高血压的治疗.ppt

高血压的治疗 从治疗指南到临床实践 高血压的流行病学情况高血压的定义 分类和危险分层高血压的治疗原则 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示 我国成人高血压患病率为18 8 全国有高血压患者约1 6亿高血压的知晓率 治疗率及控制率均很低 我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的 高血压发病的危险因素 体重超重和肥胖或腹型肥胖体重指数 24为超重 28为肥胖 BMI 24kg m2者患高血压的危险是体重正常者的3 4倍 基线体重指数每增加3 4年内发生高血压的危险女性增加57 男性增加50 有关腹型肥胖的标准 中国人腰围男性 85cm 女性 80cm 高血压发病的危险因素 饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40 膳食高钠盐膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性 人群平均每人每天摄入食盐增加2g 则收缩压和舒张压分别升高2 0mmHg及1 2mmHg 高血压的流行病学情况高血压的定义 分类和危险分层高血压的治疗原则 高血压的定义在未服用抗高血压药情况下 成年人 年龄大于18岁 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg为高血压 临床上执行此标准应注意以下5点 不同日反复测量标准的水银柱式血压计为最基本 最可靠的测量工具静坐休息5分钟 30分钟前禁止吸烟 饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料 测量时患者取坐位 其肘关节应与心脏位于同一水平 测量舒张压时以柯氏第五相音为准 应相隔2分钟重测 取2次读数的平均值 若舒张压读数相差 5mmHg 则相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平均值门诊偶测血压仍被视为最基本的指标既往有明确高血压病史 现在正在服用降压药物治疗者 即使血压正常亦应诊断高血压 我国高血压水平的定义和分类 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压的危险度分层 为了便于危险分层 WHO ISH指南委员会根据 弗明汉心脏研究 观察对象10年心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料 计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响 影响预后的因素 我国高血压指南中危险分层的概念 TOD 靶器官损害ACC 有关的临床情况 包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 因此 有没有危险分层是美国JNC7与美国JNC6 欧洲高血压指南及WHO ISH指南 中国高血压指南的重要不同 美国过分强调控制血压的意义 欧洲更多的考虑到危险因素及疾病对心血管终点事件的影响 中国有近1亿6千万高血压患者 有危险分层似乎更合理一些 高血压的流行病学情况高血压的定义 分类和危险分层高血压的治疗原则 我国高血压指南与WHO ISH的高血压指南相似 以危险分层为基础 再根据血压水平启动治疗时间 于不同日多次测量SBP140 179mmHg或DBP90 109mmHg 1级和2级高血压 评估其他危险因素 靶器官损伤及合并的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 极高危高危 中危低危 立即开始药物治疗 治疗监测血压及其他危险因素3 6个月 治疗监测血压及其他危险因素6 12个月 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg开始药物治疗 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg继续监测 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg考虑药物治疗 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg继续监测 多次测压 多次测压 血压控制的目标值普通高血压患者血压降至 140 90mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患者降至 130 80mmHg 老年人收缩压降至 150mmHg 如能耐受 还可进一步降低 高危的病人 血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要 抗高血压治疗的绝对效益 据国际大量随机化对照的降压临床试验结果 收缩压每降低10 14mmHg或 和舒张压每降低5 6mmHg 脑卒中危险减少2 5 