高血压性脑出血.ppt

高血压性脑出血的中西医结合治疗 潍坊市中医院王法德 内容 高血压性脑出血的影像与鉴别诊断中国急性脑出血治疗指南 2011年 急性脑出血外科治疗的适应症创建中国特色的卒中单元急性脑出血的中医辨证治疗 高血压性脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血 高血压是脑出血的常见病因 患者在活动或情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经功能缺失症状 以及严重头痛 呕吐及意识障碍等 CT检查发现高密度病灶 高血压性脑出血的影像与鉴别诊断 鉴别诊断 中国急性脑出血治疗指南推荐意见 2011修改稿 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损 死亡率和患病率较高 应及时明确诊断 级推荐 A级证据 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查和神经系统检查 影像及实验室相关检查 级推荐 D级证据 其中 影像检查推荐意见 CT或MRI都是初步影像检查的首选 级推荐 A级证据 CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者 级推荐 B级证据 如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常 CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV可有助于进一步评估 级推荐 B级证据 所有脑出血患者应行心电图检查 级推荐 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表 美国国立卫生研究院卒中量表 评估病情严重程度 级推荐 C级证据 急性脑出血治疗的推荐意见 颅高压推荐意见 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程 从简单的措施开始 如抬高床头 镇痛和镇静 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白 级推荐 B级证据 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 级推荐 B级证据 血压控制推荐意见 如脑出血急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 并严密观察血压变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg 级推荐 C级证据 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 级推荐 B级证据 血糖推荐意见 应监测血糖 使血糖在正常范围内 级推荐 C级证据 止血治疗推荐意见 rFV a可以限制血肿体积扩大 但可能增加血栓栓塞的风险 临床效果尚不清楚 因此不推荐广泛无选择性使用 级推荐 A级证据 神经保护剂推荐意见 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 级推荐 C级证据 痫性发作推荐意见 有痫样发作的需要抗癫痫治疗 级推荐 A级证据 如精神状态的改变与脑损伤不成比例 有行24小时脑电监测的指征 级推荐 B级证据 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者 应给予抗癫痫治疗 级推荐 C级证据 不推荐预防性抗癫痫治疗 级推荐 B级证据 卒中后2 3个月再次发生的痫样发作 按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗 级推荐 D级证据 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见 对于瘫痪程度重 长期卧床的脑卒中患者 应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防 可早期做D 二聚体筛选实验 阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声 MRI等检查 级推荐 C级证据 鼓励患者尽早活动 腿抬高 尽可能避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 级推荐 D级证据 可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞 级推荐 B级证据 对易发生深静脉血栓的高危患者 确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成 但应注意出血的风险 级推荐 B级证据 外科治疗推荐意见 对于大多数脑出血患者 外科治疗的效果不确切 级推荐 C级证据 以下为一些特殊情况 小脑出血直径 3cm者 如神经功能继续恶化 脑干受压 脑室梗阻引起脑积水 应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯进行脑室引流 应该同时进行外科血肿清除 级推荐 C级证据 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者 可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血 级推荐 B级证据 用立体定向和 或内镜抽吸进行微创血凝块清除 使用或不使用溶栓药物 的疗效待进一步证实 级推荐 B级证据 目前没有足够的证据表明 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率 