慢性咳嗽（修改版）.ppt

慢性咳嗽 华山 儿童咳嗽的分类 咳嗽的持续时间 急性咳嗽 acutecough 咳嗽持续时间 2周迁延性咳嗽 protractedacutecough 咳嗽持续时间2 4周慢性咳嗽 chroniccough 咳嗽持续时间 4周 2006年ACCP 美国胸科医师协会 慢性咳嗽指南 儿童慢性咳嗽持续 4周 慢性咳嗽的定义 咳嗽持续或反复 4周以上咳嗽为唯一或主要的症状伴随症状不明显肺部无体征胸部X线基本正常无慢性呼吸道疾病史经常规治疗效果不佳且病因不明者 流行病学 中国儿童发病率为6 4 2001 香港 美国为3 1985 性别女孩的咳嗽阈值低 原因不清 咳嗽的解剖和生理 咳嗽是通过复杂的反射过程完成的 参与此过程的器官包括咳嗽受体 传入支 咳嗽中枢 传出支及效应器官 但到目前我们对咳嗽反射 特别是咳嗽中心控制系统知之甚少 咳嗽反射咳嗽感受器 呼吸道 心包膜 膈耳道 鼓膜 食道 胃均存在 以喉部和气管的咳嗽感受器最敏感传入纤维 包括迷走 三叉 舌咽 喉上神经咳嗽中枢 位于延髓背侧孤束核传出纤维 迷走 喉上 膈神经 咳嗽的解剖和生理 咳嗽受体 咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间 它主要集中于喉 气管隆突 大支气管分叉及支气管等处 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体 上呼吸道的鼻 副鼻窦 耳鼓膜 胸膜 胃 心包 膈肌等处均有咳嗽受体 咳嗽受体对机械性 化学性刺激均较敏感 接触 压迫 炎症 灰尘 化学气体等都能引起咳嗽反射 咳嗽反射与咳嗽受体 咳嗽受体 咳嗽中枢 效应器官 传入 传出 三叉神经舌咽神经迷走神经 脑干上部和桥脑 迷走神经膈神经脊髓运动神经 喉肋间肌腹肌膈肌 传入支和传出支 咳嗽受体受刺激后由三叉神经 舌咽神经 迷走神经等传至咳嗽中枢 再经传出神经 迷走 膈 脊髓运动神经等 传至效应器官 喉 肋间 腹 膈肌等 引发咳嗽 咳嗽中枢 位于脑干上部和桥脑 来自受体的信息传至咳嗽中枢 经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作 这些研究大多通过动物试验获得 因此可以解释何以患者持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物 咳嗽的生理意义 阻止异物 病原体等进入下气道清除已进入气道的异物 过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散 咳嗽的生理意义 咳嗽动作是人体呼吸道重要的保护性行为 呼吸道为开放器官 有3种方式可将气道 包括终末支气管以上 的异物和分泌物驱逐于体外 他们是纤毛上皮细胞的清除功能 细支气管的蠕动和咳嗽反射 当咳嗽无力时 如昏迷 神经肌肉疾病等 气道分泌物不能借咳嗽将其排出 即可引发肺炎 肺不张等 正常咳嗽 期望性咳嗽 预期咳嗽 expectedcough 症状 疾病发生发展过程中必然出现 特异性咳嗽 specificcough 伴随 其他症状或体征 能够提示特异性病因基础疾病 去除 咳嗽随之缓解 非特异性咳嗽 non specificcough 咳嗽 主要或唯一表现 胸部X线未见异常缺乏其他相应的临床表现 咳嗽的分类 咳嗽的分类 一 生理性咳嗽 从生理的角度看 有时咳嗽对人体是有好处的 当呼吸道受到某种刺激 如 异物掉入 如瓜籽等 挥发性气体和有害空气 如汽油 煤烟 尘埃等进入呼吸道 当呼吸道有不适之感时 有意用匀力气做几次咳嗽动作 刺激通过传入神经引起咳嗽中枢兴奋 便导致了咳嗽 咳嗽的分类 咳嗽本身是一种保护性的生理反应 它可以避免上述有害物质深入呼吸道而对人体造成伤害 呼吸道中没有 垃圾 只是有充血 水肿或由于长期咳嗽刺激 使咳嗽中枢持久处于高度兴奋状态 这时的咳嗽就不是具有保护作用的生理反射了 二 病理性咳嗽 儿童慢性咳嗽病因 其他系统消化系统GER 贲门弛缓 膈疝 食道吞咽功能障碍 气管食管瘘心血管系统心脏病 血管异常 主动脉弓 纵隔肿物 胸腺肥大 自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性 习惯儿童抽动症其他 药物 耳源性咳嗽 呼吸系统上呼吸道扁桃体 增殖体肥大 感染气管 支气管 肺间质 肺泡感染后 病毒 细菌 支原体 衣原体 真菌 异物 肿瘤 囊肿先天性异常 喉气管支气管软化 狭窄 纤毛运动障碍 过敏性 变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽 喉炎 鼻炎 鼻窦炎 中国儿童慢性咳嗽病因构成比 N 4529 小儿慢性咳嗽的常见病因 