经方治疗心律失常.ppt

经方治疗心律失常 一 概述 心律失常是指心搏频率或节律 心搏起源部位或冲动传导中任一项或多项异常 是十分常见的心血管疾病或并发症 种类多 病因各异 它不仅发生在心肌缺血 心肌肥大 心脏扩大 慢性心力衰竭等器质性心脏病人 还可并发于心脏正常或无明显器质病变者 严重的心律失常如尖端扭转型室速 心室纤颤 心搏骤停等已成为人类主要死因 心律失常的发病率及致死率有逐年增高的趋势 尤其是猝死发生率的增高 已引起社会的广泛关注与重视 对于绝大部分心律失常的治疗药物仍然是基础和首选的治疗 也是临床应用最广泛 最普遍的方法 西药在治疗心律失常的总有效率30 60 而且还有致心率失常的副作用及远期疗效差的不足 临床上如何提高对心律失常的疗效 中西医结合 因病因人而异 辨病辨证相结合是一条出路 临床上常见的心律失常主要有 过早搏动 房性 交界性 室性 阵发性心动过速 室上性 室性 扑动或颤动 房性 室性 传导阻滞 窦房 房室及室内 病态窦房综合征等 为临床治疗的方便 根据心律失常的心室率的快慢 将心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类 二 中医对心律失常的认识 1 病因病机心律失常属中医的心悸 怔忡 多因体虚劳倦 情志内伤 脏腑功能失调 气血亏虚 肝郁气滞 痰湿内滞 心血瘀阻所致 总之 本病病位在心 与肝 脾 肾等五脏关系密切 总因痰浊气滞 心脏痹阻 传导失常或心气不足 气血亏虚 搏动无力 脉气不相续接所致 心失滋养 搏动紊乱 或心阳虚衰 血脉瘀滞 心失所养 或肾阴不足 不能上制心火 水火失济 心肾不交 或肾阳亏虚 心阳失于温煦 阴寒凝滞心脉 或肝失疏泄 气滞血瘀 心气失畅 或脾胃虚弱 气血乏源 宗气不行 血脉凝滞 或脾失健运 痰湿内生 扰动心神 或心肾阳虚 水湿泛乱 水气凌心等均可引发心悸 心悸病机有虚实之分 虚为气血阴阳亏虚 心失所养 实为气滞 血瘀 痰浊 火郁 水饮等 心被邪扰 临床上虚实常互相夹杂 虚证之中常兼痰 饮 瘀血为患 实证之中 则多有脏腑气血阴阳虚弱的表现 心悸初起以心气虚为常见 可表现为心气不足 心血不足 心脾两虚 心虚胆怯 气阴两虚等证 病久阳虚表现为心阳不振 脾肾阳虚 甚或水饮凌心之证 阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚 心肾不交等证 若阴损及阳或阳损及阴 可出现阴阳俱损之候 若病情恶化 心阳暴脱 可出现厥脱等危候 2 诊断依据自觉心搏异常 或快或慢 或跳动过重或忽跳忽止 呈际发性或持续不解 精神紧张 心慌不安 不能自主 伴有胸闷不舒 易激动 心烦寐差 颤抖乏力 头晕等症 中老年患者 可伴有心胸疼痛 甚则喘促 汗出肢冷或见晕厥 可见数 促 结 代 缓 沉 迟等脉象 常由情志刺激如惊恐 紧张及劳倦 饮酒 饱食等因素而诱发 惊悸与怔忡 心悸可分为惊悸与怔忡 大凡惊悸发病 多与情绪因素有关 可由惊恐 忧思恼怒 悲哀过度或过度紧张而诱发 多为阵发性 病来虽速 病情较轻 实证居多 可自行缓解 怔忡多由久病体虚 心脏受损所致 无精神因素亦可发生 常持续心悸 心中惕惕 不能自控 活动后加重 多属虚证 或虚中夹实 病来虽渐 病情较重 不发时亦可兼见脏腑虚损症状 惊悸日久不愈 亦可形成怔忡 相关检查心电图 是最有效 可靠 方便的手段 它可区分快速性心律失常或缓慢性心律失常 