陈芳护理查房汇总.ppt

多发性肌炎合并呼衰的护理查房急救中心ICU陈芳洪艳 了解多发性肌炎相关知识掌握多发性肌炎的临床护理掌握呼吸机相关性肺炎的预防措施 目的 一 病史汇报 基本资料 患者3床 孙群 女性 42岁 已婚地址合肥经开区学历小学 一 病史汇报 既往史 家属否认传染病史 异地接触史多发性肌炎病史20余年 一直予激素治疗 泼尼松60MG QD 一 病史汇报 现病史 患者因胸闷 呼吸困难2天加重2小时 于2月3日凌晨来我院急诊门诊就诊 予以补液 抗感染 吸氧 吸痰等对症处理以后 患者病情未见明显改善 于2月3日早晨出现呼吸困难加重 自主呼吸不能维持 遂插管后拟诊多发性肌炎 肺部感染 呼吸衰竭收住ICU 一 病史汇报 现病史 入院时T38P100BP92 64神志清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5MM 对光反应灵敏 听诊双肺呼吸音稍粗 未闻及明显干湿罗音 双上肢肌力1级 双下肢肌力2级 病理征未引出 入院后给予呼吸机辅助呼吸 模式SIMV 参数VT480 F14 FIO280 饮食暂禁食 治疗上给予抗感染 化痰 补液 激素等对症处理2月7日 8日 9日上午均给予患者更改呼吸模式为CPAP模式 以锻炼患者的呼吸功能 但最终均以患者胸闷 不能耐受而重新改为SIMV2月10日20 00行气管切开目前患者神志清楚 持续气管套管接呼吸机辅助呼吸 模式CPAP 参数F14 FIO240 SPO297 100 一 病史汇报 现病史 一 病史汇报 客观资料 2012年2月3日胸部CT示 右肺下叶支气管占位伴右肺下叶肺不张2月3日CPK865IU LLDH1776IU LCK MB112IU L2月4日血气分析 pH7 524PCO239 8PO2210BE102月8日血气分析 pH7 488PCO235 1PO278BE0 实验室辅助检查 血常规 电解质 生化 一 病史汇报 客观资料 一 病史汇报 客观资料 实验室辅助检查 血常规 电解质 生化 二 护理体检 生命体征 T37 1P92R BPSPO299 神经系统 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 麻醉未醒 GLS评分瞳孔 左3mm 灵敏 迟钝 消失 右3mm 灵敏 迟钝 消失 肢体活动 自如 活动受限 活动障碍 部位四肢肌力评分双上肢1级 下肢2级呼吸系统 呼吸模式 自主 吸氧 机械通气 模式SIMV参数VT500F14FIO240 肺部听诊 稍粗自主呼吸节律 频率 二 护理体检 循环系统 心律 窦性 律齐心率92脉搏92微循环情况良好消化系统 饮食 鼻饲流质胃液颜色性状 淡黄色腹部体检 腹软肠鸣音3次 分导管情况 导管 气管套管居中 胃管 深度50cm 尿管畅意外脱管评分12分 二 护理体检 一般情况 皮肤 正常 异常 部位和状况压疮高危评分13分口腔粘膜牙齿 正常 异常 生活能力 自理 部分自理 完全不能自理 盲 哑 失聪 睡眠 正常 异常 大便 正常 腹泻 便秘 大便失禁 小便 自解 保留尿管语言能力 心理状态 焦虑其他 三 程序化护理 1 不能维持自主呼吸 与疾病致呼吸肌麻痹有关目标 患者能维持自主呼吸措施 1 机械辅助通气 加强呼吸机使用管理2 保持呼吸道通畅3 加强呼吸功能监测评价 患者呼吸机辅助通气中 SPO297 100 三 程序化护理 2 清理呼吸道无效 与疾病致呼吸肌麻痹咳嗽无力有关目标 患者在呼吸机辅助通气下无缺氧症状 病人在有效吸痰下肺部听诊无痰鸣音 措施 1 听诊时注意肺部呼吸音 检测呼吸频率及血气分析 评估病人的咳痰能力2 观察记录痰液的颜色性质及量3 翻身拍背q2h 雾化吸入q8h 震动排痰tid有利于痰液吸出4 做好气管插管的相关护理 保持呼吸道通畅5 口腔鼻腔吸痰 并遵医嘱应用化痰药物评价 血氧饱和度SPO297 100 听诊双下肺呼吸音低 呼吸道通畅 无痰鸣音 三 程序化护理 3 自理能力缺陷 与四肢活动能力丧失有关目标 患者的生活需求得到满足措施 1 每日口腔护理Tid 会阴擦洗bid 温水擦洗qd2 