常见的有慢性鼻 鼻窦支气管炎 chronicsinobronchitis 上感后慢性气管 支气管炎 postURTIbroncheobronchitis 咳嗽变异性哮喘 cough variantasthma 慢性扁桃体炎和腺样体肥大等 胃食道反流 gastroesophagealreflexdisease 引起的慢性干咳和过敏性咳嗽 嗜伊红细胞性支气管炎等 另外 环境污染 被动吸烟等因素是引起小儿 特别是婴幼儿慢性咳嗽的重要因素 以上疾病与小儿体质 过敏 营养 免疫力等有关 学龄前儿童支气管异物 肺结核也是引起小儿慢性咳嗽的病因 常见小儿慢性咳嗽的引发机制 以反复上呼吸道病毒感染引起的鼻支气管炎为例 分泌物刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体 导致三叉神经激动 形成咳嗽反射引发咳嗽 一次上感损伤粘膜使感觉受体暴露而受激惹 其粘膜修复需要3 7周 因此在一次感冒后患儿可咳嗽数周 冬春季人群聚集感冒高发期间 小儿更易反复上感使咳嗽持续数周甚至数月 鼻 鼻窦的慢性炎症刺激咽 喉部粘膜丰富的细胞神经受体 非脊髓神经纤维分布于整个气管 支气管树 而引发咳嗽 迷走神经有使细胞纤维的咳嗽敏感性增强的作用 研究证明细胞纤维有刺激咳嗽中枢的效果 细胞纤维受刺激引起胸外气道高反应 患儿表现为干咳 还可伴有音哑 鼻塞等 婴幼儿被动吸烟和长期接触室内过敏原所致的干咳 也与此作用有关 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 咳嗽变异性哮喘 临床诊断通常依据儿童哮喘防治常规 最新资料表明 CVA是哮喘病的一个临床亚型 不同于典型哮喘之处是只具干咳而无哮鸣 患儿具有咳嗽反射更敏感的特性 而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别 咳嗽变异性哮喘cough variantasthma CVA与典型哮喘的相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性 存在轻度气道高反应性 但较哮喘患儿吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低 这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制 仅凭气道高反应性不足以诊断CVA 支气管扩张治疗有效是重要的诊断依据 1 概念 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现 无明显喘息 咳嗽症状持续 4周2 临床特点与诊断 持续咳嗽 4周 干咳为主 痰少 常在夜间和 或 清晨发作 遇诱因可加重 无感染征象 抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗有效 基本诊断条件 个人或家族过敏史 哮喘史 过敏原检测阳性 肺功能可受限 支气管激发试验阳性 PEF变异率 20 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA 机制与病理 气道炎症程度 Asthma与CVA均存在气道变应性炎症 Asthma重 CVA轻喘息阈值 咳嗽敏感性 CVA喘息阈值高 咳嗽敏感性高 咳嗽受体敏感性增加 炎症部位 Asthma涵盖中央和周围气道 咳与喘 CVA主要在中央气道 咳为主 气道高反应性 BHR Asthma BHR明显 CVA BHR存在 但其反应的敏感性 比典型哮喘者低 对非特异性气道刺激 支气管收缩反应更低 即CVA儿童的气道不容易收缩 CVA气道收缩强度有限 支气管收缩轻微 表现为持续咳嗽而无喘鸣不伴有明显的肺功能减弱 CVA与典型哮喘只是表现上的差异 慢性咳嗽为主要症状 Cough 有异于典型哮喘 Variant 仍属于哮喘 Asthma CVA 会发展为典型哮喘会出现哮喘急性发作 典型哮喘 未完全控制可表现为CVA 过敏性咳嗽AllergicCough AC 过敏性咳嗽 以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆 认为AC即为CVA 近年有作者撰文阐述两者之间的异同 证明两者实为两个不同的独立性疾病 AC最早由Fujimura于1992年首先描述 在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见 过敏性咳嗽AllergicCough AC 干咳为主 多因接触某些刺激原如冷空气 花粉 特别是烟易诱发 咳嗽感受器敏感性升高 但无气道高反应性 故激发试验阴性 支气管扩张剂无效 