重症颅脑损伤的ICU监护与治疗.ppt

颅脑损伤的重症治疗 分类 颅脑损伤headinjury 国际分类 英国人Teasdale和Jennett于1974 1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法 GlasgowComaScale简称GCS 尽管存在一些不足之处 但很快被各国学者接受并推广应用至今 大大方便了国际学术交流以总分表示意识状态的级别最高分为15分 最低分为3分总分越低表示意识障碍越重 Glasgow GGS昏迷评分 分值睁眼反应语言反应运动反应6能按吩咐完成动作5能正确对答刺痛时能定位4能自行睁眼对话不正确 胡言乱语刺痛逃避3呼之能睁眼词语不清刺痛屈曲2刺激能睁眼仅能发音刺痛过伸1不能睁眼不能发音不动 解析 Glasgow GCS 昏迷评分 国际通用的评价标准 13 15分为轻型 9 12分为中型 3 8分为重型 颅脑损伤的临床分型 重型 1 伤后昏迷12小时以上 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷 2 有明显神经系统阳性体征 3 体温 呼吸 血压 脉搏有明显改变 主要包括广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 三 颅脑损伤的临床分型 特重型 1 脑原发损伤重 伤后昏迷深 有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤 休克等 2 已有晚期脑疝 包括双侧瞳孔散大 生命体征严重紊乱或呼吸已近停止 脑干各部位损伤特征 中脑损伤 瞳孔大小 形态多变且不规则 对光反应减弱或消失 眼球固定 四肢肌张力增高 脑桥损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上 延髓损伤 突出表现为呼吸循环功能障碍 如 呼吸不规则 潮式呼吸或呼吸停止 血压下降 心律不齐或心搏骤停等 病情观察 颅脑损伤后病情有多变 易变 突变的特点 动态的病情观察 是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段 目的是及时发现脑疝 也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案 意识障碍的分级 嗜睡 表现为对周围刺激的反应性减退 但患者可被唤醒 能基本正确地回答简单问题 停止刺激后很快又入睡 各种生理反射和生命体征正常 昏睡 对周围刺激的反应性进一步减退 虽能被较响的言语唤醒 但不能正确回答问题 语无伦次 旋即又进入昏睡 生理反射存在 生命体征无明显改变 浅昏迷 失去对语言刺激的反应能力 但疼痛刺激下可有逃避动作 此时浅反射通常消失 深反射减退或消失 生命体征轻度改变 深昏迷 对外界的一切刺激失去反应能力 深浅反射消失 瞳孔光反射迟钝或消失 四肢肌张力极低或呈强直状态 生命体征也出现紊乱 病人病情危重 预后不良 病情观察 意识状态观察 意识状态的改变是治疗的重要指标 如出现典型的 中间清醒期 表示有血肿压迫脑组织 须立即手术清除血肿 所谓 中间清醒期 是指 原发性脑损伤轻微 受伤后只有短暂的昏迷 血肿形成不迅速时 病人会出现意识清醒或好转 随血肿不断增大 脑组织受压又逐渐加重 进入继发性昏迷 中间的意识清醒或好转期称为 中间清醒期 时间长短不一 但超过 小时者甚少 病情观察 意识状态观察 1 若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快 伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷 常表示脑疝发生 肌力分级法 0级 完全瘫痪 1级 只有肌肉收缩 没有肢体运动 2级 肢体不能克服重力抬起 只能在床面平移 3级 肢体能克服重力抬起 但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力 但力量不足 5级 正常肌力 病情观察 生命体征观察 1 颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱 应严密监测体温 脉搏 呼吸 血压 意识变化 呼吸 注意节律 深浅 有叹息样呼吸 呼吸困难和呼吸暂停 脉搏 洪大有力还是细弱不整 注意脉搏快慢变化 当血压升高时 疑有颅内压升高 注意 两慢一高 呼吸慢 心率慢 血压高 病情观察 生命体征观察 2 出现休克征象时 应注意检查有无其他脏器出血及损伤 下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热 伤后数日体温升高 提示有颅内感染 体温低于正常 可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现 单项指标有变化应寻找原因 几项指标有变化应分析病情 进行判断 病情观察 瞳孔的观察 1 注意大小 形态及对光反射外 还应注意观察眼裂的大小 眼球的位置及活动情况 如同向凝视 眼球分离等 病情观察 瞳孔的观察 2 动态观察瞳孔变化出现的迟早 有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等 瞳孔的变化可因动眼神经 视神经以及脑干部位的损伤引起 剧痛 惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔 病情观察 瞳孔的观察 3 瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成 双侧时大时小 变化不定 常为脑干损伤的特征 