心律失常基础知识.doc

心律失常是心动频率和节律的异常。它可分为两类，即缓慢型和快速型。前者常用阿托品及异丙肾上腺素治疗。后者比较复杂，它包括房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等。本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。第一节 心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（）心肌细胞膜电位 正常心肌在静息时，膜内负于膜外约为-90mV，处于极化状态。此时钠通道处于关闭状态，Na+不能进人胞内；而钾通道（IK1）在静息时是开放的。心肌细胞兴奋时，发生除极与复极而形成动作电位（action potential，AP）。在膜电位变化过程中，离子通道经历关闭，开放和失活（即COI）三种状态的转变。 AP分为5个时相，0相为快速除极，是钠离子内流所致，钠通道的活性以Vmax表示。钠通道一旦被激活，在复极过程中再次获得被激活的能力，取决于药物与通道的结合与解离常数。药物与通道结合使通道失活，解离后使通道复活。药物与通道从结合到解离的时间称。IC类最长，IB类最短。l相为快速复极初期，由钾（ITO1，ITO2）短暂外流所致。Z相平台期为缓慢复极，由钙及少量钠内流与钾外流所致。3相为快速复极末期，由钾外流（Ikr，Iks，Ikur，Iki）所致（图221）。0相至3相的时程称动作电位时程（actionpotential duration，APD）。4相为静息期，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，其4相的If是一种钠内流的去极化电流。在自律性细胞则为自发性舒张期除极。（二）快反应和慢反应电活动 心工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由钠内流所促成。窦房结，房室结细胞的膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca+内流所促成。心肌缺血、缺氧时膜电位减小（少负），可使快反应细胞表现出慢反应电活动（图222）。（三）膜反应性和传导速度 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。一般膜电位高，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。反之，则传导减慢。可见膜反应性是决定传导速度的重要因素。药物也可增高或降低膜反应性，进而影响传导速度。（四）有效不应期 复极过程中当膜电位恢复到-60-50mV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period，ERP），它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长短变化相应，但程度可有不同。ERP数值大，就意味着心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。二、心律失常发生的电生理学机制心律失常的发生可由冲动形成障碍及冲动传导障碍或二者兼有所引起。（）冲动形成障碍 冲动形成障碍又分为自律性异常和触发活动二类：1自律性异常是引起心律失常的主要机制之一。正常时，心脏受自律性较高的窦房结起搏细胞启动全心活动。自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大均可使冲动形成增多而引起快速性心律失常。2后除极和触发活动 是引起心律失常的一个重要因素，后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（early afterdepolarization，EAD）和晚后除极（delayed afterdepolarization，DAD）。EAD发生在完全复极之前的2相或3相中，主要由Ca2+内流增多所引起；EAD的诱发具心动过缓、停搏依赖性（pause-bradycardia-dependence）。复极过长，易于发生EAD，低钾、钙、钠通道激动，晚钠电流等均可产生EAD。DAD发生在完全复极的4相中，是细胞内CA2+过多而诱发Na+扩短暂内流所致。(二）冲动传导障碍1.单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。后者的发生可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起的传导递减有关。2折返激动 指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。它也是引起心律失常的重要机制之一。如单次折返在心电图上表现为早搏，连续发生者可引起阵发性室上性或室性心动过速。如单个微折返（micro-reentry）同时发生，则可引起心房或心室的扑动和颤动。折返分解剖性及功能性环行通路。解剖性环行通路：如在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环行通路，可形成房颤、房扑。