PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率.doc

.护理部应用PDCA降低给药错误发生率1、 立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。2、 计划阶段（1） 现状调查1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。具体分析见下图： 指标名称2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误发生率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332 科室给药错误例数 普外科5 呼吸科5儿科门诊4 肾病内科3消化科B2皮肤科2神经内科A2妇科2产科B2心内科C2疼痛科2肿瘤科血液A2肿瘤科血液B2神经内科C1神经内科B1神经内科NCU1神经外科1产科A1心内科A1心内科B 1心胸外科1ICU1手术室1儿科A1儿科B1儿科ICU1消化科A1内分泌科1眼科1综合内科1胃镜室1结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。具体见下图： 3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图： 4.针对主要问题进行原因分析，见下图机人 督导不到位 制度流程 护士长 信息系统知识缺乏 执行不规范支撑不到医生 无PDA护士 医护沟通不到位 识别系统 风险意识不强 惯性思维 药物识别不醒目 病人多， 工作量大 佩戴腕带依环料法从性差 外界干扰5. 要因确定 总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。（2） 目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（3） 计划1. 制度全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。制定识别患者身份查检表。全院统一规范各病区药品标签。2. 培训各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。3. 质量管理护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。加强重点环节、重点 科室的督导。护理部每月抽查整改情况并作分析。3、 实施阶段1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。 图 片2. 制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图 片3. 全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。图 片4. 依托信息化，优化给药流程。口服药人工配药 智能化摆药机配药5. 依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。 图 片6. 加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。4、 效果检查及成效分析指标名称2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213 1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：给药错误发生率指标名称2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例数住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）给药错误例住院总床日数给药错误发生率（%）发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213给药错误科室分布科室给药神经内科A4整形外科4产科B3心内科A2眼科2疼痛科2肿瘤科血液B2神经内科B2普外科1肛肠科1神经外科1急诊科1消化科B1神经内科C1儿科ICU1耳鼻喉科1心内科C1心内科B1儿科B1儿科门诊1儿科A1儿科C1内分泌科1综合内科1妇科12. 检查前后对比见下图：5、 效果评价与改进 从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。为了巩固改