识别早搏的性质 如房早 交界性早搏 室性早搏 际发性室上性心动过速及室性心动过速 可判断 房室传导阻滞 心房扑动 颤动 心室扑动 颤动 病窦等 必要时可做动态心电图 食道心房调搏 阿托品试验 对评价窦房结功能 诊断病窦有重要意义 临床可配合血压 胸片 心脏超声心动检查等 更有助于病因诊断 三 辨证论治 1 辨证要点心悸的辨证要分虚实 虚者系脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮 瘀血 气滞 火邪上扰 心悸病位在心 心动则五脏六腑皆摇 灵枢 口问 心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损 同样 其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心 故临床应分清心脏与其它脏的病变情况 有利于决定治疗的先后缓急 2 治疗原则抓病机是治疗的关键心悸的治疗应分虚实 虚则补之 分别予以补气 养血 温阳 滋阴 实则泄之 应祛痰 化饮 清火 行瘀 理气 但本病常虚实错杂为多见 且虚实的主次 缓急各不相同 故治当相应兼顾 特别是久病多虚 久病多瘀 故心律失常病程久者 或反复发作者 心脏结构发生改变者 脉涩 结 代 舌暗或瘀点瘀斑者均为 瘀 的表现 所以在辨证的基础上加理气活血化瘀之品可提高疗效 组方和选药时要吸取现代药理研究成果组方和选药时既要按照证所确定 又要吸取现代药理研究成果 选那些既符合中医的理 法 方 药 又经过现代药理研究证实有抗心律失常的中药组方 如黄连主含小檗碱 苦参所含苦参碱 均可明显改善心肌细胞离子通道功能紊乱 改善梗塞后心肌电重构 有明显的抗心律失常活性 再如人参 西洋参 桑寄生 甘松 酸枣仁 丹参 山萸 灸甘草 葛根 黄芩 香附 葶苈子 莲子心 生薏仁 常山 麦冬 仙鹤草 丹皮 前胡 山楂 芍药 当归 生地 五味子 桂枝等均具有抗心律失常的作用 如偏于气虚选人参 偏阴虚选西洋参 麦冬 火热盛选用苦参 黄连 莲子心 湿盛选用苡仁 常山 甘松 黄连 血瘀明显可选用丹参 郁金 元胡 赤芍 另药理研究证实 麻黄 细辛可提高心率 附子可强心 兴奋 受体 能缩短房室传导时间 从而改善传导 且大剂量细辛 可有效地提高窦的频率及交界区频率 并可加速房室传导功能 故在治疗缓慢性心律失常 特别是病窦常选用麻黄附子细辛汤加味治疗 勿忘安神定悸心律失常主要症状是心悸 动之者 镇之以静 因此安神定悸在治疗心律失常时亦很重要 临床可根据病机之偏虚 偏实的不同 分别选用养心安神药 如酸枣仁 首乌藤 石菖蒲 远志 或重镇安神药 龙骨 牡蛎 珍珠母 灵磁石 紫贝齿 琥珀粉等 现代药理研究证实 此类药均具有改善植物神经功能 镇静安神 抗心律失常之作用 所以用之可明显改善心悸失眠症状 辨病 辨证相结合治疗治疗心律失常时当辨病与辨证相结合 这样才能既明其病 掌握其自身发展的一般规律 又知其证 辨清气血阴阳之所属 如此方能执其机要 应付自如 冠心病心律失常 辨病用宣阳通痹之瓜蒌薤白三方为主加减 可加补气养血之当归补血汤 当归芍药散 益气养阴之生脉散 温阳行水之真武汤 气虚血瘀可加用补阳还五汤 气滞可加四逆散 心胃兼顾可加橘枳姜汤 血痹可加黄芪桂枝五物汤 慢性肺心病之心律失常 肺心病多为本虚标实之证 心肾阳虚为本 痰饮停滞 肝气郁滞为标 