 胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他恶性肿瘤接受放射治疗后，在放射野内的正常肺组织发生放射性损伤；表现为炎性反应，称为放射性肺炎(radiation pneumonitis)。 2放射性肺炎的诱因 在胸部肿瘤的放射治疗中，肺组织往往受到一定剂量的照射，而肺是一个放射敏感的器官，因而易产生不同程度的放射损伤。肺组织受照射后常见的并发症有急性放射性肺炎和慢性肺纤维化，两者是一个病程的两个阶段，急性者常发生于放疗后13个月内，慢性肺纤维化多数在放疗结束后半年至1年发生。其发生原因与肺受照射体积、放射的总剂量、每次照射的分割剂量和总照射时间有关。照射面积小于100cm2，剂量达6070Gy时，不一定发生急性放射性肺炎，照射野面积大于100cm2，剂量3040Gy时就易出现。尽管面积较小，只要剂量到70Gy则可发生慢性肺纤维化。另外，上呼吸道感染常为其诱因，慢性支气管炎、肺气肿等疾病也容易发生放射性肺炎。放疗中合并用ADM、PYM、VCR等抗癌药及吸烟也易促使放射性肺炎的发生。 3急性放射性肺炎 急性放射性肺炎由于肺泡、间质水肿和渗出液明显，临床症状较严重，常表现为低热、干咳、胸闷，较严重者有高热、气急、胸痛、呼吸困难和发绀等。常伴肺部感染，体检在受照肺可闻及罗音，有肺实变的表现，部分病人可闻及胸膜摩擦音，有胸水的临床表现，较严重者出现急性呼吸窘迫，甚至发生肺源性心脏病而导致死亡。化验检查白细胞计数多数不高，x线片见照射区内有密度增高的片状或网状阴影和正常组织边缘有明显的分界，与照射野范围相似。 4慢性肺纤维化 慢性肺纤维化进展较缓慢，呈隐匿发展，在1-2年后趋于稳定。临床症状的出现和严重程度与受照肺的容积和剂量有关，也与放疗前肺功能的状态有关。大多数病人无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽，咳白色泡沫痰，有时胸闷，少数病人有临床症状，合并肺部感染时可发热。特别是那些急性放射性肺病较严重的病人，表现为气急、运动能力下降、端坐呼吸、发绀、慢性肺心病、杵状指。 5，放射性肺炎的预防 在制定每一个放射治疗计划前应根据病人的个体特点进行谨慎、仔细的研究，正确设计照射野，制定照射方法和每次照射剂量。同时放射治疗期间尽量减少应用加重放射损伤的药物，可以预防性应用一些减轻放射性肺损伤的药物，如：生地10g，麦冬10g，玄参15g，生H-草10g，白芍10g，顺母10g，茯苓10g，陈皮10g，半夏15g，甘草10g，桔梗10g。水煎服，每日一剂，早晚两次服用。amifostine，200mg日，于放疗前1530分钟，静脉点滴，可降低和清除放射线作用于机体而产生的氧自由基，从而降低肺的放射性损伤，起到一定的放射防护作用。 6，急性放射性肺炎的治疗 (1)大剂量肾上腺皮质激素：目前常用剂量为甲泼尼龙1g溶于250ml葡萄糖液体中，静脉滴入，每日次，连续3日为l疗程，必要时可重复使用1-2个疗程。在疗程结束后继续给予中等量泼尼松口服，50mg，一天三次，待病情缓解后逐步转入维持治疗，改泼尼松510mg，口服，一天三次。激素冲击疗法的用药特点是在较短的时间内产生相当高的血药浓度，最大限度地发挥药物的效应，而且作用短暂，不致带来严重的副作用。 (2)同时给予维生素C，维生素B6，肌苷，ATP，辅酶A等药物加入250ml葡萄糖液体或生理盐水中静脉滴入，每日1次，以给予营养支持治疗以促进肺组织的修复。 (3)因病人大都免疫力低下，易发生肺部感染，故可以同时使用抗生素静脉滴入，每日1次，以防止肺部感染，如青霉素800万、1200万u加入生理盐水中静脉点滴，必要时可应用先锋霉素，头孢类抗生素。 (4)必要时吸氧，给予止咳化痰冲剂两包，口服，一天3次，同时给予支气管扩张剂等对症治疗，以保持呼吸道通畅。 7慢性肺纤维化的治疗 无特殊疗法，一般作对症处理。中药予以养阴清热，润肺止咳。