病理学+8+第9章+消化系统疾病.ppt

消化系统疾病 第1节消化性溃疡病 pepticulcerdisease 以十二指肠 胃黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病 是黏膜自我消化的结果 十二指肠溃疡 70 胃溃疡 25 病人周期性上腹部疼痛 反酸 嗳气等 病因发病1胃液的消化作用 胃酸分泌增多2黏膜抗消化能力降低粘膜屏障 粘液覆盖减少接触碱性中和胃酸膜脂蛋白阻止氢离子逆向弥散粘液分泌不足 细胞损伤屏障功能H离子逆向弥散血管受损肥大细胞释放组胺血循环障碍粘膜受损 幽门螺旋杆菌HP的感染也能破坏胃粘膜的屏障功能 HP酶尿素酶氨 CO2蛋白酶裂解胃粘膜糖蛋白磷酸酯酶细胞膜磷脂白细胞三烯趋化中性WBCH2O2 CLHOCL H2O细菌性血小板激活因子血栓形成易于黏附到O型血抗原细胞上O型血长期用非类固醇抗炎药阿斯匹林刺激胃粘膜吸烟损害粘膜血循环 MPO 3神经 内分泌功能失调溃疡病患者常有精神过度紧张或忧虑 胃液分泌障碍 迷走神经功能紊乱 迷走N 胃酸分泌十二指肠溃疡迷走N 胃蠕动胃泌素胃酸胃溃疡4遗传因素血型为O型发病率高于其他血型1 5 2倍 与遗传可能有关 二 病理变化 特点 胃 十二指肠壁形成慢性溃疡性病灶 大体 1 好发部位 a 胃幽门部小弯b 十二指肠球部前壁和后壁2 形状 圆形 椭圆形 边缘整齐 溃疡周围粘膜呈放射状 3 大小 直径0 5 2cm4 深度 较深5 底部 比较平坦 非活动期坏死 出血较轻 6 龛影 钡餐透视发现胃壁缺损 光镜 溃疡底部分四层结构 渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层 慢性消化性溃疡 渗出层 坏死层 肉芽组织 疤痕组织 三 结局及并发症 1 愈合 渗出物及坏死物被吸收 清除 肉芽组织增生修补缺损 上皮再生而愈合2 幽门狭窄 幽门狭窄 常见于十二指肠球部溃疡及幽门部溃疡 瘢痕收缩 溃疡愈合过程中瘢痕组织收缩致使幽门狭窄 永久性梗阻 幽门炎性水肿 痉挛 结局及并发症 3 出血 溃疡病最常见的并发症 少量出血 隐匿出血 肉芽组织中血管破坏 潜血试验阳性 见于溃疡活动期病人 大量出血 溃疡底部大血管破裂 日出血量 60ml 表现 呕血 柏油样大便 硫化铁 结局及并发症 4 穿孔 指溃疡病灶穿透浆膜层 急性穿孔 幽门前壁及十二指肠球部前壁溃疡 引起急性腹膜炎 慢性穿孔 后壁溃疡 与附近器官粘连 胰 肝 放射痛 5 癌变 胃溃疡癌变率1 5 溃疡边缘上皮再生 反复修复增生细胞癌变 溃疡扩大 直径可达2 5cm以上 边缘隆起 变硬 可触及包块 四 临床与病理联系 1 规律性上腹痛 本病特点 溃疡周围炎 胃壁内神经感受器敏感性 胃肌痉挛 胃酸作用刺激病灶 溃疡部位神经末稍暴露 胃酸及食物刺激 2 胃酸分泌增高 返酸 嗳气 病毒性肝炎 第2节病毒性肝炎viralhepatitis是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性 坏死为主要病变的一种常见传染病 发病率较高且有不断升高趋势 流行地区广泛 各种年龄及不同性别均可罹患 严重危害人类的健康 病因与发病机理目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型 HAV 乙型 HBV 丙型 HCV 丁型 HDV 戊型 HEV 及庚型 HGV 六种 共同感染 HDV与HBV同时感染 重叠感染 慢性HBV HDV 免疫功能正常 病毒少 弱免疫功能过强 病毒多 强免疫功能不足有病毒感染 