故温补心肾可选真武汤 用茯甘五味姜辛夏杏汤温化水饮或四逆散舒肝理气治其标 心肌炎之心律失常 治疗不可忽视 病毒 因素 在益气养阴 活血通络基础上加用清热解毒之剂 如黄连 苦参 地丁草 板兰根等 初期当以宣散解毒 养阴清热 早期可选竹叶石膏汤加味 可加葛根 连翘 生地 地丁 蒲公英 金银花等 中后期呈现虚损之象时 予以扶正祛邪 选当归芍药散合生脉散 桂枝甘草汤治疗 瓣膜病伴心律失常 应以通为主要治则 可选用桂枝茯苓丸加味 桂枝为通心脉要药 赤芍 桃仁 丹皮活血通络 四 经方为主治疗心律失常 一 快速性心律失常的治疗快速心律失常 临床表现复杂 故一定要辨证论治 1 心失所养 发为心悸 1 阳虚作悸心属火脏 而又上居于胸 胸为阳 火亦阳 两阳相合 故心为 阳中之太阳 阳主动 阴主静 故心脏从生到死 不息地搏动 莫不以阳气为先决条件 如果离开了阳气 则心脏就停止了搏动 而血流停止 神志灭失 人即死亡 所以凡是各种病因 损伤之阳气 如过度发汗或过服苦寒之品而损伤阳气 或年老体弱等皆可发生心阳不足的心悸症 治之可用桂枝甘草汤 温补心阳 桂枝甘草汤证 见 伤寒论 发汗过多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草汤主之 04 汗为心之液 汗出过多 心阳暴虚 心脏失于阳气的温养 动力不足 于是心神悸动不安 故以双手交叉按护于心胸部位 试图缓减心悸 治宜温补心阳 用桂枝甘草汤 桂枝辛温 甘草甘温 二药合用辛甘化阳 能温补心阳 养心定悸 本方是温补心阳的主方 药简而量大 清柯韵柏称本方为补心阳的 峻剂 如阳虚心悸又兼见烦躁不安等症 乃阳虚而心神不安的反映 治应补心敛阳 镇静神气 方可选用 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 伤寒论118 桂枝甘草辛甘化阴温补心阳之虚 龙牡潜敛神气而镇静安心 如心悸烦躁又兼手足厥冷 畏寒蜷卧 下利清谷 口干渴 脉沉而舌淡者 则心肾阳气兼虚 治当温补心肾 上下兼顾 方用 茯苓四逆汤 伤寒论69 合桂枝甘草汤 该方是由四逆汤加茯苓 人参而成 如心悸气冲胸咽 面红 头目眩晕 则为阳虚于上 阴乘于下所致 其脉弦而结 按之无力 舌淡嫩苔白 治当温补心阳 纳气归根 方用 苓桂味甘汤 桂枝甘草温补心阳 桂枝茯苓相配则下气消阴 桂枝配五味子则潜阳于下 而使龙归大海 其气自敛 亦可用 桂枝加桂汤 伤寒论117 该方是仲景治疗心阳虚损 下焦寒气乘机向上奔冲 而发为奔豚之方 2 阴虚作悸患此证者 每因劳神少寐 或思虑过度或因情志之火内伤其阴 则心失阴血之滋养 阴不制阳 阳气浮动 心肾不交 血脉不调 心律不齐而发生心悸 临床常见心悸而烦 失眠多梦 口舌生疮 脉来细数 舌红少苔 治当滋补心阴 凉血清热 方用黄连阿胶汤 伤寒论303 加味 该方由黄连 黄芩 芍药 鸡子黄 阿胶五味组成 因该方滋阴之力不够 故可加生地 麦冬 乌梅等 亦可加生脉散 或增液汤 酸枣仁汤 如阴虚阳亢 症见心中大动 头目眩晕 行路不稳 耳鸣耳聋 肢颤手足麻木 心烦少寐 脉细而弦 或结代 舌红少苔 当滋阴补血 平肝息风 方用三甲复脉汤 三甲复脉汤是加减复脉汤加三甲而成 复脉汤又名炙甘草汤 伤寒论 伤寒脉结代 心动悸 炙甘草汤主之 177 该方是阴阳双补方 阴药为体 阳药为用 动静结合 用七分阴药 三分阳药 用于心之阴阳两虚之心悸 后述 