高血压防治指南.ppt

要点 1 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 4 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为140 90mmHg以下 高危患者血压目标更宜个体化 一般可为130 80mmHg以下 5 钙拮抗剂 ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 要点 6 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 7 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体重 有利于预防和控制高血压 8 我国每年新发生高血压1000万 对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群 应特别注意改善不良生活方式 预防高血压发生 9 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治 10 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 流行情况 过去50年 我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查 各次调查的总人数 年龄 诊断标准及患病粗率 见表1 1 虽然各次调查的规模 年龄和诊断标准不尽一致 但基本上较客观地反映了我国人群50年来高血压患病率的明显上升趋势 根据2002年调查数据 我国18岁以上成人高血压患病率为18 8 估计目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中就有2人患有高血压 约占全球高血压总人数的1 5 表1 1我国四次高血压患病率调查结果 我国人群高血压流行情况 我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势 按2010年我国人口的数量与结构推算 目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中有2人患有高血压 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点 从南方到北方 高血压患病率递增 不同民族之间高血压患病率存在一些差异 高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 我国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率明显较低 分别低于50 40 和10 我国人群高血压发病的重要危险因素 1 高钠 低钾膳食2 超重和肥胖3 饮酒4 精神紧张5 其它危险因素 缺乏体力活动 除了高血压外 心血管病危险因素还包括吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖等 血压测量 血压测量是评估血压水平 诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段 目前 在临床和人群防治工作中 主要采用诊室血压 动态血压以及家庭血压三种方法 诊室血压与动态血压相比更易实现 与家庭血压相比更易控制质量 因此 仍是目前评估血压水平的主要方法 但如果能够进行24小时动态血压监测 可以24小时动态血压为诊治依据 方法选择符合计量标准的水银柱血压计 或者经过验证 BHS和AAMI ESH 的电子血压计 2 使用大小合适的气囊袖带 气囊至少应包裹80 上臂 大多数成年人的臂围25cm 35cm 可使用气囊长22cm 26cm 宽12cm的标准规格袖带 目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格 长22cm 宽12cm 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带 儿童应使用小规格气囊袖带 3 测血压前 受试者应至少坐位安静休息5分钟 30分钟内禁止吸烟或饮咖啡 排空膀胱 4 高血压分类 4 1 按血压水平分类目前我国采用正常血压 收缩压 120mmHg和舒张压 80mmHg 正常高值 收缩压120 139mmHg和 或舒张压80 89mmHg 和高血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 进行血压水平分类 以上分类适用于男 女性 18岁以上任何年龄的成人 将血压水平120 139 80 89mmHg定为正常高值 是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定 血压水平120 139 80 89mmHg的人群 10年后心血管风险比血压水平110 75mmHg的人群增加1倍以上 血压120 129 80 84mmHg和130 139 85 89mmHg的中年人群 10年后分别有45 和64 成为高血压患者 危险因素 亚临床疾病 临床疾病 高血压 高血脂 高体重肥胖 性别 高血糖 不活动 食盐过多 吸烟 其他膳食 年龄 左室肥厚 冠脉钙化 颈动脉斑块 血管内皮炎症 内皮功能障碍 脑卒中 外周血管疾病 心绞痛心肌梗死 猝死 心力衰竭 遗传因素 环境因素 双高型 高血压 高血压基础上又合并有血浆同型半胱氨酸 英文缩写HCY 升高的特殊类型高血压 堪称具有中国特色的 双高型 高血压 这种高血压引发脑中风的风险较单纯性高血压要高出10 28倍 作为动脉粥样硬化 血栓形成的 启动器 和 加速剂 HCY被欧美国家的学者称为 21世纪的胆固醇 高同型半胱氨酸血症 轻度适当多吃些绿叶蔬菜 水果 坚果 豆类等富含叶酸的食物 以及糙米 胡萝卜等富含维生素B6的食物和蛋 动物肝脏 肾脏等富含维生素B12的食物 缺叶酸 VB12 VB6 蛋氨酸 同型半胱氨酸 其他物质 超过10 mol L 排出体外 高同型半胱氨酸血症 含量越低越健康 代谢 合成 合成 高同型半胱氨酸血症 直接损伤神经元 损伤血管内皮 导致动脉粥样硬化 乳腺癌 结肠癌 白血病等一些癌症的发生 血液同型半胱氨酸水平超过10 mol L的老人 患老年性痴呆的危险成倍增加 引起高血压 高同型半胱氨酸血液中蓄积 哪些因素会使同型半胱氨酸升高呢 一 先天遗传所致的某些生物酶的缺乏 二 体内叶酸 维生素B6 维生素B12等营养元素的缺乏 三 同型半胱氨酸水平还与年龄和性别有关 年龄越大其水平越高 女性低于男性 