病情观察 瞳孔的观察 4 双侧瞳孔缩小 对光反应迟钝 则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血 但应与大量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别 颅内压监护技术1 监护ICP的方法有脑室内 脑实质内 硬膜下 硬膜外与蛛网膜等几种 以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确 可靠的ICP监测法 2 美国医学仪器进展联合会 AAMl 与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监护仪的标准 压力范围0 100mmHg精确度在0 20mmHg范围 误差2mmHg在20一100mmHg范围 误差不超过10 3 并发症ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染 出血 仪器功能障碍 管道阻塞与移位 感染的定义是在置入颅内的导管中的细菌培养阳性 感染发生率为5 0 9 随ICP监护时间延长而增加 并发血肿的发生率为1 4 一0 5 较大的血肿 需作手术处理 4 因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少 重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上 以70 80mmHg为最理想 有利于提高病人生存质量和降低死亡率 2 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿邻近部位下降更明显 3 脑CPP降低者约占病例的40 可能原因为 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 CPP下降使脑功能障碍 4 引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料 重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高 CPP下降10mmHg 死亡率上升20 当cpp 60mmHg死亡率升至95 5 可采用扩容和提升血压的方法 维持CPP在重型颅脑损伤患者脑灌注压在70mmHg以上 脑电生理监测 在ICU常遇到这样的问题 1 心肺复苏后 病人脑功能复苏情况如何 2 重型脑创伤后 病人是否有脑功能受损 3 昏迷抽搐 病人的诊断及治疗方案 4 镇静疗法 病人是否有过度镇静 5 有心跳无自主呼吸 是否已经存在脑死亡 1 正常脑电活动减弱或消失一切有肿瘤 血中 脓肿 异物等脑内病变的部位均没有脑神经细胞电生理活动 因此在这些病变部位的脑电图表现为局限性脑电波消失 而在病变附近的脑组织常因缺血缺氧发生脑功能下降 脑电生理活动减弱而出现慢波 若出现双侧广泛性 持续性脑电波消失时 称为等电位脑电图提示全脑功能已发生广泛性甚至完全性不可逆性损害 可能已经发生脑死亡 2 发作性异常脑电活动为病变部位神经细胞异常放电所致 在脑电图上主要表现为棘波 尖波 多棘波 棘慢波等病理波 对癫痫的诊断和定位有特殊价值 听觉诱发电位 AEP 指给受试者以声音刺激 在双侧头皮上记录到的大脑皮层电位变化 用于监测脑干听觉通路产生的电活动 故亦称脑干听觉诱发电位 BAEP AEP检查不受年龄 听力 意识状况以及麻醉等因素的影响 是一种客观 准确的方法 特别是对各种脑干病变及脑死亡的判断方面 有其独特的作用价值 脑电双频指数 bis 脑电双频指数 bispectralindex 是将脑电图的功率和频率经双频分析做出的混合信号拟合成一个最佳数字 用0 100分度表示 数字减少时表示脑皮质抑制加深 BIS能迅速反应大脑皮层功能状况 被认为是评估意识状态以及镇静深度的最为敏感准确的客观指标 是目前应用最为广泛的以脑电图为基础的意识水平客观监测方法 能够有效地避免镇静不足和镇静过度 减少镇静药物的用量 减轻病人的痛苦和减少并发症的发生 重型颅脑损伤围手术期处理原则 NSICU监护 保持呼吸道通畅 昏迷患者常规气管切开 呼吸机辅助呼吸 严密观察意识 瞳孔及生命体征变化 药物治疗 全身支持疗法 预防并发症 止血 抗感染 能量合剂等 脑保护药物的应用 重型颅脑损伤围手术期处理原则 控制高热 维持水电解质和酸碱平衡防治肺部 消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗 颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值 当颅内压高于20 25mmHg时 应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压 降颅内压治疗病因治疗 颅骨凹陷性骨折 颅内血肿 脑积水等 扩大颅腔容积 骨窗减压 减少颅腔内容 清除坏死和液化的脑组织 高渗脱水药 过度通气 冬眠低温 药物 甘露醇 速尿 白蛋白 浓缩血浆 激素 钙离子拮抗剂 颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐 镇静抬高头位10 30度颅内压监护 必要时行侧脑室体外引流术甘露醇 在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压 维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变 甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 