第13章+麻醉期间的体温管理.ppt

第十三章麻醉期间的体温管理managementofperioperativetemperature DoubleBladeSword TemperatureBloodPressureHemodilution andsoon 概述 Overview 体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证中心温度37 0 2 较大的偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡最高致死体温大约是45 5 尚未能确定人的最低致死体温控制适当可以产生对机体有利的结果低温 大血管置换 重要脏器移植 CPB高温 全麻状态下肿瘤患者实施高温疗法 Overview 一 麻醉手术期影响体温的因素 1 全身麻醉对体温调节中枢的影响全身麻醉 generalanaesthesia 体温调节中机体的行为调节减弱甚至消失肌松药 意识消失麻醉药均可显著损碍体温的自动调节机制 Overview 2 麻醉药对反应阈值和强度的影响反应阈值间范围 interthresholdrange 0 2 2 4 反应阈值 热反应 冷反应 反应强度下降咪达唑仑 影响最轻 3 年龄对反应阈值的影响血管收缩阈值 60 80岁比30 50岁要降低1 Overview 第一节围术期体温下降 perioperativehypothermy 麻醉手术中均可引起热量散失术后低温 成年病人50 80 发病率和死亡率增加 心血管功能储备不良室颤或心脏骤停 严重低温影响苏醒 增加术后并发症 老年 小儿麻醉中体温保持适宜对手术成功至关重要 麻醉的影响室温的影响病人本身的影响老年人 婴幼儿 久病体弱手术操作的影响内脏或肢体大面积 长时间的暴露冲洗 输液输血 一 围术期体温下降的原因 perioperativehypothermy 二 低温对机体的影响 机体耗氧量与体温的高低直接相关温度每降低1 代谢率和耗氧量降低8 Van tHoff定律体温越低 机体对缺血 缺氧的耐受时间越长适度低温 34 有利于组织保护 降低器官氧耗 稳定细胞膜 减少毒性产物的产生引起器官灌注减少 产生无氧代谢产物造成不利 perioperativehypothermy 1 低温对心血管系统的影响 直接抑制窦房结功能 减慢传导心率 心输出量随体温下降而降低循环时间延长 心肌耗氧量减少28 心肌细胞对缺血缺氧反应敏感 易发生严重心律失常结性逸搏 室性早搏 房室传导阻滞 室颤增加外周血管阻力 使周围循环灌注降低 perioperativehypothermy 2 低温对呼吸系统的影响 呼吸节律随体温下降而变慢变深呼吸频率和分钟通气量减少呼吸中枢对低O2和高CO2的通气反应降低氧离解曲线左移支气管扩张 生理无效腔和解剖无效腔均增加 perioperativehypothermy 3 低温对血液系统的影响 血管内液体外渗血液粘度增加 血浆浓缩出 凝血功能降低血小板功能受损 凝血因子的酶活性受抑制复温后可重新恢复正常 perioperativehypothermy 4 低温对神经系统的影响降低氧耗 减少脑血流量 降低颅内压5 低温对肾脏的影响低温期肾脏血流量下降最为明显尿量可能会增加低温早期由于交感神经兴奋 血压增高等复温后仍能保持良好的肾功能 perioperativehypothermy 6 低温对内分泌的影响抑制胰岛素分泌 麻醉中易发生高血糖甲状腺素和促甲状腺素分泌增加儿茶酚胺水平随低温而增加7 低温对麻醉药物代谢的影响药物代谢变慢 苏醒延迟8 低温其他系统的影响降低机体免疫功能外周血管收缩血流量减少增加术后伤口感染的发生率 perioperativehypothermy 三 围术期保温 术前评估和预热体表加热红外线辐射器变温毯压力空气加热器输入液体加热 perioperativehypothermy 第二节围术期体温升高 perioperativefervescence 一 围术期体温升高的原因患者情况环境温度麻醉影响手术因素其他 恶性高热 保温不当 二 围术期体温升高的防治 体温监测控制环境温 湿度适宜妥当的麻醉选择和术中管理及时 积极 有效的降温措施 perioperativefervescence 三 体温升高的治疗作用 发热是机体重要的防御机制全麻状态下肿瘤患者实施高温疗法妥当的麻醉选择和术中管理各部位实时体温监测不同部位的降温措施 