吴鞠通将该方中三分阳药 参 桂 姜 枣 清酒减去 加白芍 保留了补气之炙甘草 它与白芍相伍酸甘化阴 再配生地 麦冬 阿胶 共同滋阴补血 取名为加减复脉汤 用于温病中出现脉中阴液亏损 血液粘滞 运行艰难 致 脉结代 甚则脉两至者 而三甲复脉汤是复脉汤加三甲而成 龟板 鳖甲 牡蛎 滋阴潜阳 本方用大队有情之品 滋阴息风 功大力高 其中阿胶之甘 龟甲 鳖甲 牡蛎之咸 直走肝肾 峻补其阴 配以麦冬 生地 白芍 大滋心肝之阴 枣仁安神定志 诸药配合相须相成 共奏息风定悸之功 3 气血两虚作悸心脾气血两虚 常因思虑过度 劳伤心脾 气血两虚 不能奉养心脏 则发为心悸 常伴有乏力 纳呆 健忘 面色少华 舌淡 脉缓 无泽 治当温补心脾 气血两补 方可选用小建中汤加味 伤寒二三日 心中悸而烦 小建中汤主之 伤寒论120 虚劳里急 悸 衄 腹中痛 梦失精 四肢痠疼 手足烦热 咽干口燥 小建中汤主之 金匮要略 血痹虚劳病脉证并治第六 成无已注解说 伤寒二三日 邪气在表 未当传里之时 心中悸而烦 是非邪气搏所致 心悸者 气虚也 烦者 血虚也 以气血两虚 与小建中汤先建其里 因心主血 脾生血为后天之本 气血生化之源 其生成的水谷精气与吸入之清气形成宗气 宗气贯心脉 行气血者也 宗气不足 心失所养 则心悸作 该方是心脾同治 先建其中使化源充足 心有所主 心神得养而心悸自除 无饴糖可用蜂蜜替代 临床应用时可加黄芪 当归 为当芪建中汤 亦可加党参 生地等 临床也可用归脾汤治疗 4 心之阴阳两虚作悸心之阴阳两虚证 每继发于各种心脏病 心悸其脉未必结代 惟心之阴阳两虚证脉必见结代 由于阴血不足 血脉无以充盈 阳气虚弱 无力鼓动血脉 则脉气不相接续 故脉结代 心动悸 心动悸是言心悸之严重 治宜滋阴养血 通阳复脉 方选炙甘草汤 伤寒 脉结代 心动悸 炙甘草汤主之 伤寒论177 灸甘草四两 生姜三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两 阿胶二两 麦冬半斤 麻仁半斤 大枣30枚 上九味 以清酒七升 水八升 先煮八味 取三升 去滓内胶烊消尽 温服一升 日三服 一名复脉汤 方中炙甘草用量大 补气生血 益心脾肺 陶弘景 名医别录 称甘草 通经脉 利血气 故仲景以炙甘草为名 以甘草为君 生地黄重用 滋阴养血 充脉养心 二药合之 益气养血以复脉之本 共为君药 人参 大枣益心补肺 健脾生血 阿胶 麦冬 火麻仁滋阴养血 以充血脉 养心润肺 五药共为臣药 桂枝 生姜辛甘化阳 温通血脉 又制补药腻滞之弊 为佐药 清酒辛热 温通血脉 以行药力为使药 诸药合用 共奏益气滋阴 通阳复脉 本方因炙甘草用量大 有益气补心 缓急定悸之功 故名 炙甘草汤 又因有复脉之故 又名 复脉汤 另方中大枣30枚之多 居仲景方之最 考 神农本草经 大枣主 补少气 少津液 仲景重用大枣是为存摄津液 生地黄 神农本草经 主 伤中 逐血痹 名医别录 主 通血脉 利气力 故该方用大枣 地黄为辅助甘草 通血脉 利血气 无疑 故在用炙甘草汤治疗心律失常时 万不可把各味药量平列起来 炙甘草量一定要大 一般可用15 60g 另需说明 复脉中的麻仁既不是滋阴药 又不是养血药 而是润燥药 至于方中为什么用润燥的麻仁 历来看法颇不一致 有人认为麻仁二字是错词 原方中应该是枣仁 故我用炙甘草汤治疗心律失常 一般均用枣仁 不用麻仁 如患者便秘 我常二者都用 2 