及时清除患者的呕吐物及分泌物并更换污染的床单被套3 如清醒时可认真听取其主诉 尽可能满足其合理需求4 协助病人进食 评价 患者生活需求得到满足 三 程序化护理 4 感染 与原发感染和有创置管及机体抵抗力下降有关目标 病人体温正常 白细胞在正常范围措施 1 保持病室清洁 严格探视制度2 加强气管插管护理 抬高床头3 严格无菌操作及手卫生 防止交叉感染4 加强营养支持 提高机体抵抗力5 检测体温变化 白细胞数6 遵医嘱使用抗感染药物评价 病人住院期间体温正常 感染得到控制 白细胞10 41x109 L 三 程序化护理 5 营养失调 低于机体需要量 与进食少 吞咽困难有关目标 体重无减轻无贫血发生措施 1 留置胃管时 可经胃管注入所需营养2 遵医嘱静脉补充营养3 口腔护理Tid 指导病人进行吞咽功能锻炼 4 定期抽血化验了解机体营养状况 以便对症治疗 评价 体重无改变 白蛋白28 1g L 三 程序化护理 6 焦虑 与环境陌生 家人不能陪伴 疾病迁延不愈 及担心疾病预后有关目标 患者情绪稳定措施 1 加强病人的心理疏导 2 探视时间指导家属给予心理支持 3 为患者营造安静舒适的休息环境4 讲解疾病的相关知识 告知疾病是可以治愈的 评价 患者情绪稳定 三 程序化护理 7 交流障碍 与人工气道的建立有关目标 患者能简单的表达出自己的意愿措施 1 让病人从宣传册中找出想表达的意思2 教病人一些简单的手语3 指导病人以笔代口 写出自己想表达的意愿评价 患者能准确的表达出自己的意愿 三 程序化护理 8 舒适改变 与气管切开 肌无力致强迫体位有关目标 患者不适感减轻 生活需求得以满足措施 1Q2h翻身 协助取舒适体位 及时更换污床单 病员服 保持床单位清洁干燥2及时清除气道及口腔分泌物3保持病室安静 光线适宜 以利于患休息4口腔护理Tid会阴擦Qd洗温水擦浴Bid评价 患者不适感减轻 自觉较前舒适 三 程序化护理 9 知识缺乏 缺乏疾病健康指导知识目标 患者掌握相关的健康指导知识措施 1 讲解急性期应卧床休息 可做关节和肌肉的被动活动 每日2次 以防止组织萎缩 但不鼓励作主动活动 2 恢复期可适量轻度活动 但动作不宜过快 幅度不宜过大根据肌力恢复程度 逐渐增加活动量 功能锻炼应避免过度疲劳 以免血清酶升高3 要保持精神愉快 坚定战胜疾病的信心 4 预防各种感染5 病人应注意营养 避免寒冷等不良影响 6 根据自己的体力适度进行锻炼 增强机体抗感染能力评价 患者了解一些指导知识 如肢体活动 预防感染 注意营养 注意保暖等 三 程序化护理 10 潜在并发症 1 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关目标 患者住院期间无压疮发生措施 1 气垫床应用 Q2h翻身保持床单位整洁 2 加强基础护理 做好皮护理 保持皮肤清洁干燥 3 严格交接班 每日评估压疮评分 评价 病人皮肤完整 无压疮发生 三 程序化护理 10 潜在并发症 2 有血栓形成的危险与卧床及四肢活动障碍有关措施 1 注意观察患者有无血栓形成 栓塞的症状 2 按摩受压部位 协助活动肢体 气压治疗bid 评价 没有发生血栓 10 潜在并发症 3 肢体废用综合症可能 与四肢肌力一级有关措施 1 象病人及家属说明功能锻炼的重要性 取得配合 2 制定肢体功能锻炼的计划3 观察肢体肌力 有无关节僵硬 肌肉萎缩等 及时采取措施矫正 评价 病人未发生足下垂 无关节僵硬及肌肉萎缩 三 程序化护理 四 相关知识 多发性肌炎 定义 多发性肌炎 是一组病因不清 主要临床表现以对称性四肢近端 颈肌 咽部肌肉无力 肌肉压痛 血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病 病因 多数学者认为本病与自身免疫紊乱有关 也有部分学者认为与病毒感染或遗传因素有关 特点 多为亚急性起病 任何年龄均可发病 中年以上多见 女性略多 部分病者病前有恶性肿瘤 约20 病者合并红斑狼疮 硬皮病 类风湿性关节炎 干燥综合征等其他自身性疾病 临床表现1 对称性四肢近端肌肉无力 下蹲 起立 上楼梯困难 双手抬举困难 2 颈肌 咽喉肌无力 抬头困难 