在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称预激综合征（preexcitation syndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称WPW综合征（Wolff-Parkinson-White-Syndronie）。在心室壁浦肯野纤维终未，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路。功能性环行通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到原先的地方。此外，相邻细胞ERP长短不一也会引起折返。第二节 抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类一、抗心律失常药的基本电生理作用药物对心肌电生理的作用，主要通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的，其基本电生理作用归纳如下：（）降低自律性 可通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位等方式降低自律性。此外，延长APD也将延长心动周期，从而减慢自动起搏。（二）减少后除极和触发活动1减少早后除极，可通过促进或加速复极以减少早后除极的发生，或抑制早后除极上升支的内向离子流或提高其阈电位水平，或增加外向复极电流以增加最大舒张电位等三种方式。2减少晚后除极，主要是减少细胞内钙的蓄积，钙拮抗药能有效的发挥这一作用；另外，能抑制一过性钠内流的药物也能减少晚后除极，如钠通道阻滞药利多卡因等。（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动1增加膜反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。2降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。（四）延长不应期终止及防止折返的发生，影响不应期的三种情况如下：1延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。2缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。如复极过程过度缩短也易于发生折返性心律失常。3使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。因复极不均是诱发心律失常的基础，以上三种情况均可取消折返，理想的抗心律失常药应该对APD的长短进行双向调节而发挥作用。二、抗心律失常药的分类主要根据Vaughan Williams分类法，将治疗快速住心律失常的药物分成以下几类：I类药 钠通道阻滞药，根据阻滞钠通道程度的不同又将其分为IA、IB、IC三个亚类。IA类 适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30，可减慢传导，延长复极；代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。IB类 轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10，传导略减慢或不变，加速复极；代表有利多卡因、苯妥英钠。lC类 重度阻钠，对Vmax的抑制达50以上，明显减慢传导，对复极影响小；代表药有氟卡尼、普罗帕酮。类药 肾上腺素受体阻断药；代表药有普萘洛尔、美托洛尔。类药 选择性延长复极的药物；代表药有胺碘酮、索他洛尔。类药 钙拮抗药；代表药有维拉帕米、地尔硫卓。其他类药 腺苷。第三节 常用抗心律失常药一、I类药钠通道阻滞药（）IA类药 适度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。奎 尼 丁【药理作用】 奎尼丁（quinidine）为金鸡纳树皮所含的生物碱，是奎宁的右旋体。适度阻滞心肌细胞膜钠通道，使动作电位0相上升速率、动作电位振幅降低，减慢传速度、延长有效不应期及动作电位时程，能降低浦肯野纤维自律性。除对心肌的直接用外，其还有抗受体及抗M胆碱受体的间接作用，因此在静脉注射时常可引起低压和心动过速。【体内过程】 日服吸收迅速而完全，13小时血药浓度达峰值，生物利用度约为80，心肌中药物浓度约为血药浓度的10倍，80与血浆蛋白结合。在肝中代谢成仍有一定抗心律失常作用的3-羟基奎尼丁，1020以原形经肾排出，t1/2约6小时。【临床应用】 为广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常，包括心房纤颤和心房扑动；转复和预防室上性和室性心动过速；治疗频发性室上性和室性早搏，是重要的转复心律药物之一。【不良反应】 常见胃肠及中枢神经系统反应，前者包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振；后者包括耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等，总称为金鸡纳反应。此外，还可致血管神经性水肿，血小板减少（属过敏反应）等。