可以口服养阴清肺膏10g，每日3次或用以下药物：生地12g，麦冬12g，沙参12g，川贝15g，百合15g，款冬花12g，桔梗12g，败酱草15g，杏仁10g，川芎10g，丹参12g，鲜梨膏15g，生石膏(先下)30s，地龙12g，白僵蚕15g，水煎服，每日一剂。（二）放射性肠道反应 1早期反应 宫颈癌的放射治疗中较常见的并发症为直肠反应，表现为里急后重、大便疼痛，甚至有黏液便等。小肠的放射反应为脐周隐痛、大便次数增多。肠镜检查发现相关部位的肠壁黏膜充血、水肿。有直肠反应者，应减少对直肠的刺激，避免便秘，保证供应充足的营养和水分，预防感染。直肠反应在治疗期间发生较少，如出现，必要时可修改照射计划和停止放射治疗，积极处理，待症状好转后再恢复治疗。 2晚期反应 放射线对肠道的损伤与照射剂量和照射体积成正比关系。晚期反应表现为肠壁黏膜充血、水肿，进而形成溃疡，甚至穿孔成瘘，尤以直肠多见。有资料表明放射性直肠炎的发生率为133。较严重的放射性直肠炎，溃疡明显者经保守治疗无好转时应及时行结肠造瘘，待直肠溃疡愈合后再行还纳，以减少和避免阴道直肠瘘的发生。阴道直肠瘘的发生率为03，体外照射时要尽量减少对直肠照射的体积和剂量，腔内照射时避免放射源排列过分集中，以避免直肠受量过高。放射性直肠炎80在放疗后6个月至两年出现，绝大部分在放疗后3年内恢复。肠道纤维化可导致肠管粘连，狭窄甚至梗阻，严重者可影响肠道功能。（三）放射性皮肤损伤 1早期反应 钴-60或高能X线照射的表皮量低，只出现色素沉着、毛囊扩张、脱发等放射性干性皮肤反应。常规x线或p线照射的反应较重，剂量在30004000cGy左右即可出现湿性皮肤反应(表皮浮起、水泡、溃破)。湿性反应时应停止放疗，保持射野内皮肤干燥洁净，外用抗炎安抚油剂或软膏以防合并感染，忌用酒精、碘酒、红汞、胶布、膏药等。轻者710天，重者23周可完全愈合，但可能留有瘢痕。 2晚期反应 皮肤及皮下组织的改变因放射物理条件，照射面积、时间剂量及个体差异等因素而不同，并发症的程度亦各异。皮肤及皮下组织的并发症出现较晚，表现为照射区皮肤，特别是皮下组织，甚至肌肉的纤维化、挛缩，进而缺血、坏死，可引起放射性溃疡，但少见。如果发生，则治疗非常困难。因此，重要的在于预防：要选择合适的放射工具及放射线，正确掌握时间剂量因素，照射范围要适当，在照射一定时间后要根据肿瘤缩小情况缩小照射野，避免照射野重叠形成超量区。注意保护照射区的皮肤，避免一切理化刺激，一旦有溃破应给予局部清洁、抗炎，采用康复新液外敷，增加营养。若保守治疗无效，可请外科医师进行扩创清除后加皮瓣移植手术。（四）放射性脑脊髓损伤 1概述 放射性脊髓炎是放疗引起的晚期严重并发症，早期主要症状为病人低头、曲颈时肢体出现触电似的麻木感，向肢体或背部放射，约持续4-8个月，个别达数年，一般在放射治疗后110个月出现。晚期可表现为脊髓横贯性损伤，多见于脊髓照射剂量5000cGy时，表现为下肢感觉异常，如灼热感或疼痛等，进而出现肌无力，呈进行性，终至出现损伤平面以下截瘫，伴膀胱或肠麻痹。放射性脊髓炎诊断的三项标准是：排除其他病因，对于肿瘤患者要着重排除肿瘤进展压迫或肿瘤转移。临床表现应与病理解剖学的部位相符。发病潜伏期短于6个月者罕见，脊髓照射剂量在常规分割5000cGy时也较少发病。如果有脊髓照射史但放射未超量或潜伏期过短，则应考虑致病附加因素的存在如合并化疗、先前的中枢神经系统损伤、血管性疾病等。 2放射性脊髓炎的预防 放射性脊髓炎要以预防为主，即给予合理的设野及剂量，只要把脊髓的放射剂量控制在40Gy(20次4周)的安全范围内，一般不会产生此并发症。 3急性期主要采用大剂量激素冲击疗法 (1)氢化可的松1500-2000mg24h，250500mg次，静脉滴注，q6h8h。或地塞米松3040mg24h，分23次静脉滴注。病情好转后逐渐减量。 (2)20甘露醇每次250ml，加压静脉滴注，根据病情46h重复。50葡萄糖溶液100ml次，静脉推注，与甘露醇交替使用。 (3)应用改善微循环药物及血管活化剂，如“低分子右旋糖酐、复方丹参”等。 (4)促进神经细胞恢复药物，如“神经生长因子”、胞二磷胆碱、ATP、细胞色素c、大剂量维生素Bl、B12等。 4慢性期和恢复期治疗 (1)应用促进神经细胞恢复药物并配合主动或被动功能炼。 (2)针灸及功能性电刺激：常用针灸穴位为曲池、合谷、外关、肩隅、足三里等，功能性电刺激的刺激强度以病人能耐受为度，1次d。3060min次，1015 d疗程，平均24个疗程。 (3)能量氦氖激光照射治疗，选择上肢浅静脉穿刺照射治疗，每次60min，1次d，10次疗程，平均2-4个疗程。 (4)高压氧治疗，予以高压氧(025MPa，吸纯氧30minx2)30次，同时应用尼莫地平和大剂量维生素B1、B12等药物治疗。（五）放射性脑损伤 1放射性脑病 潜伏期15年。因损伤部位不同，临床上可有三种类型，三者可单独存在，亦可同时存在。 (1)大脑型：最多见，因颞叶受损，水肿坏死液化导致一系列临床症状，因病变轻重、病程早晚不同可有不同临床类型，包括无症状型、轻症状型、典型颞叶受损型和颅内压增高型。 (2)脑干型：较大脑型少见，主诉头晕、复视，有言语不清、吞咽困难，行走不稳，交叉型瘫痪及共济失调等脑桥延髓受损表现。CT及MRI可见脑干肿胀、水肿液化囊性变。 (3)垂体型：儿童、少年在鼻咽癌放射后可能出现生长发育迟缓及一系列内分泌障碍，是因为垂体受照射功能损伤所致，可表现为垂体侏儒、黏液性水肿，成年后第二性征缺失，阳痿或闭经、不育等。CT或MRI可能有垂体萎缩，严重的可有空泡蝶鞍，内分泌检查生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素可有不同程度的降低。 2放射性脑脊髓损饬的机制 可能与下列因素有关：脑脊髓组织直接受射线损伤；脑脊髓组织供血血管受放射损伤，导致脑脊髓缺血坏死变性；机体对放射损伤产生变态反应，脑脊髓出现过敏性脱髓鞘改变及脑细胞团块状坏死。 3放射性脑损伤的治疗 大量维生素、神经营养药如二磷胆碱氨酸、ATP、细胞色素c、血管舒张剂、脱水剂和激素等。文献报告早期大量皮质激素治疗放射性脑病有效率达30，用地塞米松的有效剂量在20mgd以上，分3-4次服，连服4-6周后，逐渐减量，维持口服达46个月以上。第七节 放射治疗进展 一、立体定向放射治疗(刀) 立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)即在准确定位的基础上，每次给予相对高的剂量分次照射。目前在临床上应用的主要有颅脑和体部X刀、颅脑和全身刀以及质子刀。 作为“刀”一般认为至少应当具备以下条件：多野射入；大的焦皮比，即病变组织和周围正常组织之间的受量比，一般50：1准确的定位技术，病人用体架、面膜或负压袋等固定后用CT或MRI定位以提高定位和摆位精度；小的照射野；高的照射剂量，一次或几次给予造成摧毁病灶的高剂量；靶区和周围正常组织之间有明显的剂量梯度差。 一般认为立体定向放射治疗(SRT)是分次治疗，而立体定向放射外科(SRS)是一次大剂量照射，两者统称为立体聚焦式放疗(stere-focused radiotherapy)。随着放疗技术和电脑技术的发展，适形放疗(conformal radiotherapy)、调强放疗(intensity modulated radiotherapy，IMRT)也逐步应用于临床，为合理地采用放射疗法治疗肿瘤开辟了良好的前景。 二、三维适形放射治疗 三维适型放射治疗，简称SCRT(stereotactic conformal radiotherapy)。它是用特殊的、精确的立体定位和立体定向的方法，常规剂量或较高剂量分次在三维水平上进行的立体照射，从而使高剂量区的分布在三维水平上和靶区的实际形状相一致，低剂量区的分布在三维水平上和靶区周围正常敏感组织的实际形状相一致，降低了肿瘤周围正常组织及器官的照射，从而减少了放疗并发症，提高生存质量。