床旁血液净化技术70228.ppt

床旁血液净化技术在临床的应用 北京红十字朝阳医院急诊科梅雪 一 原理 床旁血液净化技术 1 血液透析2 血液滤过3 血浆置换4 血液灌流 A 一 血液透析 将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室 溶质通过半透膜 从高浓度侧向低浓度侧运动 水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用 二 血液滤过 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法 是将血液通过血液滤过器 在膜压作用下滤出大量水分和溶质 对流作用 相当于肾小球的滤过作用 再通过输液装置 补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液 置换液 此相当于肾小管的重吸收功能 超滤液多于置换液的部分 即二者容量之差 就是体内排出的过多水分 血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外 从而达到了血液净化的目的 血液滤过的适应症 1肾功能不全合并心功能不全者 2透析中低血压反应而不能进行血液透析者 3体腔内积液者 4难治性高血压者 5伴有末梢神经病变者 6高度水肿者等 血液滤过的优点 持续地清除水分和溶质 体液的容量和溶质成分变化是缓慢的 心血管功能稳定 还可避免治疗期间渗透压的显著变化 此疗法比透析更容易纠正水超负荷 特别适用于不耐受血液透析者 血液滤过的缺点 小分子物质的清除率低价格高于血液透析若设备简单 操作费时费力等 CAVH CVVH 连续性动静脉血液滤过 CAVH 是一种持续缓慢的血液滤过 通常于股动脉插管 用自身血压驱动血液流动 血流量50 100ml min 超滤量平均8 10ml min 24小时超滤12 15L超滤液 血浆水 然后全部或部分由置换液取代 从而达到排出溶质和水分的目的 运用CAVH应注意以下几点 滤器位置高度应相当于或稍低于病人的心脏水平 滤液收集袋应低于滤器50cm以下 CAVH治疗过程中 应严密观察全部管路系统 防止导管脱落 打折 扭曲 受压 滤器内出现凝血 漏血时要及时处理 保持导管内血流通畅 严密监测出凝血时间 及时调整肝素用量 运用CAVH应注意以下几点 每日复查监测电解质 尿素氮 血糖 血球压积 必要时每天检查数次 准确记录每小时出入量 治疗期间严密观察病情及各项生命体征 以防发生意外 在治疗的全部过程中 应严格无菌操作 预防导管败血症的发生 对易污染的部位 如三通 肝素锁等 在使用前应严格灭菌 使用后加盖保护帽或以无菌纱布包裹 每天测体重一次 三 血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出 分离血浆和细胞成分 除去血浆 再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内 以除去体内致病因子 自身抗体 免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等 来治疗某些疾病 此过程即为血浆置换 血浆置换的种类 1 离心法2 膜式法3 冷滤过法 血浆置换的适应症 肾脏疾病神经系统疾病血液系统疾病其他疾病 肾脏疾病 1肺出血肾炎综合征2急进性肾炎3膜增殖性肾小球肾炎4狼疮性肾炎5IgG肾病6韦格氏肉芽肿7多发性微血管炎肾损害8溶血性尿毒症综合征9肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗 神经系统疾病 1重症肌无力2格林巴利综合征3慢性感染性脱髓鞘性多发神经病4多发性硬化 血液系统疾病 1自身免疫性溶血性贫血2特发性血小板减少性紫癜3新生儿RH溶血病4输血后紫癜5多发性骨髓瘤6血友病 其他疾病 1药物中毒2甲亢危象3天疱疮4高脂血症5I型糖尿病 四 血液灌流 血液灌流是指血液借助体外循环 通过具有广谱解毒剂的吸附装置 清除血液中外源性或內源性毒物 达到净化血液的一种治疗方法 A 血液灌流 血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器 与其中装载的吸附剂充分接触 使得血中毒物被吸附而清除 因此 在这一操作中吸附剂起决定作用 血液灌流中的吸附剂 1 活性炭2 人工合成树脂 血液灌流的指征 血液灌流对于脂溶性高 易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果 包括安定类 非巴比妥类催眠镇静药 解热镇痛药 抗风湿药 抗抑郁药 有机磷类杀虫剂 除草剂等 临床应用的主要指征 尽管经积极抢救 病情仍在进行性加重严重中毒伴有低血压 低体温 低血氧 心力衰竭或呼吸衰竭严重肝 肾等解毒脏器的功能障碍具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人中毒后出现严重并发症如肺炎 急性肾功能不全 血液灌流中应该注意的问题 1密切观察病人的生命体征 血压 脉搏等 灌流开始时 由于血液流入体外循环 会引起血压下降 若存在血容量不足或中毒较重使外周血管扩张 血压会明显降低 甚至休克 因此 灌流开始时 流速一定要慢 50ml min 同时补足血容量或用升压药将血压维持在正常水平 血液灌流中应该注意的问题 2 注意是否有血流量不足和灌流器凝血 3 应预防空气栓塞 4 因吸附剂表面积巨大 若包被碳粒的树脂表面粗糙 会引起血小板的大量减少 故应注意血小板数量的变化 防止凝血机能障碍 CBP的名称 CCAVH连续性动静脉血液滤过CCVVH连续性静脉静脉血液滤过ACVSCUF动静脉缓慢连续性超滤VCVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤CCAVHD连续性动静脉血液透析CCVVHD连续性静脉静脉血液透析CCAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CCHFD连续性高通量透析HHVHF高容量血液滤过CCPFA连续性血浆滤过吸附 