有效剂量为0 25 1 0g kg 2 6次 d补充适量液体 维持正常血容量甘露醇在给药15 30分钟后发生渗透脱水作用 可持续4小时 护士应合理安排输液顺序 大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm l时 可并发急性肾功能衰竭在改善ICP增高及CPP上 甘露醇优于巴比妥 巴比妥用于控制颅内压增高1 巴比妥降低ICP 提高重型颅脑损伤病人生存率 作用机制为 改变血管张力 调节脑血流 降低代谢率 抑制自由基介导的脂质过氧化作用 用药中要监测血浆中巴比妥浓度 2 巴比妥应用的原则 其他治疗皆失效 必须在循环系统稳定时才能应用 3 引注Eisenberg临床试验用药方案 开始剂量10mmg kg 30min 或5mmg kg h x3次 维持剂量lmg kg h 4 巴比妥治疗药物血浆浓度为3 4mg 100ml 5 并发症最主要是引起低血压 二线治疗亚低温疗法轻度低温 33 35 中度低温 28 32 深度低温 17 27 超深低温 12 16 后两种易致室颤和凝血功能障碍 不常应用 体温维持28 35 即亚低温时 可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率 改善神经功能预后 亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量 维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度 降低脑组织中白三烯B4含量 减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放 亚低温治疗方法降温毯 肌松冬眠 呼吸机辅助呼吸33 34 5 的低温治疗 伤后6小时开始 当病人颅内压降至正常范围 维持24小时 可停止亚低温治疗 疗程通常为3 10天降温过程注意呼吸与循环功能监测 备呼吸机 24小时动态心电监护 应用亚低温治疗注意问题早期应用 快速降温 在2 3小时内将体温降至治疗水平 33 35 效果明显控制躁动 预防寒颤 卡肌宁 氯丙嗪 严密观察病情 避免继发颅内血肿防止冻疮 关于何时开始降温和维持多长时间的亚低温虽无统一定论 普遍观点认为 伤后越早开始亚低温越好 但伤后24小时内开始降温均有效 在维持亚低温时间上 国内大多数专家认为 颅脑外伤有颅高压的病人 应在颅内压正常后再维持亚低温24小时 对于无明显颅内高压的病人 亚低温维持24小时即可 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用1 在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下 不采用过度通气疗法 2 ICP增高 采用脱水 CSF外引流 应用镇静药 肌松剂等方法无效时 短暂的过度换气可能有益 3 长时程过度通气疗法 并不能改善病人预后 还可能增加病人死亡率 肺部并发症防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸 维持血气正常定期行痰培养 按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE的病人 除使用呼吸机外 建议使用激素NPE神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物 仍无效时可行胃大部切除 肠道出血的病人无效 加强静脉营养 肾功能不全的治疗 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老 休克 高血压患者病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人肾透析指征 血钾 6 5 血尿素氮 血肌酐 防治水 电解质代谢和酸碱平衡的失调每日输液量控制在2000 3000ml 输注速度不宜过快 注意补充电解质 颅脑损伤的病人常有呕吐 高热 大汗 强直抽搐等表现 易引起代谢紊乱 加上早期限制水钠摄入 脱水利尿 激素治疗等干扰生理平衡的措施 病人常伴有不同程度的脱水 补液时速度不应快速滴注 造成颅内压增高 自主神经系统受损者易引起肺水肿 因此加强心肺功能的监测 预防感染 对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素 防止感染 已发生感染的选用有效足量的抗生素是必要的 严格无菌操作 加强各类介入性管道的护理 防止继发感染 营养支持严重脑损伤可导致代谢中枢受损 代谢改变严重且持久 负氮平衡一般持续2 3周 脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显 血糖升高 乳酸堆积 加重脑水肿 因此 须进行营养支持 早期采用静脉给予的同时注意肠内补充 这样不但能保证营养的供应 还可以有效地防止消化溃疡的发生 脑外伤重症患者代谢特点 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高研究指出 大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟 半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟 直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养 TEN 有时是困难的 而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生 脑外伤患者营养支持原则 