perioperativefervescence 第三节人工低温 artificialhypothermia 一 低温在麻醉中应用的目的 降低组织的代谢和氧耗提高器官对缺血缺氧的耐受性减少术后并发症 artificialhypothermia 体温 阻断循环时间 min 32 308 930 2810 1528 1815 45 1845 60 不同体温时阻断循环的安全时间 artificialhypothermia 浅低温可阻断循环6 8分钟 对机体影响轻 中低温30 28 允许阻断循环10 15分钟对机体影响较大 容易出现心室纤颤28 20 允许阻断循环15 45分钟主要用于复杂的心脏直视手术 深低温 20 允许阻断循环45 60分钟对机体影响大 主要用于严重心脏畸形矫正手术 artificialhypothermia 阻断循环的优缺点 优点手术视野清晰 利于操作血细胞破坏少缺点对机体生理影响较大手术时间有限 artificialhypothermia 37 28 32 25 大脑3814 15脊髓 35 45 肾30 4060 肝20 不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限 min artificialhypothermia 二 低温在麻醉中应用的适应症 心血管大手术心内直视手术 主动脉瘤手术 冠状动脉搭桥手术等神经外科手术阻断颈内动脉行颅内肿瘤或血管瘤手术 精细部位手术创伤大 出血多的手术器官移植手术肝或肾手术肝叶切除术 肾结石手术控制高热脑复苏 artificialhypothermia 二 降温 复温 监测及注意事项 artificialhypothermia 一 降温前麻醉处理 要点避免寒颤反应 肌肉完全松弛 末梢血管扩张良好 降温前均需先行全身麻醉防止寒颤反应全身麻醉及肌松药 保持微循环灌注辅以小剂量扩血管药扩张小血管 artificialhypothermia 二 降温方法 体表降温体腔降温血液降温 artificialhypothermia 体表降温麻醉深度足够冷反射 脊髓反射消失 肌肉松弛冰水浸浴或冰屑降温冰袋 冰帽变温毯降温 artificialhypothermia 体腔降温胸腔或腹腔倒入冷却的无菌生理盐水注意发生心室颤动或其它心律紊乱的可能 artificialhypothermia 血液降温 是在体外循环下采用变温器进行降温准确快速 降温容易控制 体外循环血液降温法降温 复温速度快可控性好 保护重要器官 血流丰富与体表降温相结合随着体外循环技术的成熟 目前很少应用 artificialhypothermia 降温时全身各部位的温差 血液降温数分钟内降至预定温度供血多的组织温度降低快于供血少的组织内脏器官温度下降迅速 肢体末端最慢体表冰浴或冰毯降温内脏器官组织温度的降低靠良好的血运先决条件 心脏排血功能良好和微循环通畅降温时应用扩血管药可使降温速度加快 artificialhypothermia 降温的形式 全身降温适用于心脏 大血管手术 脑保护 高热的控制等 局部降温适用于心脏 肝 肾等器官手术 浅 中低温与体外循环结合大部分心脏 大血管手术常用的降温方式能保证除心脏外所有组织血供 对机体生理干扰小 artificialhypothermia 三 复温 停止降温复温根据不同的降温方法采用不同的复温方法 artificialhypothermia 四 监测 artificialhypothermia 四 低温期间的注意事项 防止发生寒战和血管收缩加深麻醉使用丙嗪类药或肌松药 精确测量直肠或鼻咽腔温度避免冻 烫伤注意血压 脉膊 呼吸和心电图的变化 血液降温幅度应适宜体温降至比预定温度高2 6 时停止降温措施继续下降到预定温度 artificialhypothermia 五 低温并发症 artificialhypothermia 1 御寒反应 低温过程中病人发生寒颤 心率减慢 血压升高 可导致组织耗氧量明显增加 因此 除高热 脑复苏患者外 低温只能在全身麻醉下实施 artificialhypothermia 2 心律失常 当温度低于26 28 时易发生室颤 其原因可能与PH 电解质 酸碱失衡 迷走神经系统被抑制等因素有关 室颤是低温最严重的并发症 artificialhypothermia 3 组织损伤 低温 肢体末梢冻伤复温