极早期开颅术可能使再出血的风险加大 级推荐 B级证据 对于72小时内的中 较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术 级推荐 B级证据 手术适应症 1 意识状态 这是最重要的临床资料 无意识障碍不需手术 有明显意识障碍但脑疝不明显外科优于内科治疗 深昏迷 脑疝形成手术预后差 可以参考传统的意识五级分类法 浅昏迷是手术的最佳时机 意识清醒者保守治疗中突然出现的脑疝急诊手术预后也好 有人参考GCS评分 13 15分不需手术 7 12分属于手术范围 3 6分不考虑手术 2 出血量 通常壳核 皮质下的出血大于30ml 丘脑出血大于10ml 小脑出血大于10ml 即有手术指征 但要结合患者的意识状态 尤其是壳核和皮质下的血肿 意识清醒者可以先保守治疗 缺点是量大者恢复特别慢 增加了不稳定因素 须医生自己把握 3 出血部位 表浅的出血多可考虑手术 且预后交好 如皮质下 壳核 小脑 脑干出血很少考虑手术 血肿量大且破入脑室 丘脑出血破入脑室 特别是有脑室铸形 手术预后也不好 4 意识的演变 对患者特别重要 必须密切观察 保守几天后突然出现脑疝手术效果好 但发病后短时间 几小时内 即陷入脑疝 深昏迷者 手术效果不好 预后差 手术需慎重 5 血压 发病后血压大于200 120mmHg 影响预后 6 年龄偏大 或伴有其他脏器的严重功能障碍 都影响手术治疗的预后 手术适应症确定的具体条件 1 观察治疗 同时做好手术准备 嗜睡 双瞳孔等大 光反应存在血肿量30 60ml中线移位0 5 1cm2 急症手术 具备其中2条 浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大 光反应迟钝血肿 60ml中线结构位移 1cm 不宜手术 深昏迷 双瞳孔散大 去脑强直 肝 肾等脏器损害或消化道出血 创建中国特色的卒中单元 1 急性期中西医结合 急性期中医辨证以肝阳暴亢 风火上扰和风火痰瘀 痹阻脉络型多见 分别施以清热熄风 活血通络和清热熄风 化痰活血等法 除中药治疗外 对有手术指证的脑出血的病人根据病情应用脑室外引流 开颅血肿清除 微创碎吸 去骨瓣减压术等以阻止病情的发展 挽救患者生命 2 恢复期或后遗症期中药与针灸 推拿相结合 急性期过后则以中医治疗为主 西医治疗为辅 中医辨证以气虚血瘀和阴虚血瘀型居多 分别施以补气化瘀和养阴化瘀等法 并与针灸推拿相结合 3 治疗与早期康复相结合 重视早期康复 待病情稳定后即开始康复治疗和训练 以降低致残率 提高生活质量 4 内服与外治相结合 中风病人除了肢体麻木 不遂 常有患肢关节 肌肉疼痛和肿胀 除内服中药外 还以具有活血通络 消肿止痛的中药局部涂擦 熏洗 泡足等 以提高整体治疗效果 5 治疗与预防相结合 降低中风的发病率 预防是关键 医护人员要利用多种形式 多种渠道 开展中风病防治知识的宣传 对各种危险因素要进行早期干预 长期干预 切实做好中风病的一级 二级预防 脑出血的辨证论治 1 肝阳暴亢型症状 半身不遂 麻木 舌强语謇 口舌歪斜 眩晕头痛 面红目赤 心烦易怒 口苦咽干 便干尿黄 舌红苔黄脉弦有力 治法 平肝熄风 方药 天麻钩藤饮加减天麻15g钩藤30g 后入 黄芩15g栀子12g牛膝15g生石决明30g 先煎 赤芍15g丹参20g生大黄6g蜈蚣2条全蝎10g甘草6g水煎服每日一剂 加减 头痛者 加夏枯草12g 菊花10g以平肝潜阳 颈项强硬者 加葛根20g以解肌柔痉 失眠者 加夜交藤30g 炒枣仁30g以安神定志 心烦者 加黄连10g 郁金12g以清心除烦 2 痰瘀阻络型症状 半身不遂 麻木 口舌歪斜 舌强言謇 头晕目眩 体胖痰多 腹胀便秘 尿黄 舌质暗红 或有瘀斑 苔白腻或黄腻 脉弦滑 治法 清热熄风 化痰活血 方药 涤痰汤加减清夏15g茯苓20g陈皮12g胆星10g竹茹10g红花10g桃仁15g当归12g丹参20g生大黄6g蜈蚣2条水蛭10g甘草5g水煎服每日一剂 加减 若神志恍惚 迷蒙 神昏 昏愦者加石菖蒲10g 远志10g 郁金10g或口服安宫牛黄丸1粒 大便燥者加芒硝10g 热象明显者加黄芩12g 黄连10g 栀子12g 抽搐者加天麻12g 琥珀3g 冲服 羚羊角粉3g 冲服 呕血 便血者加三七粉6g 冲服 海螵蛸20g 痰多黄稠者加川贝母10g 天竺黄12g 全瓜蒌30g 3 元气败脱型症状 神昏或昏愦 肢体瘫软 手撒肢冷汗多 重则周身湿冷 二便失禁 呼吸微弱 舌痿 舌质紫暗 苔白腻 脉沉缓或沉微 治法 益气回阳 固脱 方药 参附汤加减人参30g制附子20g五味子10g炙甘草20g急煎服 每日1 2剂 加减 汗出不止者加山萸肉20g 黄芪30g 煅牡蛎30g 痰多者加制南星10g 4 气虚血瘀型症状 半身不遂 偏身麻木 舌强语謇 肢体软弱 手足肿胀 汗多乏力 面白舌淡 舌质暗淡 边有齿痕 苔薄白或白厚 脉细缓或细涩 治法 补气化瘀 通络熄风 方药 补阳还五汤加减黄芪30 120g红花10g桃仁15g当归12g丹参20g地龙10g赤芍12g水蛭10g鸡血藤30g蜈蚣2条全蝎10g甘草6g水煎服每日一剂 加减 气虚明显者加党参20g 肢体麻木者加天麻15g 豨莶草30g 上肢偏废重者加桂枝12g 下肢偏废重者加牛膝15g 肩臂疼痛者加姜黄12g 言语不利者加远志10g 郁金12g 5 阴虚风动型症状 半身不遂 肢体麻木或拘急 舌强语謇 眩晕耳鸣 手足心热 口干便秘 体瘦 舌红绛少苔或无苔 脉弦细 治法 养阴熄风 活血通络 方药 增液汤合桃红四物汤加减麦冬20g玄参20g生地20g白芍15g鸡血藤30g丹参20g当归15g桃仁15g地龙10g龟板15g生龙牡各20g甘草6g水煎服每日一剂 加减 痰多者加天竺黄12g 川贝母10g 头疼者加夏枯草12g 大便干者加火麻仁20g 瓜蒌仁30g 心烦失眠者加百合20g 夜交藤30g 汗出多者加山萸肉15g 五味子10g 中医外用疗法1 活血通络擦剂组成 当归 川芎 丹参 白芍 红花 鸡血藤 地龙 桂