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保险论文总结范文 保险论文总结车险理赔监督管理制度（西安广播电视大学西安分校10级行政管理专科，陕西省西安市710100）摘要机动车辆保险在我司现有财产保险业务中占据半壁江山，因此车险的经营状况对公司整体的经营效益有着深刻的影响。 理赔是车险业务经营过程中最重要的环节之一，理赔质量的好坏在决定着公司效益的同时，还直接影响着公司在社会中的声誉和地位。 因此提高理赔质量，切实降低赔付率，提高客户服务满意度，是目前各公司亟待解决的问题。 关键字保险理赔；管理；存在风险；工作质量 一、车险理赔工作中存在的问题截止到xx年底，保险业的主营业务基本处于亏损状态，其根本原因基本为车险的亏损所致，其中有保单成本的原因，另一方面主要是赔付率的持续攀升，为此，保监会对费率及保费的折扣情况进行了规定，但是不确定因素造成的赔付率上升一直得不得有效的根治，就目前而言，赔付率持续上升主要与承保质量、道路事故率、理赔工作有很大的关系，现就车险理赔方面存在的问题进行探讨。 （一）车险理赔外部环境欠佳，社会环境不和谐在涉及人伤及无保险车辆事故案件，交通管理部门考虑到保护弱者的态度，无论事故现场如何，在界定事故责任时首先考虑的就是将投保车辆定责，适当的划定比较大的事故责任，未能真正按照道理交通事故发生实际情况进行界定，保险公司对此买单现象屡见不鲜。 同时在保险免责条款中规定无证、酒后等驾驶行为，无法得到有效的证据，相关部门不给予支持和认定，保险公司对此证据未能有法律效力，造成保险公司对此拒赔的案件最终以保险公司赔付为结局。 （二）现场查勘、定损及理赔环节存在风险1.现场查勘粗放式管理，部分查勘形同虚设由于对事故第一现场查勘率不高或者第一现场查勘不认真仔细，导致事故损失过程模糊，损失结果不清，责任无法确认，给整个理赔操作带来诸多隐患和不必要的麻烦，给公司带来不应有的损失，现在保险公司查勘队伍普遍存在“轻查勘、重定损”现象。 对交通管理部门作出的认定及处理结果过分相信，不能采取有效的跟踪，致使查勘工作形同虚设。 2.定损环节缺乏必要的监督、制约机制在保险公司定损工作是车险理赔的第一关，该环节极易出现问题，目前各家保险公司实现了电子化操作和管理，但是由于缺乏相应的监督制约机制，数据的更换信息跟不上市场变化的需要，配件数据信息库缺乏真实性和权威性，部分配件报价成为有价无市，或者有市无价的局面，定损人员责任心、素质较低，采取增加配件、工时费等手段提高维修费用，置公司利益不顾，明里暗里谋取私利，中饱私囊，对保户采取吃、拿、卡、要、报等行为，违背了职业道德，严重损害了保险公司的利益。 3.理赔流程的各个环节衔接不尽合理报案、查勘定损、核赔环节是整个保险赔案运作过程的重要组成部分，各环节之间存在着有机的协调和统一，而不是相互独立，各自为政的孤立存在。 在实际工作中出现的问题基本产生于各个环节的衔接点，致使各个环节脱节，由于没有采取有效的管控措施，致使整个理赔过程不能顺利运作，缺乏必要的监督和信任，形不成良好的互动机制。 （三）客户服务队伍建设不利，真正的保险专业人员匮乏随着保险主体的增加，保险专业人员匮乏，目前各保险公司的客户服务队伍已经没有衔接，有经验的人员越来越少，理赔队伍基本上为新近培养的大学生，甚至个别公司对社会上的人员采取未考核直接上岗情况比较普遍，人员的技能参差不齐，专业技能普遍较低，在查勘、调查、核赔等环节未能达到有效的管控，同时缺乏对人员的监督和考核，致使人员的管理很不到位。 （四）道德风险因素普遍存在，打击力度不大新保险法的实施对保险欺诈作出了严格的规定，明确了保险欺诈的严重后果，但是在实际生活中保险欺诈形式多样，保险公司对举报缺乏有效的奖励措施，对保险欺诈行为的打击力度缺乏必要的手段，未能以法律和经济手段予以严惩，保险诈骗案件层出不穷，致使保险公司的赔付状况未能得到有效的好转，通过对市场赔案的初步统计，理赔水分基本在20-30%之间，如果加强对外部及内部的监督和管理，加大打击力度，保险公司的生存环境会得到根本性的转变。 （五）保险公司对事故调查重视不够目前第三者责任险的赔款在车险整体赔款业务中占有相当大的比重，平均高达40%以上，随着社会发展、生活水平及对人权重视度的提高，赔付标准也在增加，医疗费用及涉及的赔付项目也在增加，但是保险公司对涉及人员伤亡和财产损失的三者险赔款，事故损失的责任认定等缺乏必要的参与权，保险公司理赔人员对事故调查重视度不足，力度不够，对该事故的责任及赔付没有话语权，大部分保险公司仅仅对重大案件给予了调查处理，真正大批中小案件的调查基本形同虚设，造成理赔水分的积累和渗透，给公司造成了不必要的损失。 （六）客户回访率较低，客户满意度不高随着信息化的发展，客户的满意度进一步提高，为了提高客户的认知度和满意度，各个保险公司充分利用的了通讯业的有利条件，在网络上设置了查询功能和电话回访服务，但是综合其他行业来看，客户的通讯方式的真实性有一定的质疑，保险公司仅仅对部分客户有筛选的进行了回访，致使理赔的外部监督机制缺失，服务满意度大打折扣。 二、车险理赔问题出现的原因根据保险业内的理赔情况综合分析，其问题主要集中在以下几个方面（一）公司及监管部门的文件、精神难以贯彻，执行力不足自xx年保监会相继下发了 70、 80、90号文件对车险的理赔情况给予了规定，但是在执行过程中，保险公司的客户服务人员的意识及思想没有转变，仍然停留在原有的工作态度和思维方式，总公司提出的解决方案，分公司及中心支公司的执行力欠缺，上传下达工作出现了障碍，对基层工作的监督检查机制未能真正的建立，疏于了对人员的管理。 （二）理赔人员工作态度不够端正，工作积极性不够高理赔人员对公司缺乏必要的信心，在现有经济杠杆的调节下，理赔人员的思想认识普遍认识到经济的作用，对公司文化的认同度不高，个别员工对责任意识淡薄，对案件的处理处于一种麻木的状态，审核把关不严，听之任之，更有甚者将公司赋予的权力进行转嫁到不相干的人员，由其任意发挥，对案件的处理处于一种放任自流的状态，致使理赔水分无法得到真正的排挤，公司的整体效益下降。 ，（三）内部监督力度不足，方式粗放保险公司内部缺乏必须要的监督和考核机制，目前保险公司对理赔系列的管理基本处于一种数据报表的考核，主要参考工作量化考核方式，对过程化管理缺少必要的手段，过程化的考核和管理基本也是按照一种人为的操作方式，数据概念模糊不清晰，内部缺乏必要的检查和监督，保险公司的检查属于滞后性比较突出，出现问题进行检查，审计过程中进行检查，缺乏定期和不定期的抽查和数据报表的双重考核机制，对过程化的管理功能丧失，管理方式属于粗放式经营。 （四）理赔管理制度不够健全、不够完善保险公司制定了很多相应的管理制度，一方面制度太多，缺乏可行性，另一方面，有效的管理制度未能得到有效的落实，理赔管理制度对理赔系列的管控功能缺失，真正的考核制度未能真正的建立，保险公司主要忙于事务性的管理，保险公司的管理主要是人的管理，人的管理不到位，也就是理赔系列的管理不到位，理赔的水平和服务能力就不能到位，保险公司的品牌及客户满意度就会极度降低，在市场上就会失去应该的竞争环境。 （五）缺乏社会各界及舆论的监督。 保险公司在金融行业中处于一个最底层的的地位，从上到下处于一个金融业的弱势群体，保险业在社会上树立的一个就是“救灾扶贫”的形象，扮演的是一个唐僧肉，人人想吃的角色，为此，保险公司在理赔方面对案件的处理的公正性遭到了社会的质疑，更有甚者包括法院的执行部门对保险公司的合同条款不予理解，基本属于保险公司诉讼必输的结局，保险公司对虚假案件及扩大损失案件的打击力度，由于形不成诈骗事实，公检法等部门不予立案，也给个别理赔人员及社会人员留下了可乘之机，理赔过程及结局未能得到社会的关注和监督，给保险业的发展造成了一定的障碍。 三、加强车险理赔监督管理的意义通过对我司车险理赔问题出现的原因进行分析，我们不难看出，理赔问题出现的最直接的原因在于我司对理赔工作的监督和管理在力度上和方式上还没有达到足以管控各种理赔风险。 据此可以肯定，加强对车险理赔的监督和管理对我司有以下几点益处（一）维护被保险人利益，保障被保险人的合法权益在我国由于被保险人的法律意识淡薄，自身的合法权益得不得应有的保障，保险公司从自身利益出发，利用被保险人对保险及法律知识的这一缺陷，在理赔工作中随意降低赔付标准和水平，甚至个别工作人员在这些方面谋取不当利益，严重侵害了被保险人的利益。 