心被邪扰发为心悸因惊作悸 此证的特点是心悸不安 胆小怕事 睡则做恶梦 惊叫而醒 身出虚汗或惊恐 烦躁不安 脉弦数 或动脉 舌苔薄白而润 治宜镇惊安神 养心定悸 可选用 桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 伤寒论112 本方由桂枝汤去芍药加蜀漆 龙牡而成 蜀漆为常山幼苗 味辛苦而性寒 具有涤痰化浊之作用 临床以常山代替蜀漆 桂枝 甘草温养心阳 生姜 大枣调和营卫 补益中焦 以充化源 同时助桂枝 甘草温心阳 龙骨 牡蛎重镇安神 常山苗味辛苦而性寒 配牡蛎 涤痰化浊 安神止惊 诸药合用 共奏温复心阳 镇惊安神 化痰开窍 常山药少 难喝 故也有人用温胆汤代之 饮邪犯心 此证因膈间停饮 饮为阴邪 必伤阳气 故有心悸不安 常兼有心下痞满 呕恶 头目眩晕等症 舌水滑 脉弦 治当渗饮于下 涤痰于中 可选 小半夏加茯苓汤 卒呕吐 心下痞 膈间有水 眩悸者 小半夏茯苓汤主之 金匮要略 痰饮 咳嗽病脉证并治第十二 该方以茯苓祛水 宁心定悸 合小半夏汤和胃降逆 神安则悸止 半夏15g 生姜20g 茯苓30g 水气凌心作悸 其症的特点是气从心下上冲心胸 而心悸胸满 短气 头目眩晕 脉沉弦 舌苔水滑而白 方用 苓桂术甘汤 伤寒论67 治之 茯苓15g 桂枝10g 白术10g 炙甘草6g 该方有温补心脾 化饮降逆之功 方中桂枝甘草温心阳 苓术利水消饮 茯苓配甘草则扶虚宁心 甘草配白术又有培土制水 扶正祛邪之功 如系心肾阳虚 水气凌心 则可选用 真武汤 伤寒论82 茯苓20g 白术10g 白芍10g 附子10g 生姜10g 该方重在利水 故多用于心衰 皆心悸之病证 少阳不利 胆火扰心致心胆不宁 可选柴胡加龙牡汤 伤寒八九日 下之 胸满烦惊 小便不利 谵语 一身尽重 不可转侧者 柴胡加龙骨牡蛎汤主之 伤寒论107 烦惊为心烦 惊悸不宁 该方常用于心律失常而皆有情绪波动大 易疲劳 多焦虑 易兴奋 易惊 易烦 易怒 易激动 易紧张 该方铅丹有毒 可用琥珀代之 痰浊阻络 痰湿阻络可引起心律失常 证治汇补 曰 痰迷于心 为心痛惊悸怔忡恍惚 因诸阳受气于胸 邪恋胸中 胸阳不振 津液不布 凝聚为痰 瘀阻气机 则胸痛胸闷 心悸怔忡 舌苔白腻 脉结代 用涤痰通络可选 金匮 瓜蒌薤白半夏汤加味治之 亦可选用温胆汤 该方见于 千金要方 宋代陈言在 三因极一病证方论 称 治大病后虚烦不得眠 又治惊悸 医宗金鉴 伤寒心法要诀 伤寒附法将温胆汤列入其中 以补伤寒诸方之未备 并要言不繁地将温胆汤证概括为 口苦呃涎烦惊悸 七个字 故常用于心悸皆心烦失眠之症 二 缓慢性心律失常缓慢性心律失常包括窦缓 病窦 房室交界性心律 各种传导阻滞 其临床表现为气短 头昏 乏力 胸闷不适 脉迟而结代 其病机为本虚标实 气阳不足为本 血瘀痰浊为标 温运之力减弱水停 痰浊气虚 阳虚气滞 瘀血治疗应以益气温阳为根本大法 适当配合行气 活血 化痰 养阴的药物 标本兼顾 才能取得较好疗效 其病位在心肾 温阳多用附子 肉桂 桂枝 干姜 吴茱等 补气多用党参 人参 黄芪 白术 太子参 炙甘草等 其代表方为麻黄附子细辛汤加味 麻黄附子细辛汤是 伤寒论 治 少阴病 始得之 反发热 脉沉者 伤寒论301 为温经解表之剂 今用之治疗心动过缓 并非取其扶正解表之功 而用其助阳通脉之能 本方不是以麻黄为君 而是以细辛为主 附子为辅 籍麻黄相助 以扶助心阳 