肺通气功能正常 痰嗜酸性粒细胞不高 SPT阳性 IgE增高 咳嗽敏感性增高 雾化吸入辣椒素的咳嗽次数 5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 过敏性咳嗽AllergicCough AC 这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关 而是反应不同的气道炎症 因此支气管扩张剂治疗无效 抗H1药治疗有效 以上几点与CVA不同可作鉴别 临床我们也遇到有些患儿咳嗽特点符合CVA 但给予支气管扩张剂治疗无效 或支气管激发试验阴性 这样的患儿当属过敏性咳嗽 应用抗过敏药如抗H1治疗有效 咳嗽变异性哮喘 CVA 与过敏性咳嗽 AC 近年有作者认为他们是两个独立性的疾病AC 干咳 无上感史 接触刺激原诱发 烟 咳嗽受体敏感性增加 无气道高反应性 激发试验阴性 支扩剂治疗无效 CVA 咳嗽受体敏感性增加 有气道高反应性 激发试验阳性 支扩剂治疗有效 咳嗽受体敏感性气道高反应性激发试验支扩剂AC CVA 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 由于AC CVA 哮喘三者都对激素治疗有效 因此有些作者将三者统认为是asthmatic 哮喘的 但是Fujimura等认为三者有不同的临床表现 而且咳嗽敏感性 支气管张力和支气管反应性三者是独立存在的 过敏性咳嗽不会发展成典型的哮喘 而63例儿童CVA患儿 3年后随访约6 出现哮鸣 由上所见三者的关系需进一步研究 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 呼吸道感染后慢性咳嗽 病毒 支原体 衣原体 百日咳 结核等 多见于 5岁学龄前儿童 有上感史 于上感其他相关症状消退后干咳持续数周甚至数月 胸部X线正常 通气功能正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除CVA PNDS GERC等咳嗽呈自限性 通常能自行缓解机制可能是上皮完整性的破坏 持续的气道炎症伴有感染后暂时的气道高反应性 支原体 衣原体感染 衣原体和支原体肺炎后分别有57 和28 的儿童的咳嗽 21天 儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染率分别达37 9 52 7 和15 87 34 5 儿童哮喘发作时肺炎衣原体的检出率为4 4 25 肺炎支原体的检出率为5 22 5 衣原体和支原体感染在非过敏性哮喘中影响更大 MP CP感染 支原体 衣原体感染会诱发哮喘 而哮喘又成为慢性咳嗽的病因MP和CP感染可能诱发气道高反应性 使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用 从而使哮喘症状加重哮喘患儿要注意合并支原体 衣原体感染可能性 针对病原的治疗可使哮喘缓解 慢性咳嗽终止 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性 患儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞 并常有细胞或体液免疫低下 有文献报告约18 的慢性干咳找不出病因 被称为特发性持续性咳嗽 idiopathicpersistentcough 多种治疗无效 认为这可能是患儿存在着临床上呼吸道病毒感染引起的咳嗽 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 鼻后流注综合征 Post nasaldripsyndromePND占慢性咳嗽的41 包括变应性鼻炎 慢性鼻 副鼻窦炎 急性腺样体炎等 鼻 鼻窦的慢性炎症损害粘膜上皮细胞 受体暴露 通过三叉神经和舌咽神经传导至咳嗽中枢 再由迷走神经传出支引起咳嗽 PNDS的发病机理 IrwinRS PulmPharmacolTher 2002 15 261 6 马洪明 国外医学呼吸系统分册 2001 21 2 85 8 PalombiniBC etal Chest 1999 116 2 279 84 上气道咳嗽综合征 UpperAirwayCoughSyndromeUACS 缺乏足够的证据支持倒流机制学说 Chest2006 129 63S 71S 鼻后流注综合征 临床特点有 慢性咳嗽伴或不伴咯痰 咳嗽以夜间和清晨为重 往往出现在睡觉时和起床后 入睡后基本不咳 与体位改变有关 经常鼻塞 流涕 先为清涕 单纯鼻炎也有流黄鼻涕 并不代表有细菌感染 是由脱落细胞和炎细胞构成 如鼻涕为黄绿色带血性时提示鼻窦有细菌感染 鼻后流注综合征 咽干 有异物感 