房颤的现代治疗.ppt

房颤现代治疗 苏州大学附属第一医院蒋文平 一 定义 房颤 AF 1 心房失去整体收缩2 失去窦性P波 代之不规则快速F波3 RR绝对不齐 房扑 AFL 1 典型AFL 为右房内逆钟向折返环引起 1 房率250 350次 分 通常房率在300次 分 表现2 1房室传导阻滞 心室率为150次 分 也有在儿童 甲亢 预激者出现1 1传导 2 心电图上表现有规则锯齿状F波 无等电位线 avF扑动扑动波倒置 V1导联F波直立 2 不典型AFL 为右房内顺钟向折返环引起 1 房率 300次 分 房室传导不规则 在房室结可表现二个水平阻滞 高位房室结呈2 1 低位房室结呈3 2阻滞 2 心电图 aVF导联F波直立 V1导联倒置 3 AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻滞区 其阻滞区也可不固定或带有多个折返环 使F波波形 频率不规则 房速 1 房速 AT 可由房内折返 房异位自律性增加 房触发活性引起2 P波有别于窦性P波 P P间有等电位线 房率 160次 分3 AT异位起源常见于肺静脉入口 频率较快 250次 分 常蜕变成AF 阵发性 异位起搏灶也见于右房 腔V入口 冠状V窦开口 二 分类AF按病因 病程 复发次数 自限程度等有不同的命名 但无统一界定的名称 见于文献的命名有 1 孤立性AF LoneAF 1 年龄 60岁 2 临床和超声没有心肺疾患 3 没有发生栓塞的高危因素 2 特发性AF idiopathicatrialfibrillation 难以界定与孤立性AF的区别 1 年龄 60岁者不要称孤立性AF 2 左房已扩大或长期AF 心室率快 心脏已重构 超声结构上已有改变 即使无病因可查 也不要用孤立性AF的名称 3 有栓塞高危因素 如糖尿病 或已发生过栓塞者 也不用孤立性AF名称 3 非瓣膜病AF限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF4 复发性AF 1 指反复发作2次或2次以上的AF 2 它可以呈阵发性的或持续性的 5 阵发性AF Paroxysm 1 指自限性复发性AF 2 通常在24h内自动转复 3 一般不超过7天自动转复 4 1次发作 1月内称为频发6 持续性AF Persistent 1 AF持续1年以内 2 用药物或电可转成窦性 7 持久性AF Permanent 1 1年以上的AF 2 已没有复律指征 3 患者终生维持AF8 AF复发 1 指AF至少维持30秒 2 与病因无关 不论原因是否可逆 三 流行病学 1 AF意义 1 AF是最普遍的临床有意义的心律失常 2 AF占心律失常住院病例的34 5 3 AF后心功能下降 栓塞机率上升 2 流行病调查 1 在一般人群中AF发生率占0 4 2 随年龄增长 AF发生率上升60岁以下者 AF发生率6 3 儿童极少发生AF 除非心脏手术术后 4 AF男性多于女性 5 有报导孤立性AF占AF的12 也有认为30 以上 6 CHF和瓣膜病中AF发生率上升 四 预后 脑卒中发生率 1 非风心病AF中中风发生率平均5 年 2 7倍于无AF者2 每6个中风病人中有一个病人是AF3 如果包括一过性脑缺血 TIA 和仅影像学证据无症状的中风 则非瓣膜病AF脑缺血发生率 7 年4 Framingham心脏研究 风心病AF 脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者 比非风心病脑卒中危险性高出5倍 5 法国ALFA研究 AF平均随访8 6月栓塞发生率2 4 6 Framingham心脏研究 AF脑卒中危险性 从年龄50 59岁为1 5 上升为80 89岁为23 5 7 AF总死亡率为正常窦性心律的2倍 五 病理生理机制 1 AF病人心房病理解剖 1 持续性AF的心房显出有结构异常 2 正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布 形成不应期非均质性 3 心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征 4 心房扩大也见于AF 它与AF互为因果 5 肌纤维间也见有脂肪浸润 纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果 2 AF机制 1 灶性起源AF常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA 偶见于上腔V 冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF 2 多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期 传导速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序 随机的 现证明在空间是有序的 3 AF心室反应 1 AF经AVN传导AVN有自身传导限制 心室率不至于太快 2 AF经旁道传导旁道为心肌组织对洋地黄 CCBs BBs无反应 不减慢心室率 快速心室率构成低血压 致命性室律异常 4 AF对血液动力学影响 1 失去心房协调收缩 损伤心室充盈 2 不规则心室反应 影响SV 3 快速心室率 SV减少因此AF者CO BP 5 AF对心脏影响 1 持续快速房率对心房收缩功能产生不良影响 诱发心房心肌病 造成难以复律 2 持续快速心室率构成扩张型心室心肌病 减慢心室率可逆转心肌病变 3 心速介导的心肌病可能与下列因素有关 心肌能量耗竭 心肌缺血 钙调节异常 心肌重构但实际机制还不清楚 6 血栓形成机制 1 左心耳 LAA 血流缓慢 心房失去协调收缩 LA LAA血流比值下降 构成自发超声对比 SEC 在食管超声Doppler上显示最清楚LAA血流速度 