心血管方面的不良反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、心室复极明显延迟，严重者可发生奎尼丁晕厥心电图证实为尖端扭转型室性心动过速（torsades de pointes，Tdp），并可发展为心室颤动或心脏停搏等。其发生似与用药剂量无关，多在用药最初数天内发生。一旦出现奎尼丁晕厥，应立即进行处理，可静脉滴注异丙肾上腺素或注射阿托品，使心率加快110次分；静脉补钾及补镁，使复极趋于一致。用药元无效而持续发作者，可心房或心室起搏，或用电复律治疗。【药物相互作用】 与药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）合用时可加速奎尼丁的代谢，使血药浓度降低。与地高辛合用时应减少地高辛用量。与普萘洛尔、维拉帕米、西咪替丁合用时应减少本药剂量。普鲁卡因胺【药理作用】 普鲁卡因胺（procainamide）属广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似但较弱，能降低浦肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长有效不应期及动作电位时程，无奎尼丁的抗受体及抗胆碱作用。高剂量使用时可引起低血压，此为其对神经节的阻滞作用所致。【体内过程】 口服吸收迅速，11.5小时血药浓度达峰值，有效血药浓度410gml，生物利用度为80。在肝中代谢成仍有活性的N乙酰普鲁卡因胺。其乙酰化程度有个体差异，受遗传因素的影响。分快慢两型，慢乙酰化者半衰期长，血药浓度高，可引起狼疮综合征（占40%）者多于或早于快乙酰化者（占25），普鲁卡因胺及其代谢产物的排泄均较快。【临床应用】 与奎尼丁相同，但对心房纤颤及心房扑动的转复作用不如奎尼丁；临床主要用于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速等，其治疗急性心肌梗死时的心律失常效果不亚于利多卡因。【不良反应】 长期口服致消化道反应；高浓度（10gml）静脉注射时可引起低血压及明显传导减慢，还可致窦性停搏、室内传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、心力衰竭，其处理方法与处理奎尼丁中毒者相仿。用量过大可引起白细胞减少，久用后约有70%病人抗核抗体阳性（为药物致狼疮综合征的生化证据）；约40%病人发生系统性红斑狼疮综合征，但停药后可恢复，必要时用皮质激素治疗以消除症状。注射给药时要连速监测血压及心电图的变化。完全性房室传导阻滞或束支传导阻滞者禁用。心衰、低血压及肝肾功能不全者慎用。(二）IB类药 轻度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。利多卡因【药理作用】 利多卡因（lidocaine）为局部麻醉药，1963年用于治疗心律失常，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常的常用药物。它主要作用于希-浦系统，对心房几乎无作用。在极低浓度时能减慢浦肯野纤维4相除极速率，改变兴奋阈值而降低自律性，并提高心室致颤阈；治疗量的利多卡因对浦肯野纤维的传导速度无明显影响，但在心肌缺血时可使传导明显减慢。对血钾降低或部分牵张除极的浦肯野纤维，则因促钾外流而引起超极化，故可加速传导，有利于抗折返性心律失常；大剂量时则减慢传导，甚至出现完全性传导阻滞。它促钾外流而缩短浦肯野纤维的动作电位时程和有效不应期，且缩短动作电位时程更为显著，故相对延长有效不应期，有利于消除折返激动而抗心律失常。【体内过程】 口服吸收好，但首关消除明显，故不宜口服而常用静脉注射给药法，般静脉注射后1530秒即见效，但作用仅维持20分钟左右。约70与血浆蛋白结合,分布容积为1Lkg，消除半衰期约为100分钟。心功能不全者，利多卡因的总负荷量有所降低，其后的静脉滴注速度也应有所减慢；应测定血药浓度，调整剂量以确保血药浓度在治疗范围内（1.55gml），并可最大限度地减少毒性。某些病人，如急性心肌梗死病人常伴有的1-酸性糖蛋白的增加，致使其与蛋白的结合增多而降低其游离药物浓度，这就是某些病人为什么对利多卡因产生耐受，需用高于一般的血药浓度才能维持其抗心律失常的原因。【不良反应】 可逆而短暂，多在静脉注射时发生，也偶见于静脉滴注时，主要有神经系统症状如头昏、兴奋、激动、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有短暂视力模糊、肌肉颤动、抽搐、呼吸抑制；剂量过大时可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降。眼震颤是利多卡因毒性的早期信号。超量可致惊厥、心脏骤停。禁用于严重室内及房室传导阻滞者。【临床应用】 对各种室性心律失常疗效显著，主要用于转复和预防室性快速性心率失常，如急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动，可作为首选药，此外，对各种器质性心脏病引起的室性心律失常，包括洋地黄、外科手术所引起的均可使用。特别适用于危急病例，能迅速到达有效血药浓度。苯妥 英钠【药理作用】 苯妥英钠（phenytoin sodium）为抗癫痫药，20世纪如年代开始用于治疗心律失常。其作用相似于利多卡因，也作用于希浦系统，可降低浦肯野纤维的自律性，能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动，恢复因强心苷中毒而受抑制的传导，为治疗强心苷中毒所致快速心律失常的药物之一。