绝经前女性低于绝经后女性 四 肾功能不全 甲状腺功能低下 肝病 牛皮癣等慢性疾病 五 不良生活方式 经常熬夜 大量吸烟 酗酒 过多喝咖啡 长期精神压力大 长期服用某些药物 高血压的诊断 人群中诊室血压水平呈连续正态分布 血压升高的划分并无明确界线 因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据来确定的 高血压定义为 在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在使用降压药物 血压虽然低于140 90mmHg 也诊断为高血压 根据血压升高水平 又进一步将高血压分为1级 2级和3级 见表3 1 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压患者心血管风险水平分层 非药物治疗 生活方式干预 减少钠盐摄入控制体重不吸烟限制饮酒体育运动减轻精神压力 保持心理平衡 6 高血压的药物治疗 目前用于治疗高血压的药物品种繁多 但其治疗高血压的共同目标为降低血压 对每一个体 凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择 个体化 没有适合每一个人的 好药 许多药物显效要2 4周甚至更长时间才达到最大效果 不能急于求成 自动停药 换药或加量 使一些良药未能发挥应有效果 大部分有效良药都有一定副作用 必须定时服药 对药物有效剂量的大小 一般有共同范围 但个体间有很大差异 要遵循专科医生指导 WHO推荐一线药物有5类 受体阻滞剂 BB 钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 小剂量开始 任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应 如果患者对单一药物有较好反应 但血压未能达到目标 应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药 合理联合 合理的联合用药可以最大程度地降低血压 同时使不良反应减至最低限度 通常宜加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物 目的是使几种药物都使用小剂量 而尽可能减少不良反应 高血压药物治疗原则 避免频繁换药 在治疗过程中不要频繁更换药物 但如果患者耐受性差 或用药4 6周后疗效反应很差 可换用另一种药物 24小时平稳降压 尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物 个体化治疗 兼顾并存的相关疾病及其它危险因素 单药治疗vs联合治疗 血压轻度升高低 中度心血管危险常规目标血压 选择治疗策略 血压显著升高高 极高心血管危险较低目标血压 低剂量单药治疗 将剂量增加至足量 换用其他药物低剂量治疗 2 3种药物联用足量治疗 足量单药治疗 若未达到目标血压 若未达到目标血压 2种药物联用低剂量治疗 将联合用药剂量增加至足量 增加第3种药物低剂量治疗 2 3种药物联用足量治疗 降压药物的选择 普通高血压患者 140 90mmHg 年轻人 糖尿病及肾脏病患者 130 80mmHg 当尿蛋白 1g d时 血压应 125 75mmHg 老年人 收缩压降至 150mmHg 舒张压 90mmHg 不低于65 70mmHg 7 高血压的降压目标 高血压的血压控制是指收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 即收缩压和舒张压同时达标 血压达标可分为时点达标和时期达标两种评估方法 时点达标 指高血压患者最近一次血压控制在140 90mmHg以下 时期达标 指选定时期 一般选用1年 不同时段测量的血压值 同一病人70 以上血压控制在140 90mmHg以下 血压达标 基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 复方降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 氯沙坦50 100mg 每日1次 降压0号1片 每日1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 硝苯地平控释片30mg 每日1次第一套方案适用低收入患者 基层高血压降压药物选用参考方案 范例2 2级高血压 中危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10 20mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 替米沙坦40mg 每早1次 依那普利20mg 每日2次 非洛地平缓释5mg 氢氯噻嗪12 5mg每日1次 氨氯地平5mg 每早1次 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 非洛地平缓释5 10mg 每早1次 拉西地平4mg 美托洛尔12 5 25mg 每日1次 左旋氨氯地平2 5 5mg 每早1次 氨氯地平2 5 5mg 复方阿米洛利半片 每早1次 降压0号1 2片 每日1次 尼群地平20mg 卡托普利25mg每日1 2次 贝那普利20mg 每日1 2次 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 硝苯地平缓释片20mg 每日2次 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦80mg 每日1次 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦160mg 每早1次 左旋氨氯地平5mg 卡托普利25mg 每日1次 氯沙坦100mg 每日1次 比索洛尔2 5mg 氨氯地平5mg 每早1次 拉西地平4 8mg 每日1次 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg每早1次 硝苯地平控释30 60mg 每日1次 缬沙坦80mg 氨氯地平5mg 每早1次 比索洛尔2 5 5mg 每早1次 非洛地平缓释片5mg 依那普利10mg 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案 范例3 3级高血压 高危 第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg 替米沙坦80mg 每早1次 非洛地平缓释片5 10mg 美托洛尔12 5mg 每早1次 贝那普利