心血管药理学.ppt

第四讲心血管系统药理学 抗心率失常药抗慢性心功能不全药抗心绞痛药抗动脉粥样硬化药抗高血压药 心血管系统由心脏 动脉 毛细血管及静脉组成 心脏是血液循环的动力器官 动脉将心脏输出的血液运送到全身器官 静脉则把全身各器官的血液带回到心脏 毛细血管是位于动脉与静脉之间的微小血管 是进行物质交换的场所 第二十五章抗动脉粥样硬化药 动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础 为发达国家人口死亡的主要原因 在我国也有死亡率增高的倾向 动脉粥样硬化病因 病理复杂 涉及药物广 其中降血脂药是重要的一类 一 血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化 1 脂蛋白系统血脂即血浆中所含的脂类 脂蛋白 乳糜微粒 CM 极低度脂蛋白 VLDL 中密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 血浆中所含的脂类 胆固醇 Ch 胆固醇酯 CE 甘油三酯 TG 磷脂 PL 载脂蛋白 apo 脂蛋白系统 LPs 血浆 2 血浆脂质代谢紊乱 或高密度脂蛋白 HDL 浓度 正常都称为血浆脂质代谢紊乱 血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分 前者是由于遗传缺陷 使血脂蛋白的合成 组成 结构和释放发生某种缺陷 或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷 一般称为家族性脂代谢紊乱 继发性脂代谢紊乱 多由于糖尿病 甲状腺功能紊乱 肝病和肾病等引起的 血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 中间密度脂蛋白 IDL 浓度 正常浓度 3 血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化 血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素 大量临床试验证明 血浆中总胆固醇 TC 和低密度脂蛋白 胆固醇 LDL C 水平升高或高密度脂蛋白 胆固醇 HDL C 下降 都会使冠心病的危险性增加 与此相反 降低血浆中总胆固醇量和LDL C水平或升高HDL C水平 可延缓动脉粥样病变的进展 减少冠心病的危险 VLDL和TG可能不是独立的危险因素 但是它们与TC间明显相关 和心血管病的死亡率也有关 所以 调整和控制血脂水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段 二 抗动脉粥样硬化药 抗高血脂症药按作用机制的不同可分为 1 主要影响胆固醇合成的药物2 主要影响胆固醇吸收的药物3 影响脂蛋白合成 转运及分解的药物4 其它降血脂药 1 影响胆固醇合成的药物 HMG CoA还原酶抑制剂 化学结构 药理作用 应用 不良反应 洛伐他汀 胆固醇生物合成主要在肝中进行 其合成量几乎占全身合成量3 4以上 合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始 合成过程中HMO CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶 抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成 洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的 口服后被水解 将内酯环打开 从无活性变成有活性的羟基酸 是有效的HMO CoA还原酶抑制剂 可降低LDL 胆固醇 药理作用 应用及不良反应 用于各种原发性和继发性高胆固醇血症 因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人 少数病人有胃肠道症状 头痛和皮疹 转氨酶升高 2 影响胆固醇吸收的药物 胆汁酸结合树脂 考来烯胺 化学结构 药理作用 应用 不良反应 化学结构 考来烯胺又称消胆胺 降脂树脂1号 为碱性阴离子交换树脂的氯化物 是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物 亲水而不溶于水 其化学结构为 药理作用 摄入的脂类 经过水解 在胆汁酸的帮助下 在十二指肠的下部和空肠的上部被吸收 口服考来烯胺后 与胆汁酸结合 降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢 降低低密度脂蛋白 LDL 水平 最终降低胆固醇浓度 应用及不良反应 