咽后壁粘液附着感 少数患儿单以头痛 头晕为主诉 更少的患儿以长期低热为主诉 检查上颌窦区有压痛 鼻开口处有黄白色分泌物流出 伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效 反复检查鼻分泌物内EOS 10 提示为过敏性鼻炎 但无EOS也不能除外过敏性鼻炎 PNDS临床特点 咽后壁滤泡增生 呈 鹅卵石 样外观 部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流 少部分鼻窦区压痛 眼眶周围肿胀 胸片正常 肺功能正常 鼻咽镜 鼻窦X片 CT 变应原检测 血IgE有助于诊断 胃食管反流 GastroesophagealRefluxGER GER在婴儿期是一种正常现象健康婴儿GER发生率大约为40 65 出生后1 4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病 即胃食管反流病 GERD GERD引起儿童咳嗽的发病率为15 GRED将影响儿童生长发育 PYChow etal Chroniccoughinchildren SingaporeMedJ 2004 45 10 462 胃食管反流性咳嗽 GastroesophagealRefluxCoughGERC 机理误吸学说 返流胃内容物刺激喉 气道咳嗽感受器或通过迷走神经反射 酸反流学说 盐酸反流到远端食道感觉神经末梢 气管 食管共同胚胎起源 前肠 和神经支配 气道神经源性炎症刺激咳嗽感受器 肺部微量吸入 临床表现夜间咳嗽 烧心 胸骨后不适 胸痛 喘呜等 胃食管反流 GastroesophagealRefluxGER 占慢性咳嗽的10 40 其病生尚不清楚 消化道症状多不明显 容易被忽略 而以咽 喉 支气管症状为主要表现 主要症状为干咳 夜咳为重 是由于胃食道反流物 酸性 引起喉 气管后壁酸性炎症 溃疡 肉芽肿形成慢性症 形成反射性支气管痉挛性咳嗽 迷走神经反射 伴有干咳 咽痛 咽干 音哑等症状 胃pH值监测仍然是最简单 敏感和特异的诊断胃食道反流的方法 胃食管返流gastro esophagealrefluxGER 占慢性咳嗽的10 40 食管 支气管反射 气管与食管有共同的胚胎起源和神经支配食管机械感受器A 传入纤维伤害刺激感受器C纤维脑干孤束核气道RARs报道 78 咳嗽与返流同时发生 90 发生在返流后5分钟 证实食管 支气管反射 诊断 24小时食管PH值监测观察返流情况和咳嗽的症状相关概率是目前诊断最敏感 特异的方法 胃食管反流性咳嗽 24小时食道PH值测定 金标准 简单 敏感 特异监测以Demester总积分表示 12 7为阳性 计算反流与咳嗽的症状相关概率 SAP SAP 75 为阳性 酸反流指数 24小时食道PH 4的时间占总监测时间的 酸暴露的频率 食道PH 4的次数酸暴露的持续时间 反流时间 5分钟的次数和最长反流持续时间 GERC诊断要点 有明显与进食相关的慢性咳嗽伴GER症状24小时食道PH Demester总积分 12 7 SAP 75 排除CVA PNDS EB AC等疾病抗反流治疗有效 嗜酸细胞性支气管炎Eosinophilicbronchitis EB 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 本病概念含义较广 实为病理诊断 于1989年由Gibsou首先报告 不伴哮喘的EB是近年报道较多的慢性咳嗽原因之一 患儿表现慢性咳嗽或晨咳少许粘痰 痰液中成人EOS 2 5 儿童 2 5 乙酰甲胆碱激发试验阴性 无可逆性气道阻塞的证据 激素治疗有效 嗜酸细胞性支气管炎Eosinophilicbronchitis EB 成人慢性支气管炎患儿较多 痰液采取较儿童容易 因此报道较多 最近有报告EB占成人慢性咳嗽的15 1 居第2位 有作者认为EB与AC在发病机制上有重叠 临床难以区分 最近有作者观察EB患儿随访24个月 出现肺功能FEV1和FEF25 75进行性下降 1例在1年内出现呼吸气短和哮鸣 因此EB与AC以及CVA三者关系有待进一步探讨 嗜酸性粒细胞 咳嗽 喘息 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 嗜酸性粒细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘 及典型哮喘的比较 小儿慢性咳嗽临床特点及诊断 3种不同咳嗽类型的临床特点以及应用激素治疗的疗效见表2 表23种慢性咳嗽临床与激素疗效的区别 药物性咳嗽 ACEI10 20 与年龄无关 与用量有关 慢性持续性干咳 夜间或卧位时加重 停药后咳嗽反射会消失 或持续数月 机制 