核安全文化-国家核电.ppt

核安全文化 孙光弟2009 10 核安全文化 1 切尔诺贝利事故的教训2 为什么要强调核安全文化3 什么是核安全文化4 如何加强核安全文化 事故 事件 偏离 特大事故 切尔诺贝利 重大事故 具有场外危险的事故 三哩岛 无明显场外危险的事故 JCO 严重事件 事件 异常 低于本表级别安全上无重要意义 国际核事件分级表 1 切尔诺贝利事故的教训 世界上最严重的核事故 切尔诺贝利核电站事故当地时间 1986年4月26日凌晨1时24分 前苏联切尔诺贝利核电站4号机组在试验时不幸失控 引发爆炸 核反应堆很快熔毁 反应堆堆芯及部分反应堆及汽轮机厂房被摧毁 大量放射性物质释入大气 28人死亡 其中6名消防队员 厂区30公里范围内近12万居民被应急撤离 放射性沉降物影响到大片欧州国家 成为世界上最严重的核事故 1 切尔诺贝利事故的教训 切尔诺贝利核电厂位于前苏联加盟共和国乌克兰首府基辅市北郊130公里处 离白俄罗斯边境约20公里 共有4台核电机组 每台100万千瓦 由北向南成一条直线 各间隔150米 4号机组在最南端 分别于1977 1979 1982和1983年投入运行 另有2台当时在建 发电量占乌克兰发电量的一半 1 切尔诺贝利事故的教训 切尔诺贝利核电站有4台电功率各为100万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组 事故发生在4号机组 当时正在低功率工况下 计划25 功率 做汽机惰转状态下的发电试验 试验目的是验证在失去外电源的情况下 延长活性区强迫冷却时间的可能性 把试验看成一次非核试验 没有与负责运行和安全的人员沟通 没有安全注意事项 没有注意到可能的风险 1 切尔诺贝利事故的教训 2 低浓铀 2台汽轮发电机组 1660根工艺管道 每根内装2个组件 每组件有18根燃料棒 211根控制棒 1 切尔诺贝利事故的教训 事故经过情况 4月25日 五一节前的周五 1 06开始从100 满功率 热功率320万千瓦 工况下开始降功率3 47降至50 功率 按计划关闭一台汽轮发电机组14 00按基辅电网调度要求 推迟降功率 如不推迟 可在白班试验 以50 功率连续运行约10小时 氙毒上升 不断提控制棒补偿反应性 程序规定 有效棒数小于26根要经总工批准 实际已小于此数 23 10开始继续降功率24 00交接班 1 切尔诺贝利事故的教训 事故经过情况 4月26日0 05继续降功率时 自动控制系统维持不住功率 热功率降至72万千瓦以下 70万千瓦以下会出现正温度系数 最低达3万千瓦1 00操纵员成功地将功率恢复为热功率20万千瓦1 15切除蒸发器自动停堆信号 重大违反程序 1 19提棒增加功率 此时堆内可能只有8根棒了 要求堆内至少有15根棒 操纵员得到反应堆是稳定的假象1 23 04关闭汽轮机主汽门 开始情转试验1 23 10自动棒提起 产汽增加 正温度系数引起功率快速上升1 23 40手动紧急停堆1 24二声爆炸 第一次蒸汽爆炸 第二次燃料氢气爆炸 随后引发石墨碳化产生的可燃气体大火 1 切尔诺贝利事故的教训 到5月2日有1800架次军用直升机抛投5000多吨砂子 粘土 硼 40吨 铅 2400吨 白云石 600吨 等材料26日早晨用4小时撤离核电站所在地的25000名居民用1216辆大型公共汽车 300辆卡车 撤离30公里范围内的约12万名居民400人15天内在机组下面挖建混凝土铺板 开始建石棺5月9日扑灭石墨引发的大火 1 切尔诺贝利事故的教训 已毁坏的4号机组 正在建石棺的4号机组 切尔诺贝利核电站事故的技术原因 1 反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷2 高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数3 在事故前反应堆工况下的正停堆效应4 运行反应性裕量与反应堆保护不匹配5 运行组织中缺乏安全文化 因而不能补救事故前早已知道的严重缺陷6 从技术安全上看 对试验大纲审查不够7 违反运行程序8 运行人员要进行过多的操作 有过多的运行装置9 缺乏对超设计基准事故的保护 切尔诺贝利事故的主要经验教训 1国家层面上安全监管机构及制度不落实 监管不得力 核电站管理混乱 2设计缺少安全标准 安全分析不充分 设计中包含了不安全因素 3运行人员培训不足 对机组特性缺乏理解 操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识 