胸外科护理常规.doc

第十三章 胸外科疾病护理常规 第一节 胸外科疾病一般护理常规【疾病概述】胸部外科疾病包括胸部损伤、食管肿瘤、肺肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、肺裂伤、胸膜间 壁瘤、气管疾病、胸壁畸形（鸡胸、漏斗胸）等病。主要症状和体征详见各病种的概述。【一般护理】（一） 按外科疾病一般护理常规护理。（二）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。（三）心理护理了解患者有无精神紧张、焦虑、失望、绝望等心理反应。对疾病及治疗的认知程度，解除顾虑，给予鼓励与支持，以取得合作。（四）讲解疾病和手术相关知识，按医嘱执行手术前各项检查。（五）治疗口腔疾患，保持口腔清洁。（六）教会患者练习深呼吸，有效咳嗽排痰方法（附注一）。（七）饮食护理加强营养，鼓励患者多食蔬菜、水果及富含高维生素、易消化饮食。吞咽困难者，应给予营养素或静脉营养支持。（八）年老体弱或长期卧床者，应做好皮肤护理，以防压疮。（九）按手术部位做好皮肤准备（附注二）。（十）协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况。（十一）对术后难以咳出痰液或窒息及误吸者，床边备齐抢救物品及心电监护，必要时进行负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。（十二）术后伤口疼痛者按医嘱便用止痛药。（十三）出院指导注意休息，加强营养，预防感冒，各病种出院健康教育见各病种护理常规。【专科护理】（一）体位术后监测生命体征平稳应予抬高床头30-40度，术后第1天给予半坐卧位或坐位。胸壁畸（鸡胸、漏斗胸）Nuss术后，全肺切除，气管疾病术后体位详见各病种类的专科护理（二）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助拍背排痰，按医嘱予雾化吸入。(三）留置胸腔引流管者，按胸腔闭式引流护理常规护理。（四）活动原则鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量，指导患者练习抬腿运动，防止下肢静脉血栓的形成。指导患者进行术侧手臂和肩膀运动（附注三）。（五）并发症观察和护理详祥见各种病的专科护理。【健康教育】（一）向患者及家属宣传有关疾病的防治知识。（二）根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，注意保暖，预防感冒。（三）根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。详见各病种的饮食指导。（四）定期复查，不适随诊。【附注】1. 有效咳嗽排痰方法1深吸气，充分扩张胸腔，增大吸气容量。2深吸气后短暂的屏气，使空气在肺泡内得到最大的分布。3关闭声门，进一步增强气道中压力。4增加胸内压，腹部肌群及肋间肌收缩增加腹内压和胸腔压力。5声门开放，肺内气体冲出。（一）有效咳嗽排痰方法1、协助患者取坐合适的体位（半卧位/侧卧位，屈膝、上身前倾）2、有效咳嗽：缓慢深呼吸数次（吸气时腹肌上抬），屏气3秒后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩。将余气尽量呼出，再缓慢深吸气，重复以上动作，连续做23次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。必要时协助排痰，保持患者面部清洁，体位舒适。（二）手术区皮肤准备1后外切口 术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。2正中切口 前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。3食管三切口 左颈部、右胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。4胸腹联合切口 胸部（同后外切口），腹部（包括脐孔、会阴部）。（三）手术侧手臂和肩膀运动方法1抬高肩膀，将肩膀拉向前方，然后尽量控向后方。2将手肘上举，使肘部尽量靠近耳朵然后固定肩关节将手臂伸直。将手臂伸直举向后上，然后往外伸到旁后方再放下到下旁后方。在有扶手的椅上坐直，手抓住扶手，手掌用力往下压而使身体上举离开椅子。手掌往下压时慢慢吸气，收腹并使手腕、手肘完全伸直。此姿势保留片刻，而后再一面慢慢呼气，一面把身体放回椅面上。3运动量应由少至多，当患者耐受力增加时再增加其运动量。4鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。第二节 食管癌护理常规【疾病概述】食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床表现为早期吞咽有异物感，摩擦感或轻度梗阻感，胸骨后不适。烧灼感或疼痛感；中晚期出现进行性吞咽困难，肿瘤或转移淋巴结压迫或侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。长期营养不良可导致恶病质。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）心理护理加强沟通，根据患者情况耐心疏导、关心患者，减轻其心理负担及焦虑情绪。（三）营养支持根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素、少纤维饮食；对需要肠道准备者，给予无渣的营养配方饮食；不能进食者，按医嘱给予静脉营养补充。（四）口腔卫生治疗口腔疾患，保持口腔清洁。（五）呼吸道准备教会患者深呼吸，有效咳嗽排痰方法。（六）胃肠道准备术前12h禁饮食，术晨留置胃管，插管前做好解释工作。（七）手术后按医嘱予心电监护及吸氧。（八）血压平稳后取半卧位，妥善固定各种引流管及记录引流液的颜色和量。（九）鼓励患者早期活动，逐渐增加活动量。【专科护理】（一）鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰。（二）评估疼痛程度，及时按医嘱使用止痛药和镇静剂（三）留置胸腔闭式引流管者按胸腔闭式引流护理常规护理。（四）胃管护理妥善固定胃管，观察并记录引流是否通畅，引流液的量、性质、颜色等，保持胃肠减压通畅。手术后胃肠减压5-6d，肛门排气后按医嘱拔除胃管。如引流液为大量血性液或者鲜血，应报告医生，及早处理。胃管位置不可以随意调整（五）饮食护理胃肠功能未恢复前，禁止经口进食。拔除胃管后，按医嘱进食清淡流质，从每次50ml过渡到200ml。手术后第14天拔除营养管后可进食全流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。（六）治疗配合留置鼻肠管或空肠造瘘管者，手术后第1天遵医嘱注入营养液。营养液注入速度应循序渐进，根据耐受力逐渐增加，热量可以达到l5002500kcal/d。使用营养液过程中注意观察有无腹胀、腹痛、呕吐等，保持营养管通畅。静脉营养按静脉营养护理常规护理。（七）并发症观察和护理1吻合口瘘 颈部吻合口瘘多表现为颈部伤口渗液，伤口周围出现红肿现象，进食时可出现食物。报告医生，加强伤口换药，促进愈合。早期食管胸内吻合口瘘表现为急性张力性脓气胸、高热、呼吸困难，甚至发生感染性休克及突然死亡。部分病例可有剧烈胸痛。立即报告医生，按医嘱进行紧急处理，包括脓胸引流、抗感染及全身支持疗法。必要时进行再次手术准备。2乳糜胸 胸管引出大量乳糜液，按胸腔闭式引流护理常规护理，禁脂饮食。3肺不张 范围小者，可出现呼吸费力、脉快、多汗及烦躁不安等；大面积肺不张可表现为呼吸困难、发绀、血压下降，甚至昏迷。鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时进行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。【健康教育】（一）戒烟酒，避免过度劳累和活动。（二）饮食宜少量多餐，术后1个月进食普食，避免发生吻合口狭窄，严禁暴饮暴食，避免长期过量食物。食用带骨肉类时注意不要吞入骨刺，禁止食用过硬、辛辣、温度过热的食物，质硬的药片应研碎后再服用；饭后2h内不能平卧，睡眠时垫高枕以防止食物反流。（三）某些晚期肿瘤患者需要长期保留胃造瘘管，教会患者或家属食物配置和灌注方法。保持造瘘口周围皮肤的清洁。每次注入食物后用温开水冲洗，防止堵塞。活动时妥善固定防止意外滑脱。（四）门诊随访，定期复查，及时发现病情变化。第三节 肺癌护理常规【疾病概述】原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，主要临床表现为咳嗽（最常见的早期症状）、咯血、胸痛、呼吸困难。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）肺功能锻炼，教会患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。（三）饮食指导鼓励进食高蛋白、高热量、高维生索食物。术后第1天可进食半流质食物，逐渐过渡到普食；术后23d尽量避免油腻食物（如鸡汤）。（四）做好心理护理，减轻患者焦虑情绪，使患者配合治疗。【专科护理】（一）留置胸腔引流管按胸腔闭式引流护理，全肺切除患者胸管应用止水夹，控制水柱波动35cm。（二）气道护理教会患者有效咳痰的方法，予叩击震颤排痰。按医嘱雾化吸人，密切观察血氧饱和度、呼吸、呼吸音的变化。如患者出现烦躁、发绀、气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等，应保持气道通畅，给予吸氧或提高吸氧浓度，告知医生立即处理，必要时予负压吸痰或纤维支气管镜吸痰。（三）疼痛护理患者的主诉是评估疼痛最可靠的指征。对患者或家属提供有关疼痛以及药物、非药物治疗的教育，鼓励其参与疼痛治疗；疼痛治疗措施为分散患者注意力；移动或更换体位时，应固定胸腔引流管避免牵拉；深呼吸和咳嗽时，教会患者或协助固定胸部，减轻咳嗽对伤口的震动；遵医嘱使用止痛药。（四）卧位护理全麻未清醒者取平卧位；清醒后，如血压稳定可采取半坐卧位（床头抬高30度-45度）；肺叶切除患者可取侧卧位。全肺切除患者尽量不采取侧卧位，必要时可采用患侧1/4卧位。转换体位时注意缓慢，不要急躁。（五）注意输液速度，特别是全肺切除患者应用恒速泵控制输液速度，预防急性肺水肿。（六）并发症观察1急性肺水肿的临床表现为咳白色泡沫样痰，严重的咳粉红色泡沫样痰，听诊双肺有水泡音。处理要点：控制输液速度，强心，利尿，平喘，改善微循环。2肺不张主要表现为有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等。处理要点：促进痰液排出，必要时给予支纤镜吸痰。【健康教育】（一）戒烟酒。（二）指导患者进行手和肩部的功能锻炼，预防手术侧肩关节强直和废用性萎缩，鼓励患者尽量用手术侧的手进行日常活动。（三）活动时避免动作太大、太快，活动度与量要循序渐进。（四）生活规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。（五）加强营养，预防感冒。（六）门诊随访，定期复查，及时发现病情惰变化。第四节 纵隔肿瘤护理常规【疾病概述】纵膈肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。常见的症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、气急、咳嗽：裁、体表浅静脉怒张、上腔静脉综合征、神经痛、神经麻痹、吞咽困难等。各种不同肿瘤的生物焉避产生各自不同的症状，如胸腺瘤可并发重症肌无力；神经源性肿瘤可压迫脊髓和臂丛神经：畸胎盼瘤破溃到肺而咳出毛发或豆渣样物质；囊肿感染出现发热、脓痰、咳嗽等。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理（二）了解病情，包括月经来米潮期，皮肤情况等。（三）加强营养支持，给予饮食指导，、（四）根据手术部位做好皮肤准备，沐浴，保证术野皮肤清洁。