【临床应用】 主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒所致的室性心律失常，由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。对心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效。【不良反应】 静脉注射速度太快时可引起心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、心室颜动、低血压、呼吸抑制等。其余不良反应见第十五章抗癫痫药。禁用于严重心功能不全、心动过缓、贫血、白细胞减少者。妊娠妇女也不宜应用，因可致胎儿畸形。对原有重度房室传导阻滞者亦应慎用。美西律【药理作用】 美西律（mexiletine）的化构及对心脏电生理特性的影响与利多卡因相似，但可口服应用，故常用于维持利多卡因的疗效。口服吸收迅速而完全，23小时血药浓度达峰值，生物利用度约为90%。血浆蛋白结合率为70。约85在肝代谢成数个无活性的代谢物。T1/2为1012小时，在酸性尿中排泄加快。在心肌梗死时（此时常应用吗啡类镇痛药而使胃排空延缓），或应用吗啡类镇痛药及影响胃排空的药物时，可使本药吸收缓慢且不完全，肝功能不良时，T1/2亦延长。【临床应用】 治疗各种快速性心律失常，如早搏、心动过速，尤其是强心苷中毒、心肌梗死或心脏手术引起者。不良反应多见于静脉注射或口服剂量较大时，可有神经系统症状，口服者亦常见胃肠反应。静脉注射时还可出现低血压、心动过缓、传导阻滞等。长期应用可出现抗核抗体阳性。禁用于重度心功能不全、心源性休克、缓慢型心律失常及室内传导阻滞者。妥卡尼【药理作用】 妥卡尼（tocainide）是利多卡因的衍生物，但口服有效，其作用与用途均与利多卡因相似。口服吸收迅速而完全，生物利用度高，T1/2为1028小时。用于各种室性心律失常、尤适用于强心苷中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。不良反应以神经系统及胃肠为主，其发生室性心律失常。不良反应以神经系统及胃肠为主，其发生率与血药浓度呈正相关。偶可引起粒细胞缺乏、致死性再生障碍性贫血及肺纤维化等。此外尚有致心律失常的报道。（三）IC类药 重度阻滞心肌细胞膜钠通道的药物。本类药物可明显阻滞钠通道，对传导的抑制作用较强，亦抑制4相钠内流，对复极过程影响小。氟 卡 尼【药理作用】 氟卡尼（flecainide）可明显阻滞钠通道，明显降低心房、心室及希浦系统0相上升速率而减慢传导，也可延长房室旁路的传导；抑制4相钠内流而降低自律性，对复极过程影响小。【体内过程】 口服吸收迅速而完全，24小时血药浓度达峰值，心肌中药物的浓度约为血药浓度的12倍，经肝CYP 2D6代谢成无效物，t1/2在酸性尿中为10小时，而在碱性尿中可延长至17小时，约30以原型经肾排泄。心、肾功能不良音，t1/2可延长。【临床应用】 对室上性及室性心律失常均有效，有报道该药治疗心肌梗死后的心律失常，其病死率为安慰剂的2倍，故一般不用，或保留用于危及生命的室性心动过速。【不良反应】 恶心、呕吐、头痛、眩晕及视力模糊。最严重的是致心律失常，包括增加房扑病人的心室率，增加折返性室速者的发作频率及心肌梗死恢复期病人的病死率。禁用于房室传导阻滞及室内传导障碍者。恩卡尼和劳卡尼恩卡尼（encainide）及劳卡尼（lorcainide），两者的药理作用，不良反应基本同氟卡尼，主要抑制钠通道，使快钠内流受阻。两者口服吸收完全，12小时血药浓度达峰值，前者t1/2为3小时，后者t1/2为8小时，对室上性及室性心律失常均有效，但在国内应用不多。普罗帕酮【药理作用】 普罗帕酮（propafenone）为一具有局麻作用的IC类药物，能降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。此外，亦阻断受体及阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用。【体内过程】 口服吸收完全，30分钟起效，23小时作用达峰值，首关消除明显，生物利用度低于20，蛋白结合率大于90，通过肝CYP2D6代谢成5-羟普罗帕酮，该代谢物阻滞钠通道的作用与母药等效，但阻断受体的作用则较弱；缺乏CYP2D6的患者，其首关消除少，血浆中普罗帕酮的浓度高，在治疗时不良反应发生率高，t1/2为2.411.8小时。【临床应用】 适用于室上性及室性早搏，室上性及室性心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。【不良反应】 常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩晕，一般不须停药，严重时可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。禁用于心源性休克、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房结功能障碍者。对有病态窦房结综合征、心衰及低血压者应慎用或不用。与其他抗心律失常药合用时可能会加重其不良反应。