急性腹膜炎讲稿（康达）.ppt

急性腹膜炎 南京医科大学第一附属医院急诊科沈斌 解剖生理概要 壁层腹膜 脏层腹膜神经支配 壁层 体神经 脏层 自主神经潜在腔隙 正常时有50 100ml液体组织学 间皮细胞 基底膜 浆膜下层半透膜 渗出 巨噬细胞 纤维蛋白吸收 透析 中毒 半卧位减少吸收 腹膜的防御机制 1清除机制 横膈膜通道入血2杀灭机制 1 补体 巨噬细胞 粒细胞 2 调理素3隔离机制 1 网膜包裹 2 纤维蛋白网罗 病因 一继发性腹膜炎 secondorayperitonitis 急性阑尾炎坏疽穿孔 最常见胃 十二指肠穿孔胆囊炎 胆囊壁坏死穿孔外伤 肠管 膀胱破裂急性胰腺炎 女性生殖器化脓性感染常见细菌 大肠杆菌 厌氧菌 链球菌 变形杆菌 二原发性腹膜炎 primaryperitonititis 概念 细菌入侵途径 1血行播散 呼吸道 泌尿道2上行性感染 女性生殖道3直接扩散 泌尿系感染4透壁性感染 肝硬化腹水 肾病常见细菌 大肠杆菌 肺炎双球菌溶血性链球菌 病理生理 腹膜反应 充血 水肿 渗出 包裹结局 影响因素 患者 细菌两方面痊愈 局限 包裹 吸收 痊愈局限性脓肿休克 感染 渗出 呕吐 肠腔积液MODS 感染 休克粘连性肠梗阻 临床表现 一症状 1腹痛 起病 部位 性质 程度 持续时间 加重因素2恶心 呕吐 胃内容物 胆汁 粪样物3体温 脉搏 4感染中毒症状 二腹部体征 望 腹胀 腹式呼吸减弱 消失触 腹肌紧张 压痛 反跳痛 标志性体征 肌紧张程度 不等 木板样 叩 鼓音 移动性浊音 穿孔时肝浊音界 听 肠鸣音减弱 消失直肠指检 直肠前窝饱满 触痛 提示盆腔感染或盆腔脓肿 辅助检查 1血象及分类2腹部立位片 肠麻痹征象 肠穿孔征象3B超 显示腹水 引导穿刺4CT 显示实质脏器病变 腹水5腹腔穿刺 简单 实用部位确定 器械 方法 腹腔穿刺抽出液性质及分析 结核性腹膜炎 草绿色 透明胃 十二指肠穿孔 黄色 浑浊 含胆汁 食物残渣 无臭味SAP 血性 AMS 阑尾炎穿孔 稀脓性 略带臭味绞榨性肠梗阻 血性 臭味重 诊断 一般不难诊断依据 病史 症状 典型体征 辅检查关于自发性细菌性腹膜炎诊断 SBP spontaneousbacterialperitonititis 概念表现 不典型 诊断标准 国际上 Hoefs 1 腹水中多形核细胞 PMNs 记数大于 等于250 立方毫米 2 腹水细菌培养阳性国内 88年福州会议 排除结核性腹膜炎 肿瘤 继发性腹膜炎后 具备以下条件之一 1 出现发热 腹痛 腹部压痛 反跳痛等腹膜刺激征 2 腹水白细胞 500 立方毫米 多形核白细胞 PMN 50 腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者 可确诊 3 腹水白细 300 立方毫米 PMN 50 结合临床表现 可诊断SBP 4 腹水白细胞 300 立方毫米 PMN 25 即使无临床表现 应视作菌腹水征 bacteriaascititis 高度怀疑SBP 并按SBP治疗 治疗 一非手术治疗适应症 1 病情较轻 2 病程较长 超过24小时 腹部体征有减轻趋势 3 有严重心 肺疾患 有手术禁忌 4 可作为术前准备 1体位 半卧位 作用2禁食 胃肠减压3纠正水 电解质紊乱 严重者 胶体4营养支持 腹膜炎代谢率 140 每日需要量 3000 4000kcal5抗生素 致病菌 大肠杆菌 肠球菌 厌氧菌 经验用药 广谱目前评价 三代头孢菌素 2g 天 对10478株大肠杆菌达有效浓度严格要求 药敏6皮质激素 二手术治疗 继发性 绝大多数需要适应症 1 非手术治疗6 8小时 腹膜炎症状 体征不减轻 反而加重 2 腹腔内原发病严重 如胃肠 胆囊穿孔 绞窄性