（五）严密观察生命体征变化，做好监护记录，按医嘱记出入量（六）呼吸道护理加强雾化，拍背，鼓励其有效咳痰，根据病情给氧。（七）术后伤口疼痛者，及时评估，报告医生，按医嘱给予止痛药。（八）按医嘱合理使用抗生素及止血药。【专科护理】（一）术前护理1因肿瘤压迫呼吸道，出现呼吸不畅，气促、呼吸困难及发绀者应立即报告医生，给予半坐卧位，吸氧。2胸内甲状腺肿瘤患者应注意观察有无甲状腺危象的出现。3了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度；并遵医嘱术前给予抗胆碱酯酶药物口服，严密观察用药反应。4有吞咽乏力者应给予静脉营养支持以改善营养不良。5因心脏、大血管受压出现的心悸以及上腔静脉综合征者，禁止上肢输液。6必要时床边准备气管切开包。（二）术后护理1按胸腔闭式引流常规护理。2术后注意观察四肢感觉及运动情况，了解有无脊髓损伤，瘤体较大者侵入椎管或肋间深部，常有术后出血，必要时做好二次开胸止血准备。3胸腺瘤合并肌无力者，术后常有加重，应注滓意观察，保持呼吸通畅。密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸困难症状，报告医生，使用呼吸囊辅助呼吸。4观察患者饮食情况，有吞咽无力者可置胃管鼻饲饮食。5肌无力患者术后应尽量避免一切加重神经一肌肉传递障碍的药物。如安定、吗啡、利多卡因及某些抗生素紊药等。术后指导患者坚持按医嘱服抗胆碱酯酶药，观察有无腹痛、腹泻、流涎、瞳孔缩小等药物过量表现，同时备好胆碱能、抗胆碱能及其他急救药品。6对于行纵隔肿瘤切除，同时又行无名静脉结扎术者，避免患侧上肢输液；同时行血管置换术者，服用华法林等抗凝剂时，注意监测凝血酶原时间（PT)。术后测中心静脉压，记录24h出入量，控制补液速度。7胸内甲状腺肿瘤患者应注意观察甲状腺危象的出现，观察术后渗血情况，有无声音嘶哑、吸入性呼吸困难，防止喉头水肿的发生。8正中开胸患者观察胸管水柱波动，引流是否通畅，按医嘱给予低负压吸引。【健康教育】（一）指导患者早期进食清淡、易消化的半流质，少食多餐，逐步进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食、禁烟娴酒。（二）鼓励患者床上活动，做术侧肩关节及手臂的抬举运动，逐步增加活动量，拔除胸管后早期下床活动。（三）注意室内空气调节，避免过多人员探视，预防上呼吸道感染。（四）保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药。（五）保持精神愉快，情绪稳定。（六）重症肌无力者须长期服药，指导其遵医嘱按时服药。（七）指导需长期服用华法林等抗凝剂者遵医嘱服药，定期复查PT。（八）门诊随访，定期复查，及时了厂解病情变化。第五节 自发性气胸护理常规【疾病概述】自发性气胸分原发性气胸和继发性气胸。原发性自发性气胸的临床表现为急性胸痛和呼吸困难，有时可有干咳。继发性自发性气胸昀表现为胸痛和突发性的呼吸困难，伴有低氧血症，高碳酸症和酸中毒。外科治疗原则是切除肺大疱，并消除胸膜腔以防复发。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）卧床休息，减少不必要的搬动。（三）饮食以多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。（四）消除紧张心理情绪，促进身心休息。【专科护理】（一）按医嘱吸氧。（二）胸腔闭式引流术时，准备好物品，配合医师完成。更换引流瓶时，确保水封管下端在水面下24cm。按胸腔闭式引流护理常规护理（三）鼓励患者深呼吸，促进肺复张。避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。（四）剧烈时遵医嘱予止痛剂。【健康教育】（一）预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。（二）保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。（三）气胸痊愈后，一个月内避免抬举重物。（四）一但出现胸痛，呼吸困难立即到医院救治。第六节 胸壁畸形（漏斗胸、鸡胸）护理常规【疾病概述】胸壁畸形是一组先天性发育异常所致的胸廓畸形。漏斗胸表现为胸骨及肋骨、肋软骨向脊柱呈漏斗状凹陷，但胸骨柄和第1、2肋骨及肋软骨通常是正常的，鸡胸表现为胸骨向前方凸起的一种畸形，目前采取手术方式为Nuss矫治术：在胸腔镜直视下，做双侧腋下小切口置人矫治板完成矫形手术。传统手术方式有胸骨翻转术、胸骨沉降术。由于创伤大，目前已较少使用。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）心理护理多与患儿交谈，了解患儿的生活习惯，向家长解释手术方式，意义及预后，并取得配合。（三）改善全身营养状况重度漏篱斗胸患儿存在营养不良，给予饮食指导。予高蛋白、高热量、高维生素粗纤维食物为宜，保证大便通畅。（四）皮肤准备术晨予手术部位皮肤准备（剃除双侧腋毛），沐浴后更换衣服。（五）功能锻炼指导患儿做深呼吸训练，教会患儿有效咳嗽的方法。【专科护理】（一） 生命体征监测根据医嘱予心电监护，注意观察心率、心律、血压及氧饱和度的情况。（二）疼痛的护理Nuss术后疼痛是最常见的主诉，因疼痛可致患儿呼吸急促，影响康复，故合理止痛和早期镇痛可减轻患儿的痛苦。评估患儿伤口疼痛情况，按医嘱使用止痛剂，并评估效果。（三）体位护理嘱平卧位，术后第1天可坐起，保持挺胸直腰体位，禁止半坐卧位及侧卧位。术后第3天可在扶助下下床活动，仍保持挺胸直腰，禁止弯腰。（四）呼吸道护理保持呼吸道通畅，预防肺部感染及肺不张。清醒后鼓励患者做深呼吸运动及有效咳嗽，予沐舒坦雾化吸入以利呼吸道分泌物稀释及排出。（五）胃肠道不适护理胃肠道不适如恶心、呕吐、腹痛、腹胀是置入钢板或麻醉荮引起，教会患儿放松，呕吐时头偏向一侧，按医嘱予对症处理，指导患者早期下床活动，促进肠蠕动。【健康教育】（一）避免到人多密集的地方，防寒保暖，避免感冒；要有充裕的睡眠时间，保证睡眠质量，睡平板床，睡觉尽量平卧。（二）每天早晚2次深呼吸运动。