推荐意见2 对重度颅脑创伤病人 宜选择经空肠实施肠内营养 C级 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫 但对空肠功能似乎没有太大影响 一项随机 对照的临床研究显示 颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养 在受伤的第3天 空肠内营养的病人可达到的70 目标喂养量 第6天则病人可达到90 的目标喂养量 而胃内喂养的病人第3天仅达到30 第6天达到55 的目标喂养量 重度颅脑损伤病人的营养支持 美国的报道 伤后3天给予静脉营养 伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为 伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后 因伤后早期的高代谢与负氮平衡 极易营养不良 使并发症增多 导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能 增加抵抗力 术后48小时即给与肠道营养 伤后2周以内严重营养不良 可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质 自制混浆饭或应用能全力 素 等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡 男性2400kcal 24h 女性稍少 并发症处理 高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道 泌尿系统或颅内感染等 前者常引起中枢性高热 高热造成脑组织相对性缺氧 加重脑损伤 须采取积极降温措施 常用物理降温如 冰毯 冰帽等 中枢性高热 术后中枢性高热 多于术后48小时内出现 常伴有自主神经紊乱表现 中枢性高热不易控制 需及时采取冬眠低温治疗 并发症处理 外伤性癫痫任何部位脑损伤都可以引起 预防可以用苯妥英钠或卡马西平 每次100mg 每日2 3次 癫痫发作时给予安定10 20mg 静脉缓慢注射 未制止抽搐 需再次重复注射 直到停止抽搐 并发症处理 消化道出血症状 为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致 大量使用激素也可诱发 除补充血容量 停用激素外 需应用胃酸分泌抑制剂 保持静脉输液的通畅 以保证治疗 外伤性尿崩症外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致 尿量每日大于4000ml 应给予垂体后叶素治疗 注意记录尿量 充分供给含电解质的液体 能口服可自行饮水补充 尿量增多 注意补钾 定时监测血电解质 顽固性呃逆 常在三脑室或四脑室手术后发生 亦因累及下丘脑和脑干所致 如因胃胀气或胃潴留 可置胃管抽吸胃内容物 如因膈肌激惹所致的呃逆 可给强刺激 如压眶上缘 刺激病人咳嗽等可获暂时缓解 中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南 激素 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究 其疗效存在较大争议 大多数临床研究结果令人失望钙离子拮抗剂 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂 尼莫地平 尼莫同 治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血 tSAH 进行了为期12年 共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究 结果发现无效 随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究 同样证明对颅脑损伤病人无效 但在分析临床资料后发现 尼莫同对外伤性蛛血病人 tSAH 有效 白蛋白 白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物 但是 国际多中心临床研究结果得出相反的结论 研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率镁离子 研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效 甚至有害 自由基清除剂 Tirilazad是一种很强的自由基清除剂 它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效 并且没有糖皮质激素的副作用 通过美国和全世界对1700例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究 结果表明它对急性颅脑创伤病人无显著疗效 其他神经营养药物 神经生长因子 脑活素等多肽类营养药物都未行严格随机双盲多中心前瞻性对照研究 疗效尚无法判断 药物治疗的专家指导意见 1 超大剂量激素 镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险 强烈不推荐使用 2 钙拮抗剂 尼莫地平 谷氨酸受体拮抗剂 Selfotel Cerestat CP101 606 D CPP ene Dexanabinol 自由基清除剂 Tirilazad PEG SOD 缓激肽拮抗剂 Bradycor 和线粒体功能保护剂 SNX 111 治疗急性颅脑损伤病人无效 不推荐使用 4 尽管ATP CoA 维生素B6和维生素C治疗急性颅脑