理赔过程应严格遵照合法的、合理、公平的原则，保险合同是一种经济合同的，理赔过程实际是合同法、保险法和道路交通法的综合利用，在合同执行过程中必须符合国家的法律法规，同时合同的公平也是经济活动的基础，因此加强对理赔过程的监督与管理，可以保障被保险人的合法权益不受侵害。 （二）提高理赔质量和服务水平，维护公司信誉保险公司经营过程中，均制定了一系列的管理制度和规定，其执行情况大多数可以在理赔环节予以反映，其服务质量的好坏直接影响到公司在社会中的地位和声誉，以及客户对公司的忠诚度，同时承保工作的质量，包括条款制定，费率的厘定和风险的评估等工作质量问题也将在理赔环节集中反映出来，同时理赔工作的质量，包括理赔工作的正确性时效性及服务水平，更是理赔工作监督和管理的重要内容，因此，将加强车险理赔工作的监督和管理，作为一项长期性工作来抓，在短期突破的基础上，辅以远期的常抓不懈、齐抓共管，社可以有效的强化保险公司的内部管理，提高产品质量和服务水平。 （三）确保保险经营稳定，改善经营效益保险公司是以经营风险为主的机构，其生存和发展的前提是对应风险的科学经营和管理，加强对车险理赔工作的监督和管理，可以确保保险公司的经营的科学性和目的性，能够通过理赔工作及时地发现经营中的问题，包括价格确定和业务管理，进一步提高车险业务质量，同时一旦经营出现问题，可以通过对理赔工作的监督及时予以研究和分析，并制定相应的对策及时调整经营策略，确保保险经营稳定。 目前各保险公司的车险保费额度相差不大，客户选择投保公司的主要标准已经从保费的高低转移到了客户服务质量上来，而理赔工作是客户服务工作的重要环节，也是公司与保户接触最直接的环节。 通过提升理赔工作质量，一方面，高质量客户对我司的客户服务工作满意度也会相应有所提升，在较高的客户服务水平的吸引下，保户的续保率也将会有较大提升；另一方面，质量较差的保户在理赔工作被高强度监督和管理的条件下，因其非法目的实现始终面临着严峻的挑战而停止。 因此，加强车险理赔工作的监督和管理，必将会使理赔工作的质量在短期内得到大幅度的提升，赔付率也会随着监管工作的推进而逐步下降，这对于车险经营效益的提高具有重大的意义，在此基础上车险的整体经营效益和规模也必将得到巨大的提升空间。 四、加强车险理赔工作监督管理的对策车险理赔是一项繁杂性的工作，其监管必然有一定的难度和复杂性，需要公司上下通力合作、保险公司各部门、各岗位之间紧密配合的系统性工作，为了实现对车险理赔工作实现有效的监管，根据保险业内的经验和数据分析结果，务必在公司内部建立上下一致，内外结合的监督管理体制。 （一）建立健全内部监督机制理赔工作的内部监督机制是通过在保险公司内部建立监控和管理体系，通过业务、财务和审计，定期和不定期的检查和监督，公司业务部门对于业务的监督和管理专业性较强，具有责任和利益的双重压力，但是，公司内部的监督和管理也存在“护短”和维护“小团体利益”的现象。 因此通过财务数据的采集和分析，可以从经营成果、成本结构等宏观方面了解和控制经营情况，业务部门针对理赔过程进行监督，审计部门结合年终、专项和离任审计等形式，对汽车保险经营的进行深入的审计，从而了解经营中可能存在的问题，并给以解决。 1、实现对理赔工作的过程化管理考核机制车险的理赔工作自客户出险之时起，从理赔时效、赔付金额等方面都受到客户的密切关注，加强对理赔工作的过程化进行监督和考核是十分必要的，因此对理赔过程中存在的问题进行剖析并给予监督和落实，是解决车险经营的主要途径。 目前车险理赔存在的主要问题可以用以下树状图来表达综合上述问题，从公司内部加强对理赔人员的技能、责任及品质等进行监督和管理，制定从报案、查勘、核价核损、医疗核损、理算、核赔等环节的考核管理，同时车险赔案品质管理的稽核，从而保证车险理赔的工作质量。 （1）呼叫中心接报案人员的考核管理呼叫中心接报案人员是车辆出险后的第一个环节，一个公司服务质量的好坏直接影响到客户对公司的满意度，因此，接报案人员应该在公司礼仪、电话接通率、回访率等方面进行考核，接受公司内部制度的监督和考核，从而进一步提高服务质量。 （2）查勘定损人员的考核管理保险公司对查勘定损人员都制定了查勘定损操作实务，详细规定操作要领，掌握了操作实务中的程序，保险公司的理赔水分基本在该环节已经被挤压干净，但是在操作过程中的实际水平如何，结果导向是第一位的，因此，综合目前保险公司的操作情况，对查勘人员的工作质量主要基本按照被核减率、估损偏差率、案件回退率、上报核价及时率四个方面的指标来衡量，其中被核减率是判定查勘定损人员业务技能的主要指标，可以通过理赔业务系统中提取数据，权重占比在20%左右；案件估损偏差率是量化查勘定损人员定损技能的主要指标，同时也是为了避免盲目提高立案率而随意预估现象的发生，权重占比在20%；案件回退率降低案件退回率不仅能够加快案件的处理时效，还能够提高理赔质量权重占比30%；上报核价时效考核是查勘定损环节时效的指标，评定查勘定损人员当期平均案件处理时效的达标率，即该查勘定损人员项下的案件在限定的时间内及时上报到核价平台的案件量占总需查勘案件数量的百分比，权重占比30%。 （3）核价核损人员考核管理核价核损人员在保险公司的理赔工作中起到了至关重要的地位，其责任、技能的好坏有可能直接影响到公司车险赔付率的指标，因此，加强对核价核损人员的监督和管理，是保险公司挤压理赔水分，打击虚假赔案的重要环节。 核价核损人员的工作质量考核主要核减率、被核减率、回退率、核价及时率、预估偏差率等方面进行考核，其中核减率是判定核价核损岗位业务技能与素质的主要指标，也是本环节充分挤压理赔水分，降低赔付率的有效衡量标准，权重占比约为30%；回退率是针对分公司核价核损人员对超权限案件处理情况的考核指标，目的是为了减少案件回退总次数，从而提高重大案件处理时效，权重占比约为30%；核价及时率是考核核价核损岗位工作时效的指标，按照公司的核价时效指标进行考核，权重占比为20%；.损失估计偏差率是考核核价核损岗位人员业务技能的指标，同时也考核核价核损人员对于预估立案案件的损失是否能够做到准确的评估，权重占比为10%。 （4）核赔系列人员的考核管理核赔是车险理赔过程最主要的环节，其工作质量的好坏，直接影响到赔付的标准的执行，在该环节如果不重点管控，核赔通过后案件基本上就处于赔付状态，因此，对该环节的考核主要考虑到期工作质量、时效等方面，其中工作质量的考核权重占比要达到60%以上。 （5）重大案件管理人员的考核管理重大案件管理人员主要集中在对案件的调查和监督方面，在保险公司经营过程中，重大案件的占比基本在20%左右，但是其赔款占比达到70%以上，重大案件管理人员应该加强对重大案件的管理和监督，才能从根本上扭转业务车险业务亏损的局面，从根本上达到减损的目的，其指标主要集中在重大案件的查勘、复勘方面，从积极参与到案件处理过程中，达到对案件跟踪的目的。 2、加强车险理赔案件稽核，规范车险理赔标准保险公司内部成立车险理赔稽核工作组，定期或者不定期对经营单位进行全面的业务综合稽核检查，具体内容包括理赔工作的各个方面，如查勘检验工作、案件理算工作、案件管理工作和赔款支付工作等，目的是定期了解经营单位的经营情况，发现经营过程中存在的问题，尤其是普遍存在的问题，以便研究对策，解决存在的问题。 稽核检查工作一般情况下从赔付率高的地区着手，对以往案件的品质按结案时间或出险时间随机抽检稽核，并结合制定相应的标准稽核标准备进行分类处理，如实、客观将稽核情况进行汇总，并根据稽核报告，组织相关理赔人员对稽核案件的处理情况从稽核的公正性、客观性进行评估，对理赔过程中存在的问题结合各地业务实际进行分析，并制定切合实际的车险标准化管理条例，进一步指导车险的理赔工作，具体步骤如下 3、加强呼叫中心回访职能，打击虚假赔案案件回访制度是针对某些特定的客户群，或者特殊类型的案件，在理赔工作结束后对他们进行回访，目的是了解这些特定群体和个体的被保险人对保险人理赔工作的意见和建议以及对于保险的需求，以便有针对性地改进理赔服务，同时有效的杜绝虚假赔案的发生，通过对客户回访与核实，做到了对理赔工作过程中的服务质量及案件真实性的有效的监督，从而为提高服务质量打击虚假赔案做好基础工作。 4、建立对车险理赔案件的举报和投诉机制在保险公司内部建立健全投诉机制，实现对车险理赔人员监督管理，投诉内容可以多方面多方位，其中对人员的服务满意度、理赔过程中的吃拿卡要、理赔水分等方面进行监督，通过投诉机制的建立，严厉打击理赔人员的不良行为，进一步提高服务满意度，保证公司的理赔质量，进而提高公司效益，并对客户反映的