冠心病减少1 6 总的主要心血管事件减少1 3 据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg 脑卒中危险减少36 冠心病减少3 总的主要心血管事件减少34 降压治疗的绝对疗效 较小降压10 5mmHg及较大降压20 10mmHg资料 高血压的非药物治疗 任何治疗方案都应以非药物疗法为基础控制体重 体重指数 kg m 应控制在24以下 合理膳食 限制钠盐摄入 依WHO建议每日不超过6克 减少膳食脂肪 严格限制饮酒 多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物 摄入足量蛋白质和钾 钙 镁 高血压的非药物治疗 适量运动 合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降 运动时最大心率达到180 或170 减去年龄 运动频度一般要求每周3 5次 每次持续20 60分钟即可 保持健康心态 宽松 平和 乐观 戒烟 限酒 不吸烟 不提倡饮酒 如饮酒 男性每日饮酒精量不超过25克 即葡萄酒小于100 150毫升 2 3两 或啤酒小于250 500毫升 半斤 1斤 或白酒小于25 50毫升 0 5 1两 女性则减半量 孕妇不饮酒 不提倡饮高度烈性酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒 高血压的药物治疗 自最小有效剂量开始 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 强烈推荐使用每日一次 24小时有效的长效制剂 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量 而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗 药物治疗的原则 判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时 应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间高血压是一种终身性疾病 应坚持终身治疗 高血压的药物治疗 药物治疗的原则 临床常用的降压药物 临床上常用降压药物主要有六大类 降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大利尿剂 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 作用机制利尿剂的基本作用为排钠利尿 减少细胞外液容量与心排血量 从而降低血压 服药后由于血容量下降 患者的肾血流量与肾小球滤过率降低 所以肾素活性相应增高 如果患者肾素活性本来就高 则利尿剂可能加重病情 而低肾素活性的高血压患者应用则疗效较好 临床常用的降压药物 利尿剂 临床应用常用做高血压的基础治疗 主要用于轻 中度高血压 盐敏感性高血压 老年人单纯收缩高血压 以及高血压合并心力衰竭的患者 IIA类 利尿剂的剂量宜小 其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系 IIA类 这类药物可以影响电解质代谢 应注意 噻嗪类药物还可以干扰糖 脂和尿酸代谢 故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者 禁用于痛风患者 临床常用的降压药物 噻嗪类利尿剂 双氢克尿噻1 2小时后出现利尿作用 于6 12小时达到高峰 血浆清除半衰期为2 5小时 血肌酐 2 0mg dl GFR 15 20ml mil时噻嗪类作用明显降低 吲哒帕胺利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用 对血脂的影响比噻嗪类小 但更易引起低血钾 1 2小时后血药浓度达峰值 半衰期14 18小时 在肝脏内代谢 服药后4周达到最大降压效果 保钾利尿剂 螺内酯螺内酯口服25 100mg 1日左右起效 2 3天后达到高峰 停药后作用仍可维持2 3天 半衰期为9 16小时 适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压 阿米洛利阿米洛利影响肾远曲小管对钠的重吸收 阿米洛利2 5 10mg 口服2小时内起效 3 4小时达血药峰浓度 作用持续6 10小时 半衰期6 9小时 受体阻断剂 作用机制 1受体阻滞剂与非选择性 受体阻滞剂都具有降压作用 其降压机制可能与抑制肾素释放 阻碍肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压的影响 使血管紧张素II水平下降 减少神经元释放去甲肾上腺素等有关 从而使心肌收缩力减低 心输出量下降 外周血管收缩减弱 使血压得以降低 临床应用适用于血浆肾素水平升高 交感活性增强的轻 中度血压升高的中青年患者 以及合并心绞痛 心率增快与快速型心律失常者 合并心力衰竭的高血压患者也可酌情选用 心脏传导阻滞 