二、类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药主要通过阻断受体而对心脏发挥影响，高浓度时尚有膜稳定作用。同时，还有阻滞钠通道、促进钾通道及抗心肌缺血等作用，可改善心肌病变，防止严重心律失常及猝死。普茶洛尔【药理作用】 交感神经过度兴奋或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导及心率加快，不应期缩短，易引起快速性心律失常。普萘洛尔（propranolol）则能抑制这些反应而发挥抗心律失常作用。它能抑制窦房结、心房、浦肯野纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。在其阻断受体的浓度时，并不影响传导速度；但当血药浓度超过100ngml时，则有膜稳定作用，可降低0相上升速率，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导。对房室结ERP有明显的延长作用。【临床应用】 用于室上性心律失常，包括窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速。对窦性心动过速，尤其与交感神经过度兴奋有关者的治疗效果较好。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。对折返性室上性心动过速，部分患者亦有效。对心房纤颤、心房扑动者多数仅该投其心室率而不能转复，可单用或与强心苷合用以控制心室率。此外，它尚可用于预激综合征及Q-T延长综合征引起的心律失常及梗阻性肥厚型心肌病。【不良反应】 可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭等，对有病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。长期使用后，对脂肪及糖代谢可产生不良影响。应慎用于高脂血症及糖尿病患者。美托洛尔美托洛尔（metoprolol）为选择性l受体阻断药，主要用于治疗高血压，对心绞痛及心肌梗死，可缩小梗死面积，减少再梗死发生率和降低病死率，并可减少严重心律失常的发生，因而受到重视。其作用类似普萘洛尔但较弱，对窦房结、房室结的自律性和传导性有明显抑制作用。对心律失常有一定效果，对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。禁用于病态窦房结综合征、严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭、低血压及孕妇。严重支气管痉挛及肝、肾功能不良者慎用。艾司洛尔艾司洛尔（esmoIol）为超短时作用的选择性受体阻断药，可抑制窦房结、房室结的自律性和传导性，提高缺血心肌的致颤阈。主要用于室上性心律失常，可减慢心房纤颤和心房扑动者的心室率。还可减少心肌耗氧量，对急性心肌梗死者，可能有缩小梗死面积的作用。不良反应为低血压，轻度抑制心肌收缩力。三、类药选择性延长复极的药物胺碘酮【药理作用】 胺碘酮（amiodarone）的化构似甲状腺素，它能阻滞钾通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD及ERP。它还阻滞钠、钙通道，非竞争性地阻断、受体及阻断T3、T4与其受体的结合，为一广谱抗心律失常药。1降低窦房结和浦肯野纤维自律性，这与其阻滞钠、钾通道及拮抗受体有关。2。减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度，也与其阻滞钠、钾通道有关，临床可见其略减慢心室内传导，但对心房的传导速度影响较少。3。长期口服可显著延长心房和浦肯野纤维的APD及ERP，此与其阻钾通道有关。静脉注射能治疗危及生命的或持续性的室性心动过速及心室颤动，但不延长QT问期，这说明此作用不是其阻滞钾通道作用的结果。其拮抗T3、T4与其受体结合的作用亦是其抗心律失常的机制之一。此外，它还有扩张冠脉，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量及保护缺血心肌等作用，故认为它可能有缩小心肌梗死面积，改善患者预后的作用。【体内过程】 口服吸收缓慢而不完全，生物利用度为3040%，且有明显的个体差异，一般服药一周左右出现作用，其有效血药浓度为0.52mgL，血浆蛋白结合率约95，在体内分布广泛，Vd为66Lkg。几乎全部在肝代谢，生成脱乙基胺碘酮，母药及其代谢产物的脂溶性均很高，在组织内蓄积可达数月之久，全部消除约需4个月。主要随胆汁排泄，一次给药的消除t1/2为321小时，长期日服的消除t1/2为2560日，个别可长达107日。停药3050日后仍有抗心律失常作用。肾功能减退者不需减量。【临床应用】 用于各种室上性及室性心律失常，能使阵发性心房扑动、心房纤颤及室上性心动过速转复为窦性心律。小量胺碘酮治疗心房纤颤，能有效地维持窦律，且不良反应亦低，病人易耐受。对室性心律失常，如早搏、室性心动过速疗效可达80左右，对预激综合征合并心房纤颤或室性心动过速者，其疗效可达90以上。【不良反应】 不良反应与剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，般治疗剂量时，心率可减少10，且用阿托品不能提高心率。