未杀灭的病毒在未受损的肝细胞内反复复制免疫功能耐受或缺陷病毒与宿主共存 急性普通型肝炎 重症型肝炎 慢性肝炎 无症状的携带者 基本病理变化细胞水肿 气球样变 一 肝细胞变性毛玻璃样变性 嗜酸性变 二 肝细胞坏死1点状或小灶状性坏死 单个 数个2碎片状坏死 PN 界板处灶状坏死 3桥接坏死 BN 中央静脉 中央静脉中央静脉 汇管区两个汇管区之间 三 炎细胞浸润淋巴细胞 单核细胞 四 肝细胞再生 五 纤维胆管再生Kupffer细胞 纤维母细胞 小胆管 临床病理类型急性轻型急性型肝炎急性较轻型轻度慢性病毒性肝炎慢性性肝炎中度慢性重度慢性急性重症性肝炎重症性肝炎亚急性重症性肝炎慢性重型肝炎 一普通性病毒性肝炎1急性普通型肝炎最常见 可分为黄疸型和无黄疸型 病变主要在小叶内肝细胞水肿 气球样变 嗜酸小体 点状坏死 肝细胞再生 炎细胞浸润如有黄疸者 胆汁淤积 胆栓 细胞内色素颗粒如丙肝 肝细胞脂肪变性明显 汇管区大量淋巴细胞呈滤泡样聚集 乙肝不明显 结局大多数在6个月内治愈点状坏死能完全再生修复 但乙型 丙型肝炎往往恢复较慢 其中乙肝5 10 丙肝约70 可转变为慢性肝炎 2慢性普通性肝炎病毒性肝炎病程持续半年 一年 以上 导致慢肝的因素有 病毒类型 治疗不当 营养不良 合并其它感染 饮酒 服对肝有损害的药物 免疫因素 HCV患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比例高 因而慢性肝炎的病原分型更重要 根据组织学活动指数HAI肝炎活动程度G纤维化程度S分为轻 中 重 病理变化 1轻度慢性肝炎 点状坏死 偶见轻度的碎片状坏死 少量纤维增生小叶结构清楚 界板无破坏2中度慢性肝炎 变性坏死较明显 中度碎片状坏死 出现特征的桥接坏死 小叶内有纤维间隔形成 小叶结构大部保存3重度慢性肝炎 重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死肝细胞不规则再生纤维间隔分割小叶结构 临床病理联系肝大 疼痛 脾大 实验室检查是重要的依据 ALT 胆红素 丙种球蛋白白蛋白 凝血酶原活动度A G比例异常结局轻度的可痊愈或病变相对静止 病变不断加重反复发作肝细胞坏死纤维增生小叶结构破坏肝硬化 二重症性肝炎是严重的一型肝炎 较少见 1急性重症性肝炎 爆发型 起病急 病程短 10天 病变严重 死亡率高 病理变化肝小 轻 600 800g 左叶严重 柔软 肝细胞坏死广泛 严重 吞噬活跃 无再生 临床和病理联系 胆红质入血肝细胞性黄疸凝血因子合成障碍出血倾向肝功能障碍肝性脑病结局 大多数短期内死亡 原因为 肝昏迷 消化道大出血 肾功能衰竭 DIC 少数转为亚急性重性肝炎 2亚急性重症性肝炎 病程长 数周 数月 多数是急性来的 病理变化肉眼小 可见有结节 镜下肝细胞坏死 肝细胞的再生 纤维的再生 炎细胞浸润 结局病变可停止 痊愈 多数发展坏死后肝硬化 肝硬化 概述多种原因引起肝细胞弥漫性变性 坏死 继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生 使肝脏变硬变形 称为肝硬变 发病年龄 20 50岁 男 女早期无症状 后期出现门脉高压和肝功能异常 肝硬变的病变特点 各种原因引起肝细胞变性 坏死 肝细胞再生 纤维组织增生 假小叶形成 肝硬变 肝硬变的病理类型 按病因分类 病毒性 酒精性 胆汁性 隐源性等 按病变形态分类 小结节型 大结节型 混合型 不完全分隔型 结合病因 病变 临床综合分类 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性等 