（三）手术后4周不弯腰、扭腰或者滚翻；术后第1个月患者必须做到背部挺直；术后2个月内不要搬重物；术后3月内不做剧烈运动。（四）取出钢板后，避免剧烈运动和重体力劳动，避免胸部碰撞、外伤或剧烈运动等使支架移动、断裂，损伤周围组织器官：取支架前尽量不要做对抗性运动（足球、篮球等）。半年后可以做适当运动，运动项目在复查时咨询医生。（五）钢板未取出之前，不能行胸部或者上腹部的核磁共振检查：如果需要心脏除颤，将电极板置于前后位置进行心脏电击。乘坐飞机可能不能通过安全检查。（六）拆线后伤口愈合良好可洗澡。伤口局部痂皮，不可强行撕脱；不要揉搓伤口；局部伤口疼痛逐渐缓解，必要时可药物止痛。体温高热38度以上，连续3天要通知医生。（七）根据不同情况，由医生定复查时间。术后1个月进行第1次复查，以后半年1次。如有伤口周围局部突起、外伤、呼吸困难，立即复诊。（八）当胸壁有足够力量支撑胸骨时可取出钢板，一般钢板在人体内放置2-3年。第七节 胸部外伤护理常规【疾病概述】胸部外伤范围很广，包括单纯肋骨骨折到大血管损伤，一旦发生损伤，会严重影响呼吸循环功能，而引起急剧的病理生理改变，甚至危及生命。【一般护理】（一）按胸外科一般护理常规护理。（二）卧床休息，减少不必要的搬动。（三）饮食按医嘱，以高蛋白、高热量、多维生素，粗纤维食物为宜，预防便秘。（四）心理支持胸部损伤患者易产生紧张、焦虑情绪，心肺损伤严重时患者常表现极度窘迫感。尽量使患者保持镇静、树立信心，积极配合治疗。【专科护理】（一）加强生命体征观察了解受伤史，观察患者的血压、脉搏、吁呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。监测血压、脉搏变化的同时，重视舒张压的变化，脉压差100ml，持续23h，颜色鲜红，可能胸腔有活动性出血，应及早报告医生。（六）加强监护，及时发现并发伤密切观察患者神志、瞳孔、对光反射的情况；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化：检查有无骨盆及四肢等其他并发症。（七）预防感染1密切观察体温的变化，4h测1次体温，若有异常，报告医生后协助处理。2配合医生及时清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。3鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺复张。4保持胸膜腔闭式引流通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染的发生。5遵医嘱合理应用抗生素；有开放性伤口时按医嘱注射破伤风抗毒素。（八）床旁急救对疑有心包填塞患者，迅速配合医生行心包穿刺或剖胸探查。发生心搏停止，配合医生行床旁开胸急救。【健康教育】（一）戒酒。（二）生活要有规律，避免过度劳累、紧张和情绪波动。（三）加强营养，进食营养丰富的食品。（四）预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。（五）保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。（六）活动度与量要循序渐进。第八节 胸腔闭式引流护理常规【疾病概述】胸腔闭式引流是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。是开胸术后重建、维持胸腔负压，引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是恢复胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张。【护理常规】（一）心理护理向患者介绍胸腔闭式引流的相关知识、目的及重要性，以取得配合。（二）选择合适的体位以斜坡（床头抬高45度60度，床尾抬高10度）卧位为宜，患者血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，减轻切口张力的作用。（三）鼓励患者咳嗽尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张。对无力咳嗽的患者，按压胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。术后予雾化吸人、叩背等协助排痰。（四）评估疼痛程度，按医嘱应用止痛剂。（五）胸管护理1做好标识2注意避免引流管反折、扭曲，以保证引流管通畅。3保持引流管通畅，观察水柱上下波动。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即通知医师及时处理。4胸管与水封瓶之间的引流系统，应完全封闭，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应处于液平面以下24cm保持直立位。如水封瓶被打破或更换时，必须确切钳夹引流管，以免造成气胸。5水封瓶位置 不可高于胸部，在患者胸部水平下60l00cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流人胸腔。6预防感染 坚持无菌操作，换瓶予茂康碘消毒。7准确记录胸腔液量和质的变化 正常情况下，胸液应自血性逐渐转变为血清样。若引流量超过l00mlh且颜色鲜红，持续观察23h未见减少，并伴有脉快、面色苍白、血压下降等，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，作出对症处理；如引流量大，每日15002000ml，色较淡，应考虑胸导管损伤引起的乳糜胸，留胸液做乳糜实验可确诊。8拔管指征 (1)术后48h听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24h胸液l00ml300ml，胸片证实术侧肺膨胀良好，无明显积液。(2)全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，2448h即可拔管。(3)术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拔管。