用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症 降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险 长期用药降低心肌梗塞死亡24 和非致命心肌梗塞19 是目前最安全的降胆固醇药物 病人口服有恶心 腹部不适 便秘及暂时增加碱性磷酸酶和转氨酶活性 可干扰脂溶性维生素吸收 3 影响脂蛋白合成 转运及分解的药物 烟酸 化学结构 药理作用 应用 不良反应 药理作用 烟酸是水溶性维生素 药理剂量对多种类型高脂蛋白血症均有效 可通过降低极低密度脂蛋白 VLDL 水平迅速降低血浆中甘油三酯的浓度 也可降低低密度脂蛋白 LDL 因此有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用 应用及不良反应 除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外 可用于各种类型的高脂蛋白血症 降低高VLDL和LDL 对于有严重高甘油三酯兼有V型高脂蛋白血症病人 烟酸是首选药物 长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率 但不减少总死亡率 烟酸治疗开始时 因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒 第二十二章抗心率失常药 心肌细胞电活动异常时可出现心率变化 发生缓慢型或快速型心率失常 抗心率失常药直接作用在心肌的离子通道 影响心肌细胞膜的通透性 或者改变心肌的自律性 传导性 而恢复心脏的正常节律 一 细胞的生物电现象及其产生的机制二 心肌细胞的电生理现象三 心率失常发生电生理学机制 第一节心率失常的电生理学基础 一 细胞的生物电现象及其产生的机制 组织细胞在安静或活动时 都有生物电现象 医学上记录到的心电图 脑电图 肌电图等就是心脏 大脑皮层 骨骼肌等活动时生物电的表现 一 细胞的静息电位1 静息电位现象2 静息电位的产生机制 二 细胞的动作电位1 动作电位现象2 动作电位产生的机制 1 静息电位现象 静息电位是指细胞未受到刺激时 存在于细胞膜内外两侧的电位差 由于这一电位差存在于安静细胞膜两侧 故也称为跨膜静息电位 简称静息电位或膜电位 静息电位都表现为膜内比膜外电位低 即膜内带负电而膜外带正电 这种内负外正的状态 称为极化状态 静息电位为一种稳定的直流电位 但各种细胞的数值不同 哺乳动物的神经细胞的静息电位为 70mV 骨骼肌细胞为 90mV 人的红细胞为 10mV 外 内 2 静息电位的产生机制 静息电位的产生与细胞膜内外离子的分布和运动有关 正常细胞内的K 浓度和有机负离子A 浓度比膜外高 而细胞外的Na 浓度和Cl 浓度比膜内高 在这种情况下 K 和A 有向膜外扩散的趋势 而Na 和Cl 有向膜内扩散的趋势 但细胞膜在安静时 对K 的通透性较大 对Na 和Cl 的通透性很小 而对A 几乎不通透 因此 K 顺浓度梯度经膜扩散到膜外使膜外具有较多的正电荷 有机负离子A 由于不能透过膜而留在膜内具有较多的负电荷 这就造成了膜外变正 膜内变负的极化状态 A A A A A A A A A A A K K K K K K K K K K K K Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl Cl K K K K A A A Na Na Cl A K 外 内 1 动作电位现象 当肌细胞或神经细胞在安静情况下受到一次刺激时 膜内原有的 70 90mV的负电位将迅速消失 转而变成 20 40mV的正电位 即由原来静息时的内负外正转变为内正外负状态 其电位变化的幅度为90 130mV 这一过程称为去极化 去极化是暂时的 膜两侧的电位很快又恢复到静息时的内负外正状态和水平 这一过程称为复极化 去极化和复极化是一次动作电位的变化过程 所以动作电位就是指细胞膜在静息电位基础上发生的一次膜两侧电位快速而可逆的倒转 在神经纤维 动作电位一般只持续0 5 2 0ms 在心肌细胞 动作电位的持续时间可达数百毫秒 2 动作电位产生的机制 神经纤维受到刺激时 膜的Na 通道大量激活 既膜上的通道蛋白质在膜两侧电场强度改变的影响下 蛋白质结构中出现了允许Na 顺浓度差移动的孔道 也就是出现了通道的开放 这种由膜电位的大小决定其机能状态的通道 称为电压依从式通道 由于膜的Na 通道大量激活 膜对Na 的通透性迅速增大 Na 在浓度差和电位差的推动下大量地进入膜内 Na 的内流使膜进一步去极化 又导致更多的Na 通道开放 造成Na 内流的再生性增加 Na 的大量内流 使膜电位由负电位迅速变成正电位 形成了动作电位的去极化 膜内电位并不停留在正电位状态 而是很快出现复极化 这是因为Na 通道开放的时间很短 膜电位的过度去极化使Na 