一 门脉性肝硬变 病因1 病毒性肝炎主要是乙肝 最常见病因 丙肝2 慢性酒精中毒欧美国家多见3 其它 毒物与药物 营养缺乏等 病变 大体 晚期肝脏体积缩小 重量减轻 1000g 质硬 表面颗粒状或小结节状 结节直径0 5 1 0cm 镜下 1 假小叶形成是其特征性病变 假小叶内可以出现下列改变 肝细胞索排列紊乱 中央静脉偏位 缺如 多个 可有汇管区 肝细胞脂肪变性 坏死 再生 假小叶 正常肝小叶结构消失 代之以由纤维组织包绕的大小不等肝细胞团块2 增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管 胆管 假小叶 增生的纤维结缔组织 病理临床联系 一 门脉高压症原因 假小叶压迫小叶下静脉 小叶中央纤维化 肝窦增厚 闭塞 肝内血管网受破坏而减少 增加了门脉回流的阻力 肝动脉和门静脉之间形成吻合枝 阻碍门脉血液回流 门脉高压征症状 脾肿大 可达脐部 1000克 脾功能亢进 全血细胞 胃肠道淤血 腹水 侧枝循环形成 a 食道下段静脉丛 上消化道大出血 主要死因b 直肠静脉丛 痔疮便血c 腹壁浅静脉丛 重要体征 海蛇头现象 二 肝功不全 1 血浆白蛋白减少 白 球 2 雌激素 a 睾丸萎缩 男性乳腺发育b 蜘蛛痣3 出血倾向4 肝细胞性黄疽5 肝性脑病 肝昏迷 主要死因 肝硬化的并发症 1 骨髓造血受抑制2 男性乳腺发育3 脾肿大4 腹壁静脉曲张5 腹水6 皮下出血 结局 1 肝昏迷死亡 2 上消化道大出血 食道下段静脉丛破裂 失血性休克 3 合并肝癌 感染 二 坏死后性肝硬变 多在肝实质大片坏死的基础上形成 形态学多表现为大结节和大小结节混合型 病因1 肝炎病毒感染多由亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎发展而来2 毒物和药物中毒 二 病变特点 大体 1 结节较大 大小相差悬殊 1 0 5 0cm 也叫大结节性肝硬变 2 结节间纤维间隔较厚 厚薄不均 光镜 假小叶大小不一 相差悬殊 形态不规则 假小叶间纤维间隔宽窄不一 转归 肝功能障碍明显 癌变率较高 肝性脑病 Hepaticencephalopathy 概念严重肝脏疾病引起的神经精神综合征 继发性 症状继发于严重肝脏疾病 同时出现肝和中枢神经症状者 并非都是HE HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程 可人为地分为4期 肝性昏迷是最后阶段 主要表现为意识障碍 严重时进入昏迷状态 故旧称肝昏迷 临床上 以门脉性肝硬化 重型病毒性肝炎和晚期肝癌等较为多见 临床上按病情轻重分为4期 一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主三期 昏睡期 以昏睡和神经错乱为主四期 昏迷期 神志丧失 呈昏迷状态 原因与分类 重症肝炎 中毒 亚急性肝黄萎缩等 发病机制氨中毒学说假神经递质学说氨基酸失衡学说r 氨基丁酸 GABA 及其受体的作用协同作用学说 氨中毒学说血氨增高的原因1 氨生成增加 1 肠道产氨 intestinal 2 肌肉产氨 muscular 3 肾脏产氨 renal 出血 肠粘膜淤血水肿 细菌丛生 氮质血症 躁动 抽搐等使肌肉活动增加 腺苷酸分解 肾功能障碍 1 鸟氨酸循环障碍 2 门 体分流氨绕过肝脏 protein NH3 NH3 urea Normalmetabolism Liverfailure肝衰竭 protein NH3 NH3 urea BloodNH3 ShuntingCirculation门 