(4)胸内虽有积液、积气，但胸管已阻塞，失去引流作用者可拔管。(5)气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰可拔管。9拔管后注意事项(1)不能马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起气胸。(2)观察有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流口敷料情况。如拔管后仍有胸液从引流口漏出，则予更换敷料并报告医生处理。第十四章 心外科疾病护理常规第一节 循环系统疾病护理常规【疾病概述】循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要症状和体症：心源性呼吸困难、心源性水肿、胸痛、心悸、心源性晕厥。【一般护理】（一）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。（二）心理护理关心、体贴、鼓励患者，做好充分解释、安慰工作，避免谈论任何令患者烦恼、激动的事，协助其克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。（三）生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎患者，协助其生活起居及个人卫生。（四）休息及卧位保证足够的睡眠。重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。（五）饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。（六）排泄护理鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日排便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。（七）药疗护理掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓派度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。（八）注意保暖，避免受凉。做好皮肤护理，以防压疮。（九）心导管术后护理密切观察伤口、足背动脉搏动情况、桡动脉止血器定时放气，注意心率、心律、血压的变化。（十）外科术后护理协助患者取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止堵塞，注意引流液的性状、颜色和量，做好记录。（十一）备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术、人工呼吸、电击除颤等抢救措施。（十二）做好出院指导按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒，定期门诊复查等。【专科护理】（一）活动原则心功能I级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制；心功能级：严格限制体力活动；心功能级：绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活动后不出现症状为宜。（二）心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧位或坐位，两腿下垂，必要时给予氧气吸入。（三）有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24h出入水量。（四）每周测量体重1次，必要时每天1次。每周至少测量血压1次，可根据病情酌情增加测量血压次数。（五）应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。每次给药前应了解上次用药后反应并测量脉搏（房颤者应测心率）。静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推注（l0-20min注完），注射前及注射后0.5-lh测量脉搏，并记录。如出现中毒症状或心率少于60次/min，应停止给药，立即报告医生处理。（六）使用抗心律失常的药物如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律变化，静脉滴注牧碘酮时注意观察有无静脉炎发生，并做好交接班。（七）使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件者应用液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。（八）严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化；测量脉搏、心率时应计数1min；如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。【健康教育】（一）向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。（二）鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。（三）根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。（四）根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。（五）对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MRI检查，随身携带好保健卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需备疾病诊断证明书，供有关人员查看。