也不懂得反应堆潜在的危险 4工作大纲质量低劣 操作规程有缺陷 甚至有错误 5从上到下 普遍缺少安全文化意识 压水堆与切尔诺贝利核电站设计比较 切尔诺贝利事故中暴露的管理问题 1 切尔诺贝利事故的教训 事故的原因是 在一座已经确认存在重大设计缺陷 没有安全壳的石墨水冷堆核电站上 在五 一献礼前几天的周末深夜时刻 进行一次未经充分审查的运行不稳定的试验 而且在试验中严重违反运行程序 闭锁反应堆保护系统通道 任意变更试验条件 造成了严重事故 事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化 安全 实际上是一种心态 是个人和公众对政府 社会和企业在某一领域 如交通 食品 住房 金融 信息 能源 粮食 社会治安 自然灾害等 所采取的应对危害或风险的保障措施的信赖 这方面的保障措施越全面 越周到 越详细 个人或公众在这个领域的安全感越高 2 为什么要强调核安全文化 什么叫安全 2 为什么要强调核安全文化 核电危险性的来源核裂变 功率陡升的可能强放射性 辐射损伤高温高压水 融化和喷放剩余反应性 潜在的能量来源衰变热 停堆后继续过热的可能 1 核能利用过程中会产生大量放射性物质 特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质 半衰期数万年甚至数十万年以上 如若外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害 关注核安全的主要原因 2 为什么要强调核安全文化 2 由于核技术最初用于军事 原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中 加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传 公众普遍存在 恐核心理 关注核安全的主要原因 2 为什么要强调核安全文化 3 由于重大核事故的跨国界特性 一个国家的核事故有可能使邻国受到危害 所以 核安全已成为国际关注的重大政治问题 一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系 必须引起高度重视 关注核安全的主要原因 2 为什么要强调核安全文化 关注核安全的主要原因 4 因为核能技术的神秘性和复杂性 而且为了防止核扩散 核能技术一直处于高度保密之中 被蒙上了一层神秘的面罩 2 为什么要强调核安全文化 国际原子能机构 IAEA 核安全咨询专家组报告INSAG 3的定义 建立核安全文化的目的 就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为 INSAG 4的定义 核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和 它建立一种超出一切之上的观念 即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视 3 什么是核安全文化 安全文化的发展历史 安全丛书75 INSAG 1 安全丛书75 INSAG 3 安全丛书75 INSAG 4 1986INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用 安全文化 这个术语 1988 核电厂安全原则 中 安全文化 被强调为安全管理的基本原则 1991专门讨论 安全文化 的概念 强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全 安全丛书INSAG 15 2002 强化安全文化的关键实践 提出了安全文化的7个关键要素 安全文化的总体特性 决策层的承诺 管理层的承诺 个人的承诺 安全文化 质疑的工作态度严谨的工作方法沟通交流的工作习惯 职责界定安全实践的界定与控制资格与培训奖励与惩罚监查 评估与比较 安全政策声明管理机构资源自我约束机制 安全文化是指存在于组织和个人中的各种特性和态度的总和 这就是由于安全的重要性 必需保证把它放在最优先的位置上 对政府决策层 制定核安全政策 明确核安全职责 建立独立的核安全监管部门 提供核安全所需的充足的财力和称职的人力资源 对管理层 明确各级人员的职责和分工 制定并检查工作方法 对人员进行资格审查和培训 建立合理的奖惩制度 建立和实施完善的监察和审查程序 对个人 探索的工作态度 