可能是羧基类ACEI通过抑制激肽酶 活性 增加支气管上皮内的激肽 P物质 前列腺素的合成 增加咳嗽反射 儿童抽动症 TouretteSyndrome 1 概念 不由自主 反复 快速的一个或多个部位的肌肉运动抽动和发声抽动的综合征2 临床特点 简单运动性抽动 复杂运动性抽动 简单发声性抽动吸鼻 清嗓 咳嗽 尖叫 犬吠声 复杂发声性抽动 发声与多种运动联合抽动3 治疗 对多动症的药物和心理治疗 心理源性 习惯性咳嗽PsychogenicAndHabitualCough 1 概念 由于心理问题 或有意清喉 引起咳嗽2 临床特点 日间咳嗽 夜间 专注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦虑症状 心理应激可触发或加剧咳嗽 伴发刻板的或特征性的动作 年龄较大的学龄儿童 女性发生率更高 体检一般无异常 肺功能正常 一般为排他性诊断3 治疗 止咳 暗示 心理 抗焦虑 心理源性 习惯性咳嗽PsychogenicAndHabitualCough 父母及其他人越注意咳越频 夜眠时或注意其他事物时则一声不咳 这种患儿大多为年龄 5岁 聪敏伶俐的孩子 常伴有躯体方面其他症状 体检一般无异常 肺功能正常 同学 教师 家长等因其频咳而不安 特别是家长常因其咳嗽而四处求医反而加重其咳嗽并形成恶性循环 Chroniccough differentialdiagnosis Thereisnosubstituteforacarefulhistoryandexamination TSANZPositionStatementMJA2006 184 398MinisymposiumPaediatricRespiratoryReviews2006 Vol7 Issue1 3 35 儿童慢性咳嗽诊断顺序 治疗的原则 明确病因 对因治疗如病因不明 可进行经验性对症治疗有效控制咳嗽 而不是完全消除如果没有缓解 应重新评估Watch WaitandReview 2006GINA哮喘治疗方案 推荐治疗方案 CVA的治疗 支扩剂治疗1周 应有效 2周无效 重新评估 白三烯受体拮抗剂 抗过敏治疗 糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液 起始治疗 0 5 1mg 次 2次 d 控制症状 继续治疗 0 5mg 次 1次 d 6 8周 减量治疗 0 5mg 次 1次 2dICS ICS LABA口服 CVA出现哮喘急性发作 急性发作期治疗 急性发作期治疗原则 快速缓解 支气管舒张剂 高剂量吸入激素 更能有效控制急性症状雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作 轻中度 1mg 2RA 4 6小时可重复 直到症状缓解 重度 1 2mg 2RA 2 4小时可重复 按需 或 在1h内每20min重复1次 以迅速缓解症状 优势 迅速缓解症状 高剂量BUD 1mg 次 可减少全身激素用量可部分替代全身激素 雾化吸入BUD混悬液治疗儿童哮喘慢性持续和临床缓解期用法 急性发作初步控制后 维持原治疗3 5天 门急诊 2次 d 维持原治疗5 7天 住院 2次 d 维持治疗 0 5 1mg 次 2次 d 减量治疗 0 5mg 次 1次 d每月评估1次 继续减量治疗 0 25mg 次 1次 d每3 6月减量1次 再次减量治疗 0 25mg 2d PNDS的治疗 过敏性鼻炎治疗 PNDS的治疗 慢性鼻窦炎治疗 全身用药 抗生素抗组胺药黏液促排剂 吉诺通 沐舒坦 中药 鼻渊舒 鼻窦炎口服液 局部用药 鼻喷激素 内舒拿 辅舒良 雷诺考特 减充血剂鼻腔冲洗 儿童鼻窦炎细菌学研究 急性鼻窦炎 35 41 北京 上海 广州儿童鼻窦炎致病菌携带率 67 北京 上海 广州儿童鼻窦炎致病菌携带率 儿童鼻窦炎细菌学研究 慢性鼻窦炎 阿莫西林 克拉维酸 100 甲硝唑 100 克林霉素 82 头孢西丁 71 头孢替坦 65 儿童鼻窦炎细菌学研究 900株厌氧菌的抗生素敏感率Brooketal ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994 120 1317 1320 抗生素治疗 选择 阿莫西林 克拉维酸头孢克洛 头孢呋辛 头孢曲松 大环内酯类慢性鼻 鼻窦炎 需特别注意厌氧菌的感染疗程 急性鼻 鼻窦炎要用药10 14天慢性鼻 鼻窦炎通常用药4 8周 减充血剂 药物麻黄素喷鼻剂 应淘汰羟甲唑林赛诺唑啉使用原则短期使用低浓度使用体位 鼻冲洗治疗 是一种安全 有效 副作用少的治疗冲洗液 高张盐溶液等张盐溶林格氏液纯净水可加药物 普米克令舒1mg 2ml沐舒坦15mg 2ml生理盐水10ml仪器的类型 正压型负压型喷雾型 适合儿