（六）向患者说明长期服用抗凝药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服药，定期随访。 第二节 心力衰竭护理常规【疾病概述】心力衰竭（heart falure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理需要，临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损害，如心肌炎、心肌病、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。【一般护理】（一）按循环系统疾病一般护理常规护理。（二）适当限制钠和水的摄入；宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三）避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。（四）注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生压疮。（五）衣服应宽松，盖被不宜太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者取半卧位。【专科护理】（一）保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入，急性左心衰竭时予30%35%酒精湿化氧吸入。烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。（二）急性心衰发作时患者有濒死恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。（三）用药护理1遵医嘱给予纠正心功能不全的药物。2密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度、心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现，如低钾、血钠变化及洋地黄类药物的毒性作用。3注意液体平衡，根据生命体征调整和控制滴速，一般以每分钟20-30滴为宜。4准确记录24h出入量，必要时每天测量体重。【键康教育】（一）避免各种诱发因素，如情绪激动、过度劳累等。生活要有规律，保证充足的睡眠，忌烟酒，预防感冒。（二）饮食护理限制盐及水分的摄入，向患者及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。（三）根据心功能情况合理安排休息和运动，活动量以不引起气促为宜。（四）定时服药，定期复诊。第三节 心律失常护理常规【疾病概述】正常心率起源于窦房结频率60-100次/min（成人）。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。临床上按心律失常发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常两大类。【一般护理】 （一）按循环系统疾病一般护理常规护理。 （二）饮食给予富含纤维素的食物，以防便秘；避免饱餐及摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。 （三）心律失常发作引起心悸、胸闷、头晕等症状时应保证充足的休息和睡眠，休息时避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。 （四）密切观察病情，监测心率、心律变化，及早发现危险征兆。及时测量生命体征测脉搏时间为1min，房颤患者同时听心率。如出现频发多源性室性期前收缩、室性心动过速、二度型及三度房室传导阻滞时，及时通知医生并配合处理。监测电解质变化，尤其是血钾。 （五）备好抢救器材（如除颤器、临时起搏器、心电图机）及各种抗心律失常药物和其他抢救药品。 （六）应用抗心律失常药物时，密切观察药物的效果及不良反应，防止毒副反应的发生。 （七）行介入治疗前应向患者讲解介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器植入术的目的及方法，以消除其紧张心理，使患者主动配合治疗。并做好介入治疗的相应护理。【专科护理】（一）用药护理遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。根据不同抗心律失常药物的作用及副作用，给予相应的护理，如利多卡因可致头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐和呼吸抑制，因此静脉注射累积不宜超过300mg/2h；苯妥英钠可引起皮疹、WBC减少，故用药期间应定期复查WBC计数；普罗帕酮易致恶心、口干、头痛等，故宜饭后服用；胺碘酮可出现胃肠道反应及心血管反应，如心动过缓、Q-T延长，长期服用可出现肺间质纤维化，故给药时须定期监测心电图、血压、心率，若血压下降、心率慢或不规则应暂时停药。（二）心电监护对严重心律失常者进行心电监护，注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医生，并行紧急处理。心室扑动和颤动是最严重的并发症，应立即予非同步电击除颤，心脏骤停者协助医生行胸外心脏按压及人工呼吸，建立静脉通道等一系列抢救措施。（三）严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化：测量脉搏、心率时应计数1min；房颤患者应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。（四）终止阵发性室上性心动过速( PSVT)的方法，即兴奋迷走神经，包括诱发恶心、呕吐；压迫框上神经；深吸气后屏气，再用力呼气；按摩一侧颈动脉，切忌双侧同时按摩。（五）射频消融术后平卧8-12h，严密观察伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动，协助做好生活护理。