并且可以在常规放疗的基础上追加剂量，达到靶区的剂量升级，大大提高了肿瘤治愈率，被称为20世纪放射治疗的一项重大变革。广义上讲，在人体结构三维影像重建的基础上，在三维放射治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体和形状相符的放射治疗均应称为三维适形放射治疗。对大多数的圆形病灶或近似圆形病灶的立体定向放射治疗即为广义上的三维适形放射治疗。 1适形调强放疗 适形调强放疗简称IMRT(Intensity modulatedradiation therapy)要完成适形调强放疗必须满足以下两个条件：在照射方向上，照射野的形状必须与病变(靶区)的形状一致；要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。各国放疗专家将适形调强放疗评价为放射肿瘤学史上的一次变革。调强放疗将是21世纪初放射治疗技术的主流。 2，高线性能量射线的放射治疗 近年来，放射治疗学虽然有了很大的进展，但是，还有一些肿瘤放射治疗不能控制局部病变或治疗后复发。高线性能量传递射线或重离子治疗(linear energy transfer，LET或heavy particle therapy)在放射生物学方面及剂量分布上有其优势。众所周知，高LET治疗时其相对生物效应(RBE)高，如快中子的RBE为2.0-35。肿瘤乏氧细胞在高LET照射时与氧合好的细胞敏感性差别不大，光子照射哺乳类细胞氧增强比(oxygen enhancement ratio，OER)为2530，而快中子则为1417。低LET照射时细胞处于不同周期阶段敏感性不一，而高LET治疗时在这方面影响小。高LET时潜在性致死损伤及亚致死损伤的修复亦少。 3快中子治疗 1932年，Chadwick发现快中子，19381943年，Stone即开始用快中子治疗多种晚期恶性肿瘤，但几乎所有长期生存者的肿瘤周围正常组织均有损伤。1943年，Stone的结论是“快中子所致严重的晚期合并症与少数较好疗效相比，应停止快中子治疗”。经过大量放射生物学研究，发现主要是当时并不了解多次分割照射单次照射相比，快中子的RBE要高得多，因而造成严重的晚期损伤。经过半个世纪的临床应用和对快中子放射生物学的进一步研究，其使用率目前已减少，一些适应证及无效病种已较清楚，但还有一些不一致的情况，需要通过随机分组的方法收集更多的病例来解决。疗效最好的是生殖腺恶性肿瘤，其次是前列腺癌、软组织肉瘤、骨肉瘤、局部晚期头颈部癌、直肠癌术后复发、鼻窦囊性腺样上皮癌、黑色素瘤等。与光子治疗相比并无优越性的有：胶质母细胞瘤、肺癌、膀胱癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、胃癌等等。快中子治疗的正常组织反应大，从头颈部鳞癌来看快中子治疗缺乏明显的增益。 4质子治疗 质子射线用于临床治疗已有30余年历史，因其剂量分布较为理想，对视网膜恶性黑色素瘤、颅底及颈椎肉瘤、生长较慢的颅内病灶等，有较好疗效。质子治疗设备在世界上有增加倾向。美国从1954年率先进行质子线治疗，但至今美国用于质子治疗的设备大多仍非医用型，而是作为物理研究的专用设备。受此条件制约，治疗病例数有限。在1990年美国罗马林大学启用世界第一台专用为质子治疗的医用加速器，到1992年12月共收治369例。 5负介子是理想的治疗粒子，具有高LET的物理及生物特点，但其设备昂贵，目前只能作为研究用。 三、肿瘤放射增敏的研究放射增敏的研究基础及概念 在放射生物学中，研究人体肿瘤及正常组织在放射治疗过程中的各种生物效应具有特别重要的意义，目的是设法改变在放射治疗时，肿瘤和正常组织所产生的作用，以达到提高射线对肿瘤组织的杀灭作用(放射增敏)或减少射线对正常组织的损伤作用(放射防护)。放射增敏作用(radiosensitization)是指增加电离辐射对生物体的敏感性使其生物效应增