严谨的工作方法 互相交流的工作习惯 我了解这项工作任务吗 我的责任是什么 我的工作和安全的关系如何 我具备完成任务的必要技能吗 与我相关的其他人的责任是什么 有什么异常情况 我是否需要帮助 什么地方可能会出错 出现失误会造成什么后果 应该怎样防止失误 万一出现故障 我该怎么办 质疑的探索的工作态度 从他人处获取信息向他人传达信息无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果 并做书面记录正确填写工作日志和工作单提出新的安全建议 互相交流的工作习惯 弄懂工作程序按程序办事对意外情况保持警惕出现问题停下来思考必要时 请求帮助追求纪律性 时间性和条理性谨慎小心工作切忌贪图省事走捷径 严谨的工作方法 营运单位应有的安全文化素养 核电企业领导人的关键作用一个核电企业的安全文化 主要是领导人安全理念的体现 所以说 安全文化主要是领导人的文化 安全文化是个人行为的集中体现 但它在本质上又是一种企业行为 安全文化的养成 企业领导人的言传身教是必不可少的因素 文化指的是一种意识 成熟的文化表现为下意识的习惯 安全文化的精髓 是追求卓越 实现持续改进 所有这些 都要靠领导人的言传身教 3 什么是核安全文化 表面层次安全文化 是指可见之于形 闻之于声的文化现象 如厂容厂貌 文明生产 环境秩序等 中间层次安全文化 是指企业的安全管理体制 如组织机构 部门职责 制度建设等 深层次安全文化 是指企业及其员工心灵中的安全意识形态 如思维方式 行为准则 价值观等 安全文化的三个层次 3 什么是核安全文化 第一阶段 安全被认为是外部的监管要求 要我安全 第二阶段 追求良好的安全业绩 我要安全 第三阶段 安全持续改进 寻求安全管理方法 完善安全 安全文化的三个阶段 4 如何加强核安全文化 安全承诺安全管理理念工作理念策划程序修正卓越服从核监管部门的监管保持高度透明度自觉遵守核安全法规遵纪守法的自觉性质保体系四个凡事制度建设 4 如何加强核安全文化 决策层 管理层和个人的核安全文化多重屏障纵深防御保守决策过程控制团队精神经验反馈风险管理根本原因自我评估持续改进追求卓越沟通交流自主创新将核电安全管理引入到常规电安全管理 形成中电投的安全管理特色 作为GNPS LNPS的业主营运单位 GNPJVC和LANPC郑重承诺 所有与核电站安全有关的重要活动都要达到规定的标准 并将核安全置于最高的优先位置 这一地位不会受到生产进度和经济效益的制约和影响 将建立和维持核电站有效的纵深防御 保护电站员工 公众和环境免受放射性的危害 GNPS LNPS的安全承诺 4 如何加强核安全文化 安全管理理念 任何事故都是可以避免的 对生命和健康的无谓毁坏 是一种道义上的罪恶 对可以预防的事故 不采取必要的预防措施 负有道义上的责任 采用先进技术手段与加强管理 有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任 如何评估核电单位的安全文化水平 一看表态二看组织三看规矩四看领导五看监督六看投入七看现场八看事件九看会议十看业绩 安全文化表现为一种正确的思维习惯 留有余量 坚守规则 确保纵深设防有效 重大活动要有验证 技术路线要经得起推敲 一有疑问 立即停工 理解所发生的变化 问题不过夜 找到并解决问题背后的原因 尽可能简单 安全文化表现为一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之一 始终坚持安全第一做好风险防范 除非证明是安全的 否则我们就认为是有问题的 一切皆有可能 2008年4月28日凌晨4 48一辆北京至青岛的T195次列车与烟台至徐州的5034次客车相撞 死亡72人 受伤416人 事故原因为 下行列车在一段施工临时S型弯道超速行驶 限速80公里 时 实际131公里 时 引起9级列车甩出轨道 使来车相撞 5级列车出轨 重大人为责任事故 2008年胶济线重大火车相撞事故 428胶济线重大事故经过 4月28日4时38分 由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290 800处 因超速 机后9至17位车辆脱轨 并侵入上行线 4时41分 由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290 850处 与侵入限界的T195次第15 16位间发生冲突 造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨 胶济线重大事故的直接原因 事故原因为 下行列车在一段施工临时S型弯道超速行驶 引起9级列车甩出轨道 使上行来车相撞 该路段限速80公里 时实际车速131公里 时 胶济线重大事故的背景情况 胶济线始建于1904年 是中国最古老和最繁忙的铁路线之一 是一条客货两用的线路 4月28日 这条线路刚刚实施新的列车时刻表 与此同时 自2007年1月胶济客运专线全面开工 沿路正在施工改造 胶济客运专线即将于2008年8月投入运营 繁忙的景象会得以缓解 T195次的车头是2002年后才生产的新型机车SS9G 乘务员2名 属于北京局北京段 牵引的车厢属于济南铁路局 由于全面施工 胶济线已有多条临时线路 临时线路的技术指标与专用线路不能比 其必然要求限速 出事地段为胶济铁路淄博市周村与王村区间S型弯道线路 3月份刚接通 考虑到转弯所带来的离心力影响 该轨道有一定的倾斜率 胶济线目前是客货同运 这使轨道情况变得更为复杂 因为客运和货运所要求的车速不一样 临时性线路 修建技术标准比专线低 对限速要求更高 该路段最初行驶速度为25公里 小时 很快提升到40公里 小时 发生事故时限速80公里 小时 胶济线重大事故的背景情况 胶济线重大事故的背景情况 理论上有多道屏障 不会发生超速事故 1 调度文件规定了路段的行驶限速2 线路上设置了限速标牌3 司机应遵守规章制度 还有人监护4 设置了运行监控器 一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速 机车会自动减速 胶济线重大事故的实际情况 1 济南铁路局4月23日发布 关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知 即154号文件 修改运行图 将80公里 小时由临时限速改为图定限速 运行图规定的常规限速 从2008年4月28日0点起执行 154号文件是涉及调整运行图的重要文件 按惯例通过公文传递的渠道下达 北京机务段并非是济南局的下辖单位 根据一般公文的行文惯例 济南铁路局没有把它列为受文单位 只作为抄送单位 按惯例 此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处 调度所 再传达到各相关的机务段 车辆段 在事故前 北京机务段的执行人员还没有看到154号文件 胶济线重大事故的实际情况 2 4月26日济南铁路局发布4158号调度命令 废止以前的临时限速命令 调度命令由于文件级别比较低 一般直接以文件 传真 电报的方式发送到各调度台 车站信号楼 机务段 机车 这个调度命令很快就得到了执行 遗憾的是 4158号调度命令并没有提及154号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容 3 在事故前 北京机务段的执行人员没有看到154号文件 却先看到了4158号调度命令 于是 删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里 小时 胶济线重大事故的实际情况 4 4月28日4 02分向各车站补发了此路段限速80公里 小时的4444号调度命令 但该命令没有发给T195次机车乘务员 漏发了调度命令 因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象 且提到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符 5 司机没有注意到线路上仍然有限速标记 机车乘务员没有认真了望 实际上 晚上在高速行驶的情况下 很难注意到线路上的限速标记 6 王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认 4月28日4时38分发生了事故 胶济线重大事故初步原因分析 安全生产认识不到位 领导不到位 安全生产责任不到位 安全生产措施不到位 安全隐患排查治理不到位 安全监督管理不到位 正确的思维习惯之一 始终坚持安全第一 除非证明是安全的 否则我们就认为是有问题的 任何风险都是可以控制的任何违章都是可以预防的任何事故都是可以避免的牢固树立风险管理的理念 要有强烈的风险意识 要有应急计划或应急预案 安全文化表现为一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之二 过程保证结果 好的过程控制一定会导致好的结果 