起搏器植入术后平卧4-6h指导患者术肢勿过度外展及上举。（六）外科射频消融术后停留临时起搏导线接临时起搏器者，密切观察患者心率、心律、呼吸及血压的变化及临时起搏器的功能，发现异常及时报告医生处理。 【健康教育】 （一）讲解心律失常的常见病因、诱因，如情绪紧张、过度劳累、急性感染、寒冷刺激、不良生活习惯（吸烟、饮浓茶和咖啡）等及防治知识。 （二）注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐、过度劳累、情绪激动及感染，以防止诱发心力衰竭。 （三）讲解遵医嘱服抗心律失常药物的重要性，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。教会患者观察药物疗效和不良反应，嘱有异常及时就诊。房颤患者射频消融术后需服用华法林抗凝治疗，应严密监测INR在1.5-2.5之间。 （四）有晕厥史者应避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，有头昏、黑曚时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。 （五）教会患者及家属测量脉搏的方法、心律失常发作对的应对措施及心肺复苏术，以便于自我监测病情和自救。 （六）对植入心脏起搏器的患者，讲解自我监测与家庭护理方法。第四节 心脏瓣膜病护理常规【疾病概述】 心脏瓣膜病(valvular heart disease，VHD)是由于炎症、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起瓣膜结构异常，导致瓣膜口狭窄或关闭不全。临床上最见的瓣膜病为风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，称为风湿性心脏瓣膜病，也称风湿性心脏病，是我国常见心脏病之一。【一般护理】（一）按循环系统疾病一般护理常规护理。（二）避免劳累，按心功能程度适当活动和休息。（三）观察有无呼吸困难、咯血、下肢水肿、少尿、腹水等心功能不全的表现。（四）观察有无发热、关节疼痛不适、皮肤出现环形红斑、皮下结节等风湿活动的表现【专科护理】（一）充血性心力衰竭患者按心力衰竭护理常规护理。（二）抗风湿活动药物对胃肠刺激较大，指导患者应于饭后服用。注射长效青霉素时，注入药物速度宜快，否则药物易塞针头。（三）嘱主动脉瓣狭窄患者少活动，避免情绪激动，夜间加强巡视，以免发生猝死。心绞痛发作时应卧床休息，给予硝酸甘油含服并观察其效果。注意胸痛的性质、部位、发作频率、时间及生命体征变化。（四）伴有房颤的患者，警惕并发栓塞，注意神志、肢体活动等神经系统改变。术前需服用抗凝剂的患者注意观察有无出血等征象。术前需停用阿司匹林1周，停用华法林3d以上。（五）拟行瓣膜置换者应向患者及家属介绍人工瓣膜及抗凝知识。（六）术后护理1了解患者术前情况、术式及术中情况。2术后早期严密监测生命体征，持续心电监护，严密观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生处理。同时注意观察周围循环功能。3观察意识状态和肢体活动情况。有脑栓塞或肢体动脉栓塞史者，术后注意加强患侧肢体功能锻炼。4监测经皮血氧饱和度及动脉血气变化。5加强呼吸道的管理辅助呼吸的患者，按需吸痰，保持呼吸道的通畅；拔除气管插管后，如强翻身拍背，鼓励有效的咳嗽、咳痰，增加肺活量。6严格掌握输入的液体量，准确记录出入量，心脏瓣膜置换术后24h出入量应基本呈负平衡。7维持电解质平衡瓣膜置换术后一般要求血清钾在4-5mmol/L。注意预防低血钾造成的室性心律失常。如采用高浓度补钾时，要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，并及时复查血钾。8观察并记录伤口有无渗血、胸腔/纵膈/心包引流液的量及性质。9了解患者各项检查的结果。10加强心理护理，鼓励患者术后早期床上四肢功能锻炼。【健康教育】（一）预防风湿热反复发作，注意环境卫生和个人卫生。（二）风湿性心脏瓣膜病患者妊娠时，做好孕期监护。（三）置换生物瓣膜者需抗凝治疗3-6个月，置换机械瓣膜者必须终身服抗凝剂，以再预防血栓形成。按医嘱定时服药，定期复查凝血酶原时间（PT）。如有牙龈出血、皮肤紫癜，月经量增多、血尿、黑便等出血征象应及时复查PT。尽量避免外伤，如有小损伤出血按压止血时间应比正常人时间长。注意药物的相互作用，避免服用影响PT的药物。避免大量进食影响PT的食物。（四）休息与运动术后休息半年，逐渐增加活动量，避免活动量过大和劳累。（五）按医嘱服用强心利尿剂。（六）定期随访，知如有不适及时就诊。第五节 冠心病心绞痛护理常规【疾病概述】冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病” (atherosclerotic coronary artery disease，CAD)的简称。是指冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄或阻塞而引起的心肌缺血。多见于40岁以上的中老年人，男性发病多于女性。病因尚不明确，但一般高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖者较易患病。主要表现为突然发作的胸骨后和左胸前疼痛，呈压榨性或窒息性，可向左肩、左臂直至无名指与小指放射。疼痛持续l-5min，很少超过I0-15min，休息或含用硝酸甘油可缓解。心绞痛多因劳累、饱餐、情绪激动诱发；发作时，患者面色苍白，表情焦虑，甚至可出冷汗。【一般护理】（一）按循环系统疾病一般护理常规护理。（二）给予低脂、低热量、低胆固醇易消化饮食，多吃蔬菜、水果等清淡食物，忌烟酒。（三）避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。（四）做好心理护理，心绞痛发作时常有濒死恐惧感，要关心安慰患者，解除思想顾虑。【专科护理】（一）心绞痛发作时，要密切观察疼痛的部位、性质、范围、放射性、持续时间、诱因及缓解方式，以利于及时正确地判断处理。