静脉注射时可致心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长及低血压，甚至心功能不全。有时需静脉滴注多巴胺以维持血压。禁用于有房室传导阻滞、QT间期延长综合征者，对窦房结功能低下者慎用。剂量过大时偶有引起尖端扭转型室性心动过速、心室颤动的报道。长期口服后，主要引起心脏外的不良反应，如恶心、呕吐、畏食、便秘、肝功能异常、眼角膜微粒沉淀，一般不影响视力，停药后可自行恢复。还可引起震颤、皮肤对光敏感及面部色素沉着（用低剂量则可避免色素沉着）。最为严重又罕见的是肺间质纤维化改变，一旦发现应立即停药，并用肾上腺皮质激素治疗。长期服用者应定期胸部X片检查。此外，由于其含有高浓度的碘，长期服用后，少数人可发生甲状腺功能亢进或减退。对甲状腺疾患者、碘过敏者禁用。对长期服药者应检查甲状腺功能并测定T3、T4及rT3的血药浓度。索他洛尔索他洛尔（sotalol）为一选择性阻滞Ikr（快速激活的延迟整流钾通道）的钾通道药，又是非选择性的强效受体阻断药，能明显延长心肌复极时间，延长APD及ERP，对传导几乎无影响。同时，能降低窦房结及浦肯野纤维的自律性，减慢房室传导，延长房室不应期而中止折返激动。用于各种心律失常，包括心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、预激综合征伴发的室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动。对急性心肌梗死并发严重心律失常者，可用此药。不良反应发生率较低，静脉注射后短时间内可出现症状性窦房结功能异常及心功能不全，过量时可明显延长Q-T间期，少数Q-T间期延长者可引起Tdp，此发生于任意增加剂量或有低钾、严重心肌病、心肌缺血或同时使用其他致复极延长的药物时。有遗传性长Q-T综合征者使用本药应特别谨慎。不与排钾利尿药合用，以防低血钾。四、类药钙拮抗药维拉帕米【药理作用】 维拉帕米（verapamil）阻滞心肌细胞膜钙通道，使钙内流受阻，故能抑制慢反应细胞，如窦房结及房室结4相舒张期除极速率而降低自律性，并抑制动作电位0相最太上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度，还能延长慢反应动作电位的不应期，此为其阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间所致。此外，还有抗受体及扩张冠状动脉及外周血管的作用。【体内过程】 口服吸收迅速而完全，有明显的首关消除，生物利用度低，仅1020。口服后2小时起作用，3小时血药浓度达峰值，维持6小时左右。静脉注射量为口服量的110，注射后0.51分钟起效。约90的药物与血浆蛋白结合，消除t1/2为37小时，约75经肾排泄。【临床应用】 静脉注射治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速其效果极佳，常在数分钟内停止发作。也可减少心房纤颤和心房扑动者的心室率；对房性心动过速也有良效。对预激旁路的作用不强，仅延长心房纤颤、心房扑动合并预激综合征患者的房室结传导，而不影响旁路传导，故有更多的心房激动经旁路传人心室而增加心室率，甚至诱发室颤，因此本药忌用于上述患者。此外，其还可用于抗缺血复灌性心律失常。【药物相互作用】 本药一般不与受体阻断药合用，因均可抑制心肌收缩力；减慢心率和传导，合用后有产生心脏停搏的危险。能抑制地高辛经肾小管排出而升高地高辛血药浓度，故二药合用时应减少地高辛的用量，对肾功能减退者更应注意。【不良反应】 静脉注射时可出现短暂而轻度的降压作用，如注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭，多见于与受体阻断药合用或近期内用过此药的患者，除立即停药外，还可根据病情静脉注射阿托品、钙剂或异丙肾上腺素。对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。禁用于病态窦房结综合征及、度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克者。对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用或减量使用。地尔硫卓地尔硫卓（diltiazem）的电生理作用与维拉帕米相似，能降低自律性，抑制房室传导并延长不应期，但对房室旁路无明显抑制作用。此外，还有扩张血管及负性肌力作用。主要用于室上性心律失常，如阵发性室上性心动过速（静脉注射）及频发性房性早搏。对阵发性心房纤颤亦有效。口服时不良反应较小，可见头昏、乏力及胃肠不适等，偶有过敏反应。禁用于窦房结功能不全及高度房室传导阻滞者。心功能不全者应避免与受体阻断药合用。五、其他类药腺 苷【药理作用】 腺苷（adenosine）为一天然核苷酸，是机体代谢的中间产物，也是体内重要的活性成分之一（正常水平为0.030.3mol/L），其作用系通过激活腺苷受体（A受体）而实现的，该受体有A1、A2a、A2b、A3几个亚型。在心房、窦房结及房室结，腺苷通过与A受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使钾外流增加，细胞膜超级化而降低自律性。它还能明显增加cGMP水平，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神