通道由激活状态转化为失活状态 这时膜对的Na 通透性又变小 与此同时膜对K 通道逐渐开放 膜对K 的通透性增大并逐渐超过对的Na 通透性 于是膜内K 在浓度差和电位差的作用下向膜外扩散 使膜内电位由正向负发展 直至恢复到静息电位水平 形成了动作电位的复极化 动作电位过后 膜对K 的通透性恢复正常 Na 通道的失活状态解除 并恢复到备用状态 可激活状态 于是细胞又能接受新的刺激 2 动作电位产生的机制 二 心肌细胞的生物电现象 1 心肌细胞分类2 心肌细胞的膜电位静息电位动作电位快反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3 心肌的自动节律性4 膜反应性5 有效不应期 1 心肌细胞的分类 从组织学 电生理特点和功能可将心肌细胞分为两大类 一类是普通细胞 含有丰富的肌原纤维 具有收缩功能 称为工作细胞 属于非自率细胞 它不能产生节律性兴奋活动 但具有兴奋性和传导兴奋性的能力 它们包括心房肌和心室肌 另一类是一些特殊分化了的心肌细胞 它们含肌原纤维很少或完全缺乏 故无收缩功能 它们除具有兴奋性 传导性 还具有自动产生节律性兴奋的能力 称为自率细胞 它们和另一些既不具有收缩功能又无自律性的细胞组成了心脏中的特殊传导系统 包括窦房结 房室交界 房室束和末梢浦肯野细胞 普通细胞 工作细胞属于非自律性细胞 包括心房肌和心室肌 分化的心肌细胞 自率细胞 包括窦房结 房室交界 房室束和末梢浦肯野纤维 2 心肌的自动节律性 在没有外来刺激的条件下 组织细胞能够自动地发生节律性兴奋的特性称为自动节律性 心肌的自动节律性来自特殊传导系统内的自率细胞 特殊传导系统各部分的自动节律性高低不同 可用兴奋的频率来反映 其中以窦房结细胞自律性最高 自动兴奋频率为每分钟约100次 在正常情况下 窦房结的自动节律性最高 而其它部位的特殊传导组织的自动节律性比较低 因此窦房结总是在其它特殊传导组织尚未发生兴奋之前首先发生兴奋 随后按心房肌 房室交界 房室束 心室内传导组织和心室肌引起整个心脏兴奋和收缩 窦房结是主导整个心脏兴奋的部位 称为正常起搏点 由窦房结所控制的心率称为窦性心率 其它部位的自率细胞都受到窦房结的控制 并不表现出它们的自动节律性 它们只是起着兴奋传导作用 称之为潜在起搏点 3 心肌细胞的膜电位 静息电位 心肌细胞在静息状态下膜内为负 膜外为正 呈极化状态 人和哺乳动物心脏的非自率细胞的静息电位稳定 膜内电位低于膜外电位90mV左右 自律性细胞的静息电位不稳定 不同部位的自律性细胞电位不同 心肌细胞静息电位产生的原理主要是由K 外流所形成的 3 心肌细胞的膜电位 动作电位 心肌细胞的动作电位表现为两种形式 心房肌 心室肌和浦肯野纤维的去极化 由Na 内流所致 去极迅速 传导速度快 静息电位高 80 95mV 属快反应细胞 其动作电位称为快反应电位 窦房结 房室结和有病变的快反应细胞的去极 由Ca2 内流所致 去极速度慢 传导速度也慢 静息电位低 40 70mV 属慢反应细胞 其动作电位称为慢反应电位 快反应细胞的动作电位可分为五个时相 期 0 1 2 3 4 心室肌 0 90 快反应细胞动作电位及其形成机制 快速复极化期 在动作电位去极化后 转入复极化期 在初期 膜电位迅速由30mV下降到0mV左右 占时约2ms 钠通道失活 K 外流和Cl 内流形成 快速复极化末期 主要是由于Ca2 的通透性完全失活 而膜对K 通透性增高 K 外流随时间而递增导致膜的复极越来越快 直至复极完成 是动作电位复极完毕后的时期 又称电舒张期 在非自率细胞如心房肌 心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位 称为静息期 在自律性细胞4期内膜电位不稳定 有自发的缓慢去极化倾向称为舒张除极 又称除极或去极过程 心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极 膜内电位迅速由静息状态的 80 90mV上升到 30mV左右 即膜两侧原有的极化状态消失并倒转 原因是钠离子通道被激活 开放 大量细胞外Na 内流引起 缓慢复极化期又称平台期 在该期复极速度极慢 几乎停滞在同一膜电位水平 因而形成平台 平台期是心肌细胞动作电位的主要特征 形成原因主要是Ca2 缓慢内流和少量K 外流所形成 钙离子通道的通透性较高 选择性不专一 尚有部分钠离子内流 4 膜反应性 膜反应性是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应 即刺激所诱发0期上升最大速度与膜电位水平之间的关系 速度依赖于电位水平 膜电位高 0期上升速度快 传导速度也快 膜反应性是决定传导速度的重要因素 5 有效不应期 心肌去极后 必需复极到 60mV 50mV 受到刺激后 才能发生传播性兴奋 