鼓舞心气而温阳通脉 此与 金匮 之大黄附子汤以附子 细辛温通寒凝有异曲同工之意 细辛 味辛而性散 具有升发 温通 辛散之功 其辛散之力较大 能开通诸窍 能开胸中滞结 梁代陶弘景 现代研究 细辛具有肾上腺素样作用 能升压 对心脏有明显的兴奋作用 可使心肌收缩力增强 心率加快 治疗心动过缓 主要取其功用 用之鼓舞心阳 心搏加快 故为主药 其用量古有 细辛不过钱之说 伤寒论 和 金匮要略 汤剂中用细辛超过3g的共有16首方剂 少者用至1钱 如真武汤加减方 多者用至3钱 如小青龙汤 射干麻黄汤 最大用至六钱 如乌梅丸等 按古今度量衡换算 汉代一钱约合今之15 625g 故仲景用细辛 多则94g而未见不良反应 中医杂志 1993年第8期 曲家珍等治慢性心律失常 细辛的用量每日最小6g 最大31g 最佳治疗量为10 13g 用细辛量一般为3g 20g 细辛不过钱之说最早见于宋朝陈承 本草别说 细辛若单用末 不可过半钱 多则气闭塞不通者死 虽死无伤可验 后明代李时珍 本草纲目 记载 承曰 细辛 若单用末 不可过一钱 多则气闷塞不通者死 李氏之说流传至今 影响之大 似乎为医皆知 甚至民间还流传着 细辛不过钱 过钱命相连 的谚语 我国药典出于谨慎 将细辛的用量规定为1 3g 但不注明何种情况不使用 如此定量 限制了临床应用 陈氏所提细辛 不过钱 有二个基本前提 即 单用 和 用末 而影响细辛用量的因素主要有二个方面 煎煮时间 细辛有效成分为挥发油 煎煮时间越长 挥发油损失越多 药用部位 传统细辛的药用部位是根 而现代临床则是用全草 研究表明细辛各部位所含挥发油不同 其含量是根 全草 叶 油中黄樟醚的含量也是根 全草 叶 且细辛挥发油90 以上存在于根系中 在治疗心率过慢时 细辛用量之增减 当视其心阳之虚衰及邪实壅遏之情而定 尤以邪壅之情为主 若瘀血阻遏或痰浊壅塞较为明显 则用量宜大 反之则轻量即可 附子 秉性纯阳 上能温心阳 中能温脾阳 下能补肾阳 在此方中取其温阳之功 其用量一般为10 15g 也随正虚 邪实而所用不同 心阳不足者重用 心气未衰 邪实壅甚则可轻投 与细辛之用量适得其反 故附子与细辛用量之比是随其虚实之病理改变而有所波动 并不与心动过缓之脉率成正比 麻黄 在此方主要取其 轻可去实 的 通血脉 作用 日华子本草 主要是发挥其对外周血管的收缩作用 因其作用较温和持久 则可使附子之温补心阳 细辛之通达血脉作用更为持久而恒定 一般用量为6 12g 加减 若系痰浊扰心而见脉迟者 可加二陈 菖蒲郁金汤 若为瘀血使心脉痹阻 可加失笑散 桃仁四物汤 若心气虚可加参 芪或合参附汤 生脉饮 长期大量服用易出现血压升高 心慌 少汗 口干等反应 故在配伍中需适当加入滋阴清润之品 一方面可制参附之温补太过 另一方面又富 善补阳者 必于阴中求阳 阳得阴助而生化无穷 之义 在服药剂量上应从小剂量开始 逐渐增加 以防止引起毒性反应 再者因病人阳气素虚 若用药急骤 恐难受补 反伤阴液 五 中医药治疗心律失常之不足与优势 心律失常危重症之处理 中医药存在着严重不足 临床上心律失常变化往往快速 在猝死病人中大部分是由于心律失常所致 如何防止心律失常中突发事件的发生 是非常重要的临床问题 首先要提高认识水平 掌握应急本领 同时要发挥中西医特长 了解中西医在治疗心律失常的各自优势 如阵发性室上性心动过速 非阵发性结性心动过速 可首选射频消融治疗 可达到治愈目