老年理疗低热烧伤的诊疗体会.doc

低热烧伤是指温度为4160的致伤因子作用于机体时间较长而造成的皮肤甚至皮下组织的损害。由于大多数低热烧伤表现为浅度烧伤的临床表现，如水疱，在临床上往往容易误诊，以致延误治疗。2000年1月2005年1月我美容整形烧伤中心共收治各类理疗仪器所致的老年低热烧伤病人37例，经过早期手术消灭创面、加强营养支持、预防创面感染、治疗合并症等措施，取得了良好的治疗效果。1 资料与方法11 临床资料 本组病例37人42例次患者，其中男14例，女23例；年龄6089（平均68363）岁；烧伤面积为2 cm1 cm4总体表面积(TBSA)，平均12%038%；烧伤深度为深度。创面分布于下肢的膝关节12例、胫前4例、踝关节10例、肘关节2例、小腿9例、肩部2例、大腿3例。烧伤原因多为红外线理疗仪、神灯等理疗设备。就诊时间为伤后1 h23 d不等。其中合并糖尿病者8例、高血压者6例、冠心病者2例、脑血管意外者1例。12 创面处理121 早期处理 对于急性期病人的创面采用局部冷疗法，水疱低位剪开引流，保留水疱皮，创面局部应用巴曲酶或者6542，然后采取碘伏湿敷包扎。应用抗生素预防感染；肌注TAT；患肢制动。122 手术时机 根据患者就诊的时间以及患者有无合并手术禁忌证，可以将病人分为两类：早期手术和延期手术。早期手术病人主要指无合并症，受伤后就诊及时，无创面感染。手术时间一般限定于致伤后4872 h内。延期手术多针对以下类型：有合并症、创面感染等情况，在控制血压、血糖和感染的情况下择期手术。123 围手术期处理 术前准备：保持创面清洁，可给予碘伏湿敷包扎；感染创面行创面分泌物细菌培养及药物敏感实验，采用氯霉素湿敷包扎，每日换药1次。积极治疗合并症。麻醉方式：一般采取局部浸润麻醉，该组病例多采用局部肿胀麻醉技术（生理盐水1 000 ml2利多卡因1020 ml盐酸肾上腺素1 mg）；较少采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。手术方式：采用切、削痂结合局部皮瓣转移、断层薄皮片移植或者直接拉拢缝合技术。13 结果 该组病例均采用手术修复烧伤创面，其中采取皮片移植29例次，皮瓣转移13例次。住院天数为532 （平均14） d。所有患者均治愈出院。2 讨论 低热烧伤的全称是“低温热源烧伤”，易出现于老年、幼儿、麻醉及瘫痪人群等1。低温热源烧伤与高温热源烧伤的瞬间作用不同，它是一个渐进的过程。由于低热烧伤的外在表现为浅度烧伤创面的特征，容易引起误诊、误治。21 原因分析 老年人经常会出现原因不明的肢体关节酸痛不适，于是在没有医务人员的指导下，在家中擅自应用理疗器械进行治疗。不正确的理疗方法以及对低温热源可能引起组织烧伤的认识不足，是老年易出现低热烧伤的主观因素。皮肤、皮下组织热损伤程度主要取决于致伤温度和作用时间。高温时，与皮肤温差大，浅层细胞组织迅速脱水甚至炭化，患者较快地脱离致热源，组织的热容量大大减少，向深层组织热能传导减弱，表现为表层损伤重，深层损伤轻。低热烧伤时，温差小但持续时间长，细胞变性脱水缓慢，热量蓄积向深部组织传导扩散，表现为表层损伤轻，深部组织损伤重23。 老年人皮肤以及皮下组织萎缩，皮肤变薄，特别是关节部位，皮下组织缺乏，持续低热更容易造成理疗部位的深度烧伤。尤其老年糖尿病患者4，大多伴有糖尿病常见的血管损害闭塞性动脉硬化症。由于血管腔狭窄，局部血流缓慢；周围神经病变造成感觉迟钝，易发生深度烧伤。22 创面特点 早期就诊者往往是理疗后的几小时内，在治疗部位出现单一较大的薄壁水疱，渗出多且可为血性，水疱皮完整，缺少自觉症状，容易被误诊为浅度烧伤创面。就诊时给予掀起水疱皮检查创基，往往发现基底呈现苍白或者红白相间，痛觉迟钝。就诊较晚者创面情况表现不一：应用中草药膏者表现为创面黄绿色脓苔，创缘慢性炎症反应；部分表现为干痂，无痂下积液，创缘无红肿，干痂可长期保留而无排斥迹象；部分表现为肉芽组织。23 手术治疗231 手术的必要性 低热烧伤所致的烧伤创面多为深度烧伤，老年人皮肤薄，生长能力差，创面愈合时间长；抵抗能力差，创面易发生感染，创面难以自愈5。有些创面迁延不愈，成为慢性溃疡或者长期表现为干痂。应早期行手术治疗覆盖创面6。但是由于理疗造成的烧伤创面多面积较小，而且患者多无自觉症状，伤后早期就诊者较少，大多拒绝手术治疗。应通过反复与病人交流，说明手术的必要性以及利害关系，保障手术的顺利进行和创面的及时愈合，以减少瘢痕的形成和后遗症的发生。232 手术方式的选择 手术宜采取手术时间短、对机体创伤小、以消灭创面为主要目的的手术方式。老年人皮肤较为松弛，对于面积较小的创面，可以在局部麻醉下切除坏死组织，直接拉拢缝合或者采用局部皮瓣（如，菱形皮瓣、推进皮瓣等）修复。对于范围较大的创面，可以在全身麻醉下进行，手术时间限制在2 h内。采用切痂后移植刃厚皮片或者薄中厚皮片，尽量避免使用全厚皮片。断层皮片供皮区可以在与烧伤创面部位一致的下肢。老年人皮肤薄，切取皮片时应防止偏深，以免造成供皮区不愈合或延迟愈合。全厚皮片供皮区可以选择在腹部，老年人皮肤比较松弛，一般情况下供皮区可以直接拉拢缝合。233 围手术期处理 老年烧伤患者创面容易感染，易造成植皮失败，在处理创面前要改善全身营养状况，治疗合并症7。高血压患者应控制舒张压90 mmHg，糖尿病患者空腹血糖应控制在8 mmol/L以下，保障血浆总蛋白60 g/L以上，血红蛋白大于100 g/L。合理使用有效的抗生素，针对烧伤创面常见的细菌种类为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌或者根据烧伤创面分泌物培养的细菌类型，选择有效的抗生素以预防创面感染。避免使用丁胺卡那等对耳、肾、肝组织毒副作用大的抗生素。抗生素的用量一般采用成人用量的3/4或者4/5。234 加强营养支持及护理 加强老年人的术后护理，进食富含纤维素、高营养饮食，注意补充多种维生素以及微量元素，促进创面愈合。有效避免便秘、褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症的发生。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004