自去极到引起传播性兴奋 此段时间间隔称为有效不应期 有效不应期的长短 多与动作电位一致 即动作电位时程长 有效不应期也延长 有效不应期长 意味着心肌不起反应的时间长 不易发生快速型心率失常 抗心率失常药可延长有效不应期 使冲动落入有效不应期 三 心率失常发生的机制 心率失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动形成的异常或冲动传导的异常 或两者兼而有之 窦房结 心房传导 房室结 浦肯野纤维均为自率细胞 窦房结功能降低或潜在起搏点的自律性增强 均会导致冲动形成的异常 因而出现心率失常 多种理化因素都可以影响心肌的生理特性 如温度升高可引起心率加快 温度下降可引起心率减慢 pH偏低可引起心肌收缩力减弱 pH偏高则心肌收缩力增强而舒张不完全 在影响心肌活动的各种理化因素中以K Ca2 Na 的影响最重要 三 心率失常发生的机制 当血液中K 浓度过高时 心肌的兴奋性 自律性 传导性 收缩性都下降 表现为收缩力减弱 心动过缓和传导阻滞 严重时心搏可停止 血浆中K 浓度过低时则会引起心肌兴奋性增强 血钙浓度升高时 心肌收缩力加强 下降时则心肌收缩力减弱 细胞外液中Na 浓度的轻微变化 对心肌影响并不明显 只有当细胞外液中的Na 浓度发生非常明显的变化时 才会影响心肌的生理特性 第二节常用抗心率失常药 奎尼丁利多卡因普罗帕酮胺碘酮维拉帕米普萘洛尔 常用的抗心率失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流 改变心肌细胞的电生理特性而实现的 基本的电生理作用如下 降低自率性减少后除极改变膜反应性延长不应期 奎尼丁 药理作用及临床应用 不良反应 茜草科植物金鸡钠树皮中所含的生物碱 属于典型的钠通道阻断药 是一广谱抗心率失常药 适度阻滞心肌细胞膜钠通道 使动作电位0相上升速率 动作电位振幅降低 减慢传导速度 延长有效不应期及动作电位时程 降低浦肯野纤维自率性 用于急 慢性室上性和室性心率失常 治疗心房扑动 心房纤颤 利多卡因 药理作用及临床应用 体内过程 口服首关消除明显 不良反应 静脉滴注过快 可出现思睡 头痛 视力模糊 感觉异常 肌肉抽搐 癫痫状态 呼吸停止 降低自律性 窦房结功能不全时 对心肌自律性有抑制作用 抑制Na 内流 促进K 外流 降低4期舒张去极速度 从而降低自律性 可阻断2期小剂量Na 内流 缩短浦氏纤维 心室肌的动作电位时程和有效不应期 使复极快而完全 主要用于治疗室性心率失常 是防治心肌梗塞室性心率失常的首选药物 普罗帕酮 心律平 药理作用及临床应用 不良反应 引起低血压 新功能不全 恶心 呕吐 胆汁淤滞型黄疸 尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症 作用于快钠通道 抑制Na 内流 减慢心房肌 心室肌 浦氏纤维的0期最大上升速度和兴奋的传导 对室上性和室性心率失常有效 对急性心肌梗塞时的室性心率失常也有效 胺碘酮 药理作用及临床应用 延迟心肌的复极时间 因而延长心房肌 心室肌房室结的动作电位时程和有效不应期 此药可减慢房室结和浦氏纤维的传导性 降低自律性 可抑制Ca2 内流 降低窦房结的自律性 治疗心房纤颤和室上性心动过速 维拉帕米 异搏定 药理作用及临床应用 不良反应 可阻断心肌慢钙通道 抑制Ca2 内流 窦房结 房室结是由慢通道内流去极 此药可阻断心肌慢钙通道 抑制Ca2 内流 减慢0期上升最大速度 从而减慢窦房结 房室结传导性 降低自律性延长有效不应期治疗室上性心率失常 普萘洛尔 心得安 药理作用及临床应用 不良反应 第二十四章抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 的常见症状 是由于冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症 其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛 主要位于胸骨后方 可放射至心前区与左上肢 临床上对心绞痛的分型和归类尚无一致的看法 参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见 可归为 稳定型 劳累性 心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致 药物可通过舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血 也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求 抗心绞痛药物既是通过对这两方面的影响 恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用 