解读管路连接CVVH CBP清除物质的范围 解读管路连接CVVHD CBP清除物质的范围 CBP清除物质的范围 CPFA的管路连接 CBP清除物质的范围 置换液 透析液的标准 1 血浆浓度正常的Na CL 糖应接近生理浓度 2 血浆浓度低或不断消耗的物质 如 碳酸氢根 钙 镁应高于生理浓度 3 血浆浓度高或机体不断产生的物质 钾 置换液应低于生理浓度 4 CRRT过程中根据血电解质变化 及时更改配方 维持患者血液中的水分 电解质 酸硷及游离溶质的平衡 配方1 Port A组 等渗盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 50 硫酸镁1 6mlB组 5 碳酸氢钠250ml 钠 143mmol L钙 2 07mmol L镁 1 56mmol L氯 116mmol LHCO3 34 9mmol L糖 11 8mg L 此配方含糖量高 病人普遍容易出现高血糖 某些病人出现顽固的高血糖 即使用胰岛素泵入也不容易纠正 2L为一组 交替使用0 9 NS1000ml 10 葡萄糖酸钙20ml0 45 NS1000ml 碳酸氢钠50mmol 配方2 Kaplan 配方3 南京军区总医院 A 0 9 NaCl3000ml 注射用水820ml 5 Glucose170ml 10 CaCl26 4ml 50 MgSO41 6ml KB 5 NaHCO3250ml 钠 140mmol L钙 1 5mmol L镁 0 94mmol L氯 110mmol LHCO3 35mmol L 1 血糖容易控制 无低血糖现象 2 置换液中电解质浓度基本合适 3 在高容量血滤中 对血中电解质影响不大 配方4 我院SICU A 0 9 NaCl3000ml 注射用水1000ml 10 Glu Ca20ml 25 MgSO42ml KB 5 NaHCO3250ml 钠 140mmol L钙 1 5mmol L镁 0 94mmol L氯 110mmol LHCO3 35mmol L 1 无糖配方 需要额外补充糖 氨基酸2 置换液中电解质浓度基本合适 3 在高容量血滤中 对血中电解质影响不大 K 浓度调节 10 KCl15 KCl钾浓度 mmol L 000641 8985 32 53106 73 141283 79149 34 421610 65 05 NaHCO3对Na的影响 4000ml中 加入5 NaHCO3Na ml mmol L 100127 1150132 7200138 2250143 6300148 9350154 0 Na 浓度调节 10 NaCL ml 注射用水 Na 100147 6150149 6200151 60100140 30200137 10300134 10400131 10500128 50700123 3 循环抗凝 肝素抗凝 预冲量15 30IU Kg 持续模式不推荐 维持量3 12IU Kg h维持ACT在200 250sec或APTT在70 100sec局部抗凝 鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为35 46h 肝素抗凝具体应用 监测床旁APTT时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量 500ml 12500U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于3 12U Kg h针对不同患者控制APTT时间正常凝血患者 APTT在1 5 2倍凝血障碍患者 APTT在1倍即可严重出血倾向 APTT正常即可宁可堵管 不要出血 CBP压力监测 PAPBEPVPDPFDTMP PA动脉压 为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足 负值增大一般动静脉瘘时 会出现负值通过血管通路产生正值 除外机器测量问题后 需要检查导管的放置问题 PBE滤器前压 为体外循环压力最高处血泵流量 滤器阻力 血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能血流量增加滤器凝血或者空心纤维堵塞回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂 失血 滤器破裂超过报警界限 需要人为处理 降低压力 PV静脉压 为血液流回体内的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值血流量过小滤器位置高于心脏水平很多患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善 PD废液压 分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生 正值二是超滤液泵产生 负值出现大的负值滤器凝血严重超滤率过大 PFD滤器压力降 PBE PV为计算值压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加 PFD增加血流速度一定时 PFD反应了滤器凝血情况 TMP跨膜压 计算值 PBE PV 2 PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压 超滤液泵的抽吸作用TMP过大滤器凝血超滤率过大 超过了滤器的性能 技术性并发症 血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水 电解质平衡障碍滤器功能丧失 二 操作 常用设备 A 操作步骤 一 预充管路二 深静脉穿刺三 连接管路四 血液净化的开始与结束五 血液净化过程六 抗凝 1 预充管路 血滤器 血液管路 引流管及引流袋必须保持无菌 选用肝素钠盐水预充 浓度25000IU L 用量 2000ml 排出血室空气 此时应夹住滤液口 否则冲洗液会通过膜漏出 使血室充盈不足冲洗滤液室时 开放超滤液口 夹住静脉端 冲洗液从动脉端进入血滤器 通过膜从滤液口排出 此时滤器应稍倾斜 以便于