严重心动过缓 哮喘 慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用 受体阻滞剂可引起血脂升高 并可增加胰岛素抵抗 延长和掩盖低血糖反应的症状 所以糖尿病患者和高脂血症患者慎用 受体阻断剂 受体阻断剂 非选择性 受体阻断剂普萘洛尔 呈脂溶性 服用后1 2小时达峰浓度 作用维持3 7小时 选择性 受体阻断剂阿替洛尔 呈水溶性 于2 4小时达峰浓度 作用持续时间较长 可达24小时 半衰期可达6 7小时 主要以原形自尿中排出 美托洛尔 呈脂溶性 口服1 5小时血药浓度达峰值 最大作用时间为1 2小时 半衰期为3 5小时 在肝内代谢 经肾脏排出 比索洛尔 达峰值时间1 7 3 0小时 血浆半衰期约10 12小时 肝肾双通道排泄 各50 有扩张血管特性的 受体阻断剂卡维地洛 在1小时达到最大血浆浓度 半衰期约6 10小时 胆汁排泄 如无效 在两周后加用其他药物 钙拮抗剂 CCB 作用机制CCBs的共同特点为阻止钙离子L型通道 抑制血管平滑肌钙离子内流 从而松弛血管平滑肌 降低心肌收缩能力 使血压下降 二氢吡啶类扩张外周血管和冠状动脉的作用最强 降压与解除心绞痛的作用也最明显 非二氢吡啶类抑制心肌收缩 减慢心率和房室传导的作用强于二氢吡啶类 临床应用降压起效快 幅度大 安全有效 不影响血糖和血脂的代谢 具有明显的靶器官保护作用 可用于各种程度的高血压 特别是老年人高血压或合并冠心病心绞痛与外周血管疾病者 二氢吡啶类钙拮抗剂可导致反射性心动过速 以短效制剂更为明显 所以心力衰竭和急性心肌梗死时不宜应用 非二氢吡啶类药物可能减慢心率 抑制房室传导 禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时 钙拮抗剂 CCB 钙拮抗剂 CCB 氨氯地平6 12小时血药浓度达高峰 清除半衰期为35 50小时 连续给药7 8天后 血药浓度稳定 于服药4周调整剂量 硝苯地平达峰时0 5 1 4小时 缓释及控释硝苯地平 血药达峰时间1 6 4小时 非洛地平口服3 5小时达峰值浓度在肝脏代谢半衰为11 16小时 大部分在肝脏代谢 半衰期为11 16小时 尼群地平口服后30分钟血药浓度达高峰 半衰期为2 4小时 拉西地平半衰期为8小时 降压作用持续24小时 血管紧张素转化酶抑制剂 作用机制ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素 血管紧张素系统 RAS 减少AngII的生成 增加缓激肽与血管前列环素的生成 减少醛固酮分泌和钠潴留 减少神经末梢肾上腺素的释放 ARB通过选择性的阻断AngII与其I型受体 AT1 的结合 使AngII的作用受到抑制 达到降压的目的 血管紧张素原 AngI AngII ACEI ACE 无活性肽 缓激肽 血管扩张 tPANO前列环素 ATII受体 血管舒张生长抑制细胞凋亡NO释放抗增生 钠离子重吸收醛固酮释放交感激活血管收缩靶器官重塑血压上升 ATI受体 ARB 非经典途径乳糜酶组织蛋白酶 ACEI和ARB的作用机制 适用于各种类型高血压 尤可用于下列情况 高血压合并左心室肥厚 左室功能不全或心衰 心肌梗死后 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 高血压伴周围血管病等 妊娠 高血钾和双侧肾动脉狭窄 肾功能衰竭 血肌酐 265umol L或3mg dl 患者禁用 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂 第一类 本身是活性形式 但需进一步代谢转换 卡托普利1小时血药浓度达峰值 消除半衰期为4 6小时 一般口服治疗剂量后60 90分钟产生最大降压作用 用药后1 2周血压下降不明显 可加量或加用其他药物 第二类 本身为药物前体 必须经过肝脏转变为活性形式起作用 由肾脏排泄 依那普利 血药浓度达峰值时间为1小时 半衰期为11小时 依那普利达峰值时间3 4小时 半衰期为11小时 苯那普利 口服30分钟起效 达峰值时间为1小时 半衰期为11小时 可于2 4周后调整用药 福辛普利 达峰值时间为3小时 给药后3 6小时抑制作用达高峰 T1 2为11 5小时 服用药物4周后 根据血压反应适当调整剂量或加药 西拉普利 剂量应每2 4周调整一次 培哚普利 用药后4周根据血压情况调整剂量 雷米普利 用药后2 3周根据血压情况调整剂量 第三类 原形通过肾脏排泄 如赖诺普利 水溶性 达峰值时间为6小时 半衰期为12小时 临床试验降压治疗试验 目前已经完成的主要有LIFE试验 该试验以氯沙坦为基础治疗与阿替洛尔为基础治疗相比 对合并LVH的高血压患者 获得同样降压效果时 氯沙坦进一步减少心血管患病与死亡13 卒中减少25 这与氯沙坦使LVH消退有关 此外该药尚使新发糖尿病减少25 血管紧张素 受体拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 近年Conlin总结了氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 