硝酸酯类肾上腺素 受体阻断药钙拮抗剂其它 一 硝酸酯类抗心绞痛药 硝酸甘油 化学结构 药理作用及作用机制 体内过程 应用 不良反应及耐受性 药理作用及作用机制 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史 由于起效快 经济和方便 至今仍是防治心绞痛最常用的药 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌 尤其是松弛血管平滑肌 这是防治心绞痛发作的药理基础 其药理作用主要表现在以下几个方面 1 改变血流动力学 降低心肌耗氧量2 改变心肌血液重分布 有利于缺血区的灌注 1 改变血流动力学 降低心肌耗氧量 硝酸甘油舒张全身动脉和静脉 特别是舒张毛细血管后静脉 容量血管 作用较强 而舒张小动脉 阻力血管 的作用较弱 血液贮存于静脉贮血池 同时血量减少 心容积缩小 左室舒张末压力下降 心肌壁张力降低 对小动脉舒张作用可使外周阻力降低 心脏作功和心室射血时间均减少 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低 减少心肌耗氧量 2 改变心肌血液重分布 有利于缺血区的灌注 硝酸甘油通过对血流动力学的影响 使左室舒张末的压力 左室内压和肌壁张力降低 从而使心内膜血管阻力下降 有利于血液从外膜流向心内膜缺血区 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管 对小阻力血管舒张作用弱 另外心肌缺血区阻力血管因缺氧 代谢产物堆积而处于高度舒张状态 而较大的输送血管不受影响 硝酸甘油降低大血管阻力 有利于流向缺血区 在正常区较大的输送血管舒张 而对小阻力血管影响小 结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区 改善缺血区的血流供应 体内过程 硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收 且避免口服 首关效应 的影响 舌下含服的生物利用度为80 而口服时仅为8 含服后1 2分钟起效 持续20 30分钟 硝酸甘油也可经皮肤吸收 用2 硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上 可持续较长的有效浓度 硝酸甘油在肝内经谷光苷肽 有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物 少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐 最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出 应用 不良反应及耐受性 硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作 在预计可能发作前 立即舌下含服 可防止发作 对急性心肌梗塞者 能降低心肌耗氧量 增加缺血区的供血 缩小梗塞范围 常见的不良反应多为扩张血管所引起 如面颊皮肤发红 反射性心率加快 搏动性头痛等 大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用2 3周可出现耐受性 此时须增加剂量 二 肾上腺素 受体阻断药 肾上腺素 受体阻断药众多 其代表药物为普萘洛尔 它具有抗心率失常 降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用 它可使心绞痛发作次数减少 改善缺血状态 增加患者运动耐力 减少心肌耗氧量 缩小心肌梗塞范围 改善缺血区代谢 已成为一类防治心绞痛的药物 药理作用及作用机制 应用 药理作用及作用机制 1 受体阻断作用普萘洛尔可阻滞 受体过度兴奋 使心肌收缩力 速度减弱 心率减慢及血压降低 从而明显减少心肌耗氧量 2 改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高 促使血液流向缺血区 从而增加缺血区血流量 由于减慢了心率 心舒张期相对延长 有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区 应用 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 可使发作次数减少 对伴有心率失常及高血压者尤为适宜 对变异性心绞痛不宜应用 由于 受体阻断 相对 受体占优势 易致冠状动脉收缩 对心肌梗塞也有效 能减小梗塞范围 第二十三抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 