过程和结果 过程控制也叫过程管理 它是用过程保证结果 过程控制是人类半个世纪质量管理的经验和结晶 我们传统的做法是重结果忽视过程 重目标忽视对目标的管理 到头来目标完不成 结果不理想 美国NBA最佳中锋湖人队奥尼尔 又称大鲨鱼 姚明多次与大鲨鱼对抗 大鲨鱼看见姚明就想从他身上碾过 姚明看见大鲨鱼总想从他身边绕过去 湖人队奥尼尔是NBA的最佳中锋 4次NBA总冠军 3次总决赛MVP 他无处不在 防不胜防 对付大鲨鱼只能犯规 好在他的罚球命中率很低 过程和结果 教练杰克逊送给他一篇文章 讲的是一名80岁老头连续在罚球线上投中3000次罚球的故事 阅读后 奥尼尔启发很大 命中率迅速提高 他说 我只需要将注意力集中在罚球的整个过程上 那篇文章告诉我 如果将注意力集中在结果上 你的罚球便会失败 一定要将注意力集中在罚球的整个过程上 如果将注意力集中在结果上 你的罚球便会失败 安全文化表现为一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之三 细节决定成败 重要的是做好眼前的每一件小事 细节决定成败 世界上怕就怕 认真 二字中国并不缺少 雄韬伟略的战略家 缺少的是 精益求精的执行者 并不缺少各类管理制度 缺少的是对规章条款不折不扣的执行 细节决定成败 外交部副部长 前驻日大使王毅有一段关于中日国民比较的话 值得深思 中国人有大局观 擅长宏观思维 从官员到退休工人 出租车司机都能谈论一番国际国内大事 但中国人没有讨论和琢磨小事情 小细节的习惯 这一点与日本人正好不同 日本人很少谈论宏观问题 他们的思想大都集中在把每一件具体事情做好 做精 日本人不会对宏观政治问题有很高的兴趣 他们平时想的和说的大多是怎样做菜最好吃 怎样洗衣最节水 怎样用车最省钱 怎样干活最有效 中国人是差不多就行了 日本人是差一点都不行 挑战者航天飞机事故 挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时 在升空后73秒时 爆炸解体坠毁 包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人 全在该次意外中丧生 航天飞机由三部分组成 两枚可回收重复使用的固体火箭助推器 不回收的外贮燃料箱和多次使用的轨道器 包括两台小型独立的机动发动机 五架航天飞机 创业者 哥伦比亚 挑战者 发现者 和 阿特兰蒂斯 挑战者航天飞机事故 1986年1月28日美国发射了 挑战者 航天飞机 这是 挑战者 号的第十次飞行 航天飞机历史上的第二十五次飞行 机上乘载了7位宇航员 其中最突出的是有一位37岁女教师 从一万一千名报名教员中迭出 经严格训练合格后 准备在太空向美国和加拿大的中小学生讲课成为第一位 太空教师 挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时 由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效 导致泄漏出的燃料着了火 火焰很快就扩散到了主燃料舱 在升空后73秒时 爆炸解体坠毁 包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人 全在该次意外中丧生 挑战者航天飞机事故 挑战者航天飞机事故 事故后出动了6000多人 52架飞机 31艘船 3艘潜艇 51名潜水员 历时7个月 捞起111320公斤残骸 占航天飞机总重量的45 经研究飞机残骸 反复观看从起飞到爆炸的录像 发现直接原因是航天飞机右侧的固体火箭助推器密封装置失效 导致燃气外泄 形成火舌 引起爆炸 挑战者航天飞机事故 这次飞行原定日期是1986年1月2日 因天气恶劣连续推迟发射 1月28日是万里无云的好天气 一夜北风气温已经骤降到零下4度 外壳上结了一层冰 化了二个小时给航天飞机化冰 在发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天飞机下都挂着冰柱 佛罗里达州肯尼迪航空中心的纬度相当于我国的广州 零下四度是很异常的气候 很可能超出了预计的O环工作环境温度 接着又在高温工作环境下引起密封失效 挑战者航天飞机事故 一架价值12亿美元的航天飞机和7名宇航员就毁在了一个价值不足100美元的 O圈 上 细节决定成败 给我们留下了深刻的教训 泰坦尼克号 泰坦尼克号 1912年4目10日首航 自英国南安普敦出发 向南渡过英吉利海峡到法国的瑟堡港