坎贝沙坦四种ARB制剂所进行的43项随机对照的降压治疗试验 单用ARB时DBP下降8 2 8 9mmHg SBP下降10 4 11 8mmHg者 达到48 55 以剂量递增的方法可使53 63 的患者血压下降稍多 ARB与氯噻嗪类合用可使56 70 的病人降压幅度更大 SBP下降16 1 20 6mmHg DBP下降9 9 13 6mmHg 该项分析认为各种ARB的降压疗效基本相同 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB对于靶器官保护和糖尿病防治的试验 已有10余项 其中RENAAL以氯沙坦治疗2型糖尿病肾病的高血压病人 使血清肌酐加倍 使终末期肾病死亡的危险下降16 蛋白尿减少35 心衰住院危险下降32 临床应用适用于2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 临床作用与ACEI相同 禁忌症与ACEI相同 但不引起咳嗽等不良反应 血管紧张素 受体拮抗剂 血管紧张素 受体拮抗剂 现有的ARB都是AT1受体拮抗剂 氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用 后二者不是前体药 可用于肝功能正常的病人 氯沙坦3 4小时达峰值 治疗3 6周达到最大降压效果 缬沙坦服药后2小时出现降压效果 4 6小时达到降压高峰 降压作用于2周内出现 在服药后4周时达到最大疗效 依贝沙坦服药后2 4小时起效 维持24小时 4 6小时达血药浓度峰值 作用机制本类药物选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 1受体 使小动脉与静脉舒张 降低外周血管阻力 对心输出量影响不大 从而达到降压效果 1受体阻滞剂 作用机制目前尚无以此药为基础治疗的大型临床试验报告 JNC7所列的常用降压药物已将本类药物排除在外 但欧洲的指南仍沿用WHO ISH方案 保留本类药物为主要降压药 1受体阻滞剂 临床应用该类药物降压效果肯定 起效较快 作用甚强 改善胰岛素抵抗 并能降低TC TG LDL C HDL C 对血脂异常的患者有利 此外尚可减轻前列腺增生老年高血压患者并有前列腺肥大者多选用 副作用主要为体位性低血压 老年人尤易发生 一般主张与 受体阻滞剂或利尿剂等一线降压药合用 联合用药对于重度或顽固性高血压效果良好 1受体阻滞剂 1受体阻滞剂 有哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪等 后二者与 1 受体亲和力较哌唑嗪弱 血压下降缓和 而体位性低血压发生率较低 哌唑嗪派唑嗪口服后 1 3小时血药浓度达高峰 清除半衰期2 3小时 一次口服后降压时间持续约4 6小时 特拉唑嗪特拉唑嗪半衰期较长 约12小时 给药后约1 2小时达血药浓度峰值 多沙唑嗪多沙唑嗪起效缓慢 约2 3小时 达血药浓度峰值 血浆半衰期9 12小时 高血压联合用药 联合用药理论上有下述优点 1 作用可能累加 协同或互补2 减少单一用药时剂量更大导致的不良作用3 钝化反调节 互相限制另一药物诱导的不良代偿4 有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病5 改善患者依从性和生活质量JNC7提出 当血压超过目标值20 10mmHg时 初始治疗就应考虑同时使用二种药物 噻嗪类利尿剂以其有效性及经济合理 提倡应作为多数患者的初始用药 联合用药有两种方法 1 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量2 采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 高血压联合用药 目前已明确适宜的两药联合应用 利尿剂与ACEI或ARB近年来的研究提示极小剂量利尿剂即可明显增强其他药物的作用 利尿剂尤其适用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐受的患者 ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排钾的副作用 利尿剂与 受体阻滞剂小剂量利尿剂与 受体阻滞剂可为降压治疗的首选药物 受体阻滞剂能抵消利尿剂造成的交感神经兴奋性增加及RAS激活作用 利尿剂与钙离子拮抗剂联用是否有效取决于CCB的种类 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂与ACEI或ARBCCB ACEI或ARB均无代谢和中枢神经系统的副作用 ARB与CCB连用可抑制后者对RAS的激活作用 又显著降低外周血管阻力 给肾脏带来额外的益处 因此 两药联用能更好的减轻高血压伴早期肾脏损害患者的蛋白尿 噻嗪类利尿剂 醛固酮拮抗剂对电解质的影响相抵消 醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌的副作用 小剂量利尿剂还可避免其对尿酸 血糖