是一种多原因多表现的 超负荷心肌病 通常充血性心力衰竭时心肌收缩性减弱 心率加快 前后负荷增高 氧耗量增加 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭 是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全 心排血量降低 不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状和体征的全身病理状态 是一常见而严重的综合征 1 发病机理 1 心肌收缩力减弱 常见于急性心肌梗塞 心肌炎 心肌病和肺心病 2 心脏负荷增加 前负荷增加即心脏收缩前所承受的负荷增加 当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低 常见于输液速度过快 房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病 及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等 后负荷增加即心脏收缩排血时所承受的负荷增加 肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压等加重右心室后负荷 高血压 主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷 左室舒张期顺应性减退即左室舒张充盈时的扩张能力减退 见于严重冠心病 高血压和肥厚型心肌病患者 其左室舒张压明显增高 影响心室充盈致心力衰竭 患者按发病急缓可分为急性心力衷竭和慢性心力衰竭 2 诱发因素诱发因素很多 主要包括过度劳累 情绪激动或钠盐摄入过多 妊娠和分娩 感染 以肺部感染多见 严重的心律失常 贫血和出血 大量或快速输液 电解质平衡失调 有些药物可影响心脏功能诱发心衰竭 如保泰松 受体阻滞剂 双异丙吡胺等 治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类 受体激动药新多巴胺受体激动药双吡啶类药物苯并咪唑类药物利尿药扩血管药血管紧张素转化酶抑制剂硝基扩血管药 受体阻断药 正性肌力药 强心苷类 苷是重要的植物成分 是由苷元 配基 和糖组成的 常用含有强心苷的植物有洋地黄 康毗毒毛旋花 羊角拗 黄花夹竹桃 冰凉花以及铃兰等 强心苷有一级 二级之分 植物中原有的为一级心苷 如毛花苷丙 又称西地兰 提取过程中经水解而得到的是二级心苷 如地高辛 洋地黄毒苷 铃兰毒苷等 构效关系 药理作用 体内过程 应用 毒性反应及其防治 构效关系 甾核 内酯环 3 药理作用 1 对心脏的作用 1 加强心肌收缩力 2 减慢心率 3 对传导组织的影响 4 对心电图的影响2 对神经系统的作用3 利尿作用 强心苷对心脏有高度选择性 能明显地加强衰竭心脏的收缩力 增加心输出量 从而解除心功能不全的症状 强心苷对心功能不全伴有心率加快者 可显著减慢心率 这是因为正性肌力作用使心收缩力加强所产生的强有力的动脉搏动 从而引起心率减慢 体内过程 1 吸收2 分布3 生物转化4 排泄 强心苷与血浆蛋白结合的程度不同 地高辛对心肌有高度亲和性 分布于左心室和传导系统的浓度较高 此药易通过胎盘 胎儿的血药浓度几乎与母体相等 强心苷也可分布到乳汁中 洋地黄毒苷主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外 原形排出少 地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌 约60 90 以原形从尿液中排出 毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出 各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异 毒毛花苷K由肠道吸收甚少 故不宜口服 地高辛的生物利用度个体差异大 因此 临床用药必须注意 必要时应检测血药浓度以免发生中毒 洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性 肝功能障碍者可使洋地黄毒苷的血药浓度升高 肝药酶诱导剂 如苯巴比妥 保泰松等可因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度 所以与肝药酶诱导剂合用时应酌情增加洋地黄毒苷的剂量 地高辛在体内代谢较少 可与葡萄糖醛酸结合而失效 毒毛花苷K和毛花苷丙在体内代谢的最少 应用 1 治疗慢性心功能不全强心苷对各种原因所致的心功能不全都有一定的治疗作用 但是疗效可因不同情况而有差异 对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好对瓣膜病 