SR AFL AF 因此AFL左房血栓比AF少 2 自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声替代指标 当超声对比致密时提示为AF病人血栓栓塞的高危者 但对此并未得到认可 3 临床治疗是基于AF48h就有心房血栓形成的假定 但在食道超声上显示栓子形成可能更早 4 在AF转复中观察到LA LAA异常 也提供了AF转复前后数周的抗凝依据 5 复律之前未采用抗凝药物 血栓栓塞事件中1 7 六 治疗 控制心律1 目的 缓解症状预防栓塞避免发生心肌病 2 AF转复 1 常用电复律 2 立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 3 转复可带来栓塞的危险 故一般情况在复律前做抗凝预防 4 当AF维持 48h 栓塞危险性已增加 3 药物转律与电转律 1 二者都有效 电转律比药物转律有效 2 血栓栓塞 脑卒中的危险性与转律方式无关 3 电转律需镇静 麻醉 药物转律无需麻醉 4 通常先选用药物转律 它的缺点有促心律失常作用 4 药物转律 1 AF发生7天内药物转律有效率较高 2 一般自发复律发生在24 48h 超过7天者很少能自动复律 3 推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 后祥 4 药物转律宜在医院后进行 5 电转复律 1 前后位电极板 胸骨 左肩胛 所用电量小 成功率高 87 于前侧电极 心尖 右锁下 76 2 采用短效麻醉剂 3 单相波形输出 建议150j 双相波形输出建议100j 4 3天内首次成功率86 1年后保持窦性者仅占23 2年者16 复发病例用抗心律失常药物重复转律 1 2年维持窦性分别40 33 再复发第三次转律 1 2年维持窦律分别54 41 可见电复律后很大一部分病人可维持窦律 但复发率高 除非加用抗心律失常药物 5 持续性AF 一次电击成功 不用药物预防 4年保持窦性者小于10 AF AFL药物复律随机研究 药物心律 时程效果副作用地搞辛 安慰剂AF 7d16h内AF SR51 D 46 P 小无差异 HR 105bpm对117bpm艾司洛尔 维拉帕米AF AFL 80 48h AF AFL SR30min内50 艾 低血压12 维 二者HR 30 奎尼丁 索他洛尔AF 7dAF SR60 奎 20 索 奎尼丁促心律失常16 氟尼卡 心律平 iv AF AFL 6mo 多数AF SR1h内90 F 55 prop F 24h AFL SR30 prop 心律平iv 安慰剂 口服 AF48hAF SR1mon内48 A 0 P 胺碘酮 胺碘酮 心律平 安慰剂AF 21dAF SR1mon内47 A 41 prpo 小 0 P 依布利特iv 索他洛尔AF AFL 45dAF SR1h内44 ib2mg 20 1bPMVT ib1mg 11 索他洛尔 Sot 轻副作用 多非利特 安慰剂AF AFL2wk AF SR6h内31 Dof 大剂量 Dof PMVT3 6mo13 Dof 小剂量 P AFL比AF好 7 推荐用于超过7天AF病人药物转复 药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉 aA依布利特静脉 aA氟尼卡口服 bB心律平口服或静脉 bB奎尼丁口服 bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉 bC索他洛尔口服或静脉 A地搞辛口服或静脉 C 8 7天的AF复律推荐用药 药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物口服IA多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA 9 推荐用于AF复律有效药物和剂量 1 药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人 1 2 1 8g d分次低血压 心动过缓直到总量10g后0 2 0 4 dQT延长 TdP 少 维持或30mg kg 单剂消化道症状门诊病人0 6 0 8 d 分次直到总量10g后0 2 0 4 d静脉5 7mg kg 30 60min 1 2 1 8 d连续静滴 或分次口服 到总量10g 0 2 0 4 d维持 药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服 60ml min0 5mgBidQT延长 TdP40 60ml min0 25mgBid根据肾功能 体表面积 20 40ml min0 125mgBid年龄调整剂量 20ml min禁用氟尼卡口服200 300mg低血压 AFL时加快AV静脉1 5 3 0mg kg10 20min传导依布利特静脉1mg 10min 必要时可重QT延长 TdP复1mg心律平口服450 600mg kg10 20min低血压 AFL时加快AV静脉1 5 2 0mg kg10 20min传导奎尼丁口服0 75 1 5分次大于6 12hQT延长 TdP 消化道症状 低血压 2 AF病人用于维持窦律药物剂量胺碘酮100 400mg d光敏 肺纤维化 甲功异常丙吡胺400 750mg dTdp HF 青光眼 尿潴留多非利特500 1000mg dTdp 氟尼卡200 300mg dVT CHF 加强AVN传导普酰胺1000 4000mg dTdp 狼疮样变心律平450 900mg dVT CHF 加强AVN传导奎尼丁600 1500mg dTdp CHF SB AF AFL 施太可240 320mg d加重哮喘 阵发性 持续性AF病人维持窦律 心脏病 无有氟尼卡HFCADHD普罗帕酮索他洛尔胺碘酮索他洛尔LVH LVH 