在有条件情况下应进行心电监护，无条件时对心绞痛发作者应定期检测心电图。（二）用药护理：心绞痛发作时应及时给予硝酸甘油片舌下含服，注意用药后心绞痛缓解时间，部分患者用药后可能出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心悸等不适，应告知患者是由于药物导致血管扩张造成的，以解除其顾虑。如用药后15min仍不能缓解者应警惕有急性心肌梗死发生的可能。（三）冠状动脉造影或支架植入术后，密切观察患者的心率、心律、血压变化，嘱其多喝水，以促进造影剂排出。经股动脉穿刺者，注意伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动，协助做好生活护理。经桡动脉穿刺者，注意伤口及桡动脉搏动情况，止血器予定时放气，指导手指适当做伸屈运动，避免自行拆除止血器。（四）支架植入术后遵医嘱予抗血小板聚集药如波立维、阿司匹林，让患者理解服药的重要性。（五）冠状动脉旁路移植术后，密切观察心率、心律、S-T段、血压等变化，观察患者心绞痛发作情况，发现异常及时报告医生并予做床边心电图检查。（六）指导患者适当抬高双下肢和穿着弹力袜，观察有无发生双下肢肿胀等情况，发现异常及时报告医生处理。（七）观察患者双下肢取血管处和心前区伤口有无渗液等情况，发现异常及时报告医生处理。【健康教育】（一）生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。（二）少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果、豆类及其制品。应适当控制糖类食品、食盐。（三）适当参加体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。（四）肥胖者要逐步减轻体重。（五）治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。（六）不吸烟，不酗酒。（七）遵医嘱饭后服用抗血小板聚集药，不能擅自停药。支架植入术患者服用波立维1年，终身服用阿司匹林，注意观察有无皮肤、黏膜出血或黑便、血尿现象，如有不适，随时就诊。（八）常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不囊缓解，应立即送医院就诊。第六节 急性心肌梗死护理常规【疾病概述】急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因持续而严重的心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常，以及反映心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图改变。根据目前临床实用的原则分为ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗。【一般护理】（一）按循环系统疾病护理常规护理。（二）休息与活动急性心梗早期患者应绝对卧床休息，限制探视，由护士协助进食、洗漱和床上大小便。低危患者可鼓励早活动。（三）做好健康宣教在患者住院过程中应根据不同病情，有计划地对患者及其家属进行入院宣教和健康教育，使之了解有关住院制度、探视时间和相关疾病知识。（四）严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详细记录AMI心律失常在最初24h发生率最高，可持续心电监护3-5d。（五）密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。病情发生变化者应随时准确记录病情、治疗护理措施和出入液量。（六）吸氧发病早期用鼻导管持续或间歇给氧2-3d，氧流量2-4IJrnin。并发急性左心衰或休克者，或肺部疾病患者，根据动脉血氧分压处理。（七）快速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或消心痛等硝酸酯类药物减轻心心肌缺血和缩小梗死范围。对AMI合并心律失常或心源性体克或心力衰竭者应立即按医嘱给予对症处理。必要时停留两条静脉通道，一为补液通道，另一为抽血通道。入院后立即做肌钙蛋白定性或定量测试和急查血常规、心肌酶、生化、凝血指标等相关实验室检查。（八）注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射痛及疼痛时的伴随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后注意密切观察吗啡的副作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。（九）保持水电解质平衡密切观察患者尿量，保持出入量平衡。积极纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。注意输液速度和量，输液速度一般为每分钟15-30滴，24h输液总量应视病情而定。（十）饮食护理应给予低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素膳食。选择清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。（十一）保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有便意但排便困难者给予开塞露塞肛通便。对便秘者可按医嘱口服缓泻剂。【专科护理】（一）心电图及酶学的监测新入院患者第一次应常规做18导联的心电图，并做好胸前导联部位标志，以便此后复查心电图，遵医嘱按时抽查心肌酶。（二）溶栓的护理溶栓前应做心电图检查、心肌酶、凝血时间、血常规等检查。严格执行三查七对，正确执行医嘱。溶栓药物麻按要求在0.5-lh内滴完。溶栓后要定时抽血查心肌酶，做床边心电图。注意观察溶栓的效果，溶栓的有效指征为胸痛的缓解、酶峰提前、ST段下降，心肌再灌注的心律失常。溶栓后的并发症有低血压、出血和过敏反应，应观察有无血尿、