风湿性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病也有较好的疗效 2 治疗某些心率失常心房纤颤心房扑动室上性阵发性心动过速 毒性反应及其防治 强心苷治疗安全范围小 对约20 的用药者发生不同程度的毒性反应 一般治疗量已接近60 的中毒剂量 而且对强心苷的敏感性个体差异大 加之中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别 故临床用药时应作到剂量个体化 要求医护人员密切注意病人反应 及时发现中毒症状并采取适当措施 1 强心苷的毒性反应2 强心苷中毒的预防3 强心苷中毒的治疗 1 强心苷的毒性反应 胃肠道反应厌食 恶心 呕吐 腹泻中枢神经系统反应眩晕 头痛 失眠 疲倦 视觉障碍 心脏反应快速型心率失常房室传导阻滞窦性心动过缓 2 强心苷中毒的预防 影响心肌对强心苷敏感性的因素 病理状态离子的影响血液的PH值缺氧的影响年龄的影响合并用药的影响 3 强心苷中毒的治疗 氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物 苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效 利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室性心动过速和心室纤颤 强心苷引起的缓慢型心率失常 可用M受体阻断药阿托品治疗 抗高血压药 高血压病是最常见的心血管疾病 是严重危害人类健康的主要疾病之一 据1991年我国对15岁以上人群抽样调查结果显示 高血压病发病率为11 88 较1980年增加50 高血压病又是冠心病 脑卒中 心肾功能衰竭的主要病因 世界卫生组织于1978年建议 成年人正常血压的收缩压为140mmHg 18 6kPa 或以下 舒张压为90mmHg 12 0kPa 或以下 收缩压在160mmHg 21 3kPa 或以上 及 或 舒张压在95mmHg 12 7kPa 或以上者为高血压 根据舒张压高度和脑 心 肾等重要器官损害的程度 可分为轻 中 重度或一 二 三度高血压病 抗高血压药又称降压药 血压 血压是指血管内的血液对血管壁的侧压 也就是血液作用于单位血管壁面积上的压力 多以毫米汞柱为单位 现多以帕为单位 血压可分为 动脉压 毛细血管压和静脉压 动脉压一般简称血压 它在循环中占有重要地位 能促使血液克服阻力 向前流动 如动脉血压过低 低血压 则不能维持血液有效循环 以供应各器官组织的需要 特别是位置比心脏高的头部器官 它们得不到足够血液供应就要影响其正常活动 血压过高 高血压 则增加心脏和血管的负荷 心脏必须加强收缩才能完成射血任务 严重时可引起心室扩大 心输出量减少 使循环功能发生障碍 血压过高还可导致血管破裂 严重时要影响生命 在心动周期中 心室收缩 动脉血压升高 最高值称为心缩压或收缩压 心室舒张 血压下降 最低值称为心舒压或舒张压 一 常用抗高血压药 中枢降压药神经节阻滞剂肾上腺素能神经阻滞剂血管舒张剂肾上腺素受体阻断药作用于离子通道的降压药肾素 血管紧张素系统 RAS 的降压药利尿降压药 1 中枢降压药中枢降压药主要作用于中枢 2受体及咪唑啉受体 其典型代表为咪唑啉类的可乐定 利美尼定和莫索尼定 胍类的胍法辛及甲基多巴类药物 2 神经节阻滞剂神经节阻滞剂通过阻断神经节的神经冲动下传 使血管不能维持张力而降低血压 喷托铵 安血定 美加明和潘必定 属此类药物 3 肾上腺素能神经阻滞剂这类药物通过耗竭外周肾上腺素能神经末梢的神经递质NE或干扰交感神经末梢NE的释放和耗竭NE的储存来达到降低血压的目的 常用的药物有利血平 倍他尼定 异喹胍等 4 血管舒张剂该类药物直接松弛血管平滑肌而使血压下降 硝普钠是一强效速效的血管扩张剂 此类药物多用于复方 且由于副作用大 一般临床仅用于高血压危象 5 肾上腺素受体阻断药分为 和 受体阻滞剂 受体阻滞剂能阻断去甲肾上腺素和肾上腺素与血管壁上的 受体相结合 使血管平滑肌松弛 血压降低 如哌唑嗪 受体阻滞剂是70年代发展起来的一类抗高血压药物 应用广泛的有阿贝洛尔和普萘洛尔 6 作用于离子通道的降压药此类药物分为钙通道阻滞剂 钙拮抗剂 和钾通道开放剂 是近十年来迅速发展的一类降压药 钙通道阻滞剂根据其化学结构又可分为3类 二氢吡啶类 如硝苯地平 心痛定 芳烷胺类和苯并硫氮杂类 钾通道开放剂的药物有吡那地尔 尼可地尔等 7 肾素 血管紧张素系统 RAS 的降压药主要分为肾素抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 依那普利 和血管紧张素II AII 受体拮抗剂 洛沙坦 三类 8 利尿降压药利尿降压药主要通过减少钠和