多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁 3 孤立性AF维持窦律 首选BB 氟卡尼 心律平 施太可也很有效 胺碘酮 多非利特作为替代药物 奎尼丁 普酰胺 丙比胺没有太多优点 仅用于胺碘酮失败 或不使用的病例 4 与自主N有关的AF病人 维持窦律 迷走神经介导的AF不适用心律平 它有弱的内源性BB活性 不适用BBs 肾上腺素能介导的AFBB为首选药物其次为Sotalol amiodarone 5 不同心脏病中窦律维持 HF病人 AA容易发生促室律异常胺碘酮 多非利特可分别应用 CADBB首选胺碘酮 Sotalol也适合氟卡尼 心律平不推荐 高心病LVH增加了发生Tdp的危险性选用不延长QT的药物 但胺碘酮为首选不合并CAD或显著LVH者选用IC类胺碘酮 索他洛尔无效者 改用奎尼丁 普酰胺 WPW综合征消融旁道 可预防AF复发 6 抗心律失常药物应用监测 应用IC类药物 QRS波宽增加不超过用前15 监测QRS波宽可做运动试验 提高HR显示QRS波增宽 IA III类药物 校正QT间期不超过520ms 间断检测K Mg2 和肾功能 肾功能不全 引起药物蓄积 II 室率控制1 目标 不能维持窦律者控制心室率 AF控制心室率者体力耐量低于窦律维持者 心室率休息时控制在60 80bpm之间 中度体力活动控制在90 110之间 2 AFFIRM试验 AtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement 目的 比心律与心率控制对AF治疗影响方法 药物 随机控制心律和心率入选 65岁4060例结果 随访3 5年心率控制组死亡306例心率控制组死亡365例P 0 058结论 心率控制与心律控制等效 3 RACE试验 RateControlversusElectricalCardioversion 目的 持久性AF心率控制与电复律比较方法 随机 多中心总死亡率和严重心血管事件为终点结果 HR控制组电复律组例数256266终点事件17 2 22 6 无显著性心血管死亡7 9 6 7 无显著性HF发生率3 5 4 5 无显著性出血并发症4 7 3 4 无显著性 4 RACE高血压亚组分析 高血压AF组电复律总死亡率 栓塞率 其他严重并发症31 高血压AF组HR控制总死亡率 栓塞率 其他严重并发症19 高血压病AF组电复律可能致血栓作用大高血压AF病人 复律后复发的高危患者首选HR控制 5 HR控制 类药物 胺碘酮 急性转心律成功率不高 15 30 但控制HR有效 类药物 氟尼卡 急性转心律成功率高 50 80 但控制HR不那么有效 6 控制心室率静脉给药方法 急诊 药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h低血压 AVB HFI艾司洛尔0 5mg kg 1min5min0 05 0 2mg kg min低血压 AVB SB HFI美多洛尔2 5 5mg kg 2min5minNA低血压 AVB SB HFI普萘洛尔0 15mg Kg5minNA低血压 AVB SB HFI异搏定0 075 0 15mg kg 2min3 5minNA低血压 AVB SB HFI地高辛0 25mg 2h 1 5mg2h0 15 0 25mg dAVB SBIIb 可给到3剂NA notapplicable 7 AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SBI硫氮卓酮NA2 4h120 360mg d低血压 AVB SBI美托洛尔NA4 6h25 100mgBid低血压 AVB SBI普萘洛尔NA60 90min80 240mg d分次低血压 AVB SBI异搏定NA1 2h120 360mg d分次低血压 AVB SBI胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲状腺 肺纤维化IIb400mg d 7天 8 推荐用于AF控制心室率的药物药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉 A艾司洛尔静脉 A异搏定静脉 口服 ABBs静脉 口服 B地高辛静脉 口服 aB 9 非药物AF控制心室率AVN消融 起搏治疗 III 血栓栓塞治疗1 流行病学调查 1 AF中风发生率与并存心血管病有关 2 孤立性AF中风发生率1 3 年 3 Framingham研究 孤立性AF随访11年其中有高血压 心脏扩大者 中风发生率28 2 无高血压 心脏扩大者 中风发生率6 8 4 SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别为3 2 3 3 5 非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括 HF 年龄 高血压 糖尿病 6 既往有过中风或一过性脑卒中发作 随后中风发生率10 12 即使应用抗血栓治疗 2 超声在危险分层中作用 1 AF LV功能不全是中风独立危险因素LA大小在预示缺血事件中意义不大 2 TEE上危险指标LA LAA有血栓 LAA流速降低LAA有自发超声对比 自发浑浊显影 SEC 3 非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄 75岁年龄65 75年龄160mmHg无高危指标无高血压病史AF研究 65岁 65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病 StrokePreventioninAtrialFibrillation 4 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人特征抗血栓治疗推荐级别 60岁