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌无力致呼吸困难 紫绀 3 肌痛 颈肩 上臂 前臂 大腿 小腿多见 4 肌肉萎缩 肢体近端多见 5 皮肤损害 如头面部浮肿性紫红斑等 6 少数有发热 关节痛等 四 相关知识 多发性肌炎 四 相关知识 多发性肌炎 临床分型根据病人的病变范围 年龄分布及伴发疾病 分五型 型 单纯多发性肌炎 型 单纯皮肌炎 型 儿童型多发性肌炎或皮肌炎 型 PM或DM伴发其它结缔组织病 重叠综合症 型 多发性肌炎或皮肌炎合并肿瘤 四 相关知识 多发性肌炎 诊断依据1 四肢对称性无力伴压痛 受累肌肉压痛 无力 腱反射低 2 血清酶活性增高 CPK LDH均高 尤以LDH更为敏感 3 肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波 4 肌肉活组织检查见肌纤维变性 坏死 再生 炎症细胞浸润 血管内皮细胞增生等 5 皮肤特征性表现 四 相关知识 多发性肌炎 鉴别诊断 重症肌无力 出现四肢无力症状时轻时重 无肌肉酸痛 压痛 并且服用新斯的明四肢无力症状可以改善 重症肌无力患者血清中乙酰胆碱受体抗体增高 新斯的明试验阳性 系统性红斑狼疮 皮损以颧颊部水肿性蝶形红斑 指 趾 节伸面暗红斑和甲周以及末节指 趾 屈面红斑为特征性 而皮肌炎则以眶周中心性紫红色浮肿性斑 Gottron征为特征 SLE多系统病变中以肾主要累及而皮肌炎以肢体近端肌肉累及为主 声音嘶哑和吞咽困难亦较常见 此外 血清肌浆酶和尿肌酸排出量的测定在皮肌炎患者有明显增高 必要时肌电图和肌肉活组织检查可资鉴别 系统性硬皮病 患者有雷诺现象 颜面和四肢末端肿胀 硬化以后萎缩为其特征 而皮肌炎则以肌肉软弱 痠痛及面部红斑为主 肌肉病变在系统性硬皮病即使发生也通常在晚期出现 且为间质性肌炎而非DM PM的实质性肌炎 四 相关知识 多发性肌炎 治疗原则1 尽早应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂 2 对症和支持治疗 防治各种感染 3 血浆交换疗法 4 大剂量丙种球蛋白治疗 5 顽固 重症者全身放疗 四 相关知识 多发性肌炎 1 首先要有信心和毅力必须有坚定的信心和顽强的毅力 保持豁达开朗的精神状态 才能充分调动自身的抗病潜能 最终战胜皮肌炎获得康复 2 必须坚持长期正确合理的治疗坚持长期 系统 正规 合理的中西医结合治疗 3 生活调理急性期应卧床休息 可做关节和肌肉的被动活动 以防止组织萎缩 但不鼓励作主动活动 恢复期可适量轻度活动 但动作不宜过快 幅度不宜过大 根据肌力恢复程度 逐渐增加活动量 功能锻炼应避免过度疲劳 以免血清酶升高 4 饮食调理合理安排饮食 保证充分的维生素和蛋白摄入 忌食肥甘厚味 生冷 辛辣之品 以免伤脾化湿 5 预防感染 四 相关知识 多发性肌炎的护理 2020 3 14 Dr HUBijie 34 四 相关知识 呼吸机相关肺炎预防 NNIS对VAP的定义进行了严格的限定 即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 VAP定义启动MV 24h后发生的感染性肺炎 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎 VAP病原体 细菌占90 以上复数菌 或混合 感染占40 革兰阴性杆菌75 革兰阳性球菌52 早发性VAP以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌常见 晚发性以绿脓杆菌 不动杆菌等耐药菌多见近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势 特别是MRSA 36 发病机制与危险因素 口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒 呼吸机相关性肺炎预防措施 团队合作 安全隐患 气管套囊的管理 胸部物理治疗 营养及饮食护理 管理意识 呼吸机管道 保持呼