体分流 NH3 NH3通过血脑屏障进入中枢增多 正常时在血液中 近99 的氨以NH4 形式存在 NH3仅占1 NH3与NH4 之间转换呈明显pH依赖性 碱中毒 NH4 NH3 血脑屏障 氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用 1 干扰脑能量代谢2 干扰脑内神经递质3 干扰神经细胞膜离子转运 1 干扰脑能量代谢 ATP 3 ATP消耗过多 2 干扰脑内神经递质 神经介质成分改变 脑内神经递质异常 兴奋性递质 抑制性递质 脑功能抑制 3 干扰神经细胞膜离子转运 细胞 假性神经递质学说假性神经递质 假性神经递质与正常递质化学结构相似 但生理效能却远较正常的弱 这就导致神经传递功能发生障碍并引起一系列神经 精神症状 NA 多巴胺是脑干网状结构突触部位传递神经冲动的正常神经递质 是保持机体觉醒状态所必需的 假性神经递质来源 严重肝疾时 来自肠道某些生物胺 如苯乙胺 酪胺 未经肝代谢而直接进入体循环并入脑内 在 羟化酶作用下 生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 即假性神经递质 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素noradrenaline 多巴胺dopamine 苯乙醇胺phenylethanolamine 羟苯乙醇胺octopamine 当脑干网状结构中正常神经递质NA被假性神经递质所取代 机体不能保持觉醒状态 当中脑黑质 纹状体中正常神经递质多巴胺被假性神经递质所取代 机体协调运动发生障碍 并发生朴翼样震颤 FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 黑质 朴翼样震颤 影响肝性脑病 HE 发生的因素 1 神经毒素 氨 硫醇 酚 短链脂肪酸 FNT GABA等 2 诱发因素 上消化道出血 感染 碱中毒 镇静剂 电解质紊乱等 诱发因素通过下列途径发挥作用 1 协同作用短链脂肪酸 氨 低血糖 氨 2 BBB通透性增加缺氧 缺血 碱中毒 感染等 3 脑的敏感性增高HE患者 脑对毒物敏感性增加 上消化道出血是HE最重要的诱发因素 为什么 诱发因素 氮过度负荷1 消化道出血 最常见诱因 以食道下端V曲张最多见 出血造成血容量 加重肝 脑功能障碍 2 感染 导致组织蛋白分解 NPN生成 细菌毒素进一步对肝损伤3 蛋白质摄入过多 一般限制于20 40g d4 便秘 使氨 有毒物质产生 吸收过多 利尿剂使用不当导致 肾血流量 NPN Cl K 丢失碱中毒发生 使NH3含 镇静剂 麻醉剂使用不当可能与脑的敏感性 有关 其它 饮酒 外科手术 放腹水不当等 脑性毒物和脑敏感性增高 脑性毒物主要是蛋白质代谢产物 如氨 假性神经递质 甲硫氨酸与色氨酸的降解产物等 某些脂肪代谢产物 如短链脂肪酸等 对脑的毒性作用 脑敏感性增高对有害因素敏感性增高 如镇静剂 感染 电解质紊乱等 防治原则 1 严密观察病情 性格 情绪 行为等改变 注意水 电解质 酸碱平衡紊乱2 减少氮负荷 严格限制蛋白质饮食 防治上消化道出血 口服抗菌药 如新霉素 抑制肠内细菌繁殖 口服乳果糖等降低肠内PH 防止便秘3 合理使用药物 如镇静剂 麻醉剂 利尿剂 使用左旋多巴等促进正常神经传导功能恢复 典型病例 患者 男 52岁 3天前进食牛肉0 25Kg 尔后出现恶心 呕吐 神志恍惚 烦躁而急诊入院 患者患慢性肝炎十余年 4年前症状加重 4个月来 进行性消瘦 无力 憔悴 黄疸 鼻和齿龈易出血 体检 神志恍惚