5认证委托人基本情况汇总[水产养殖].doc

有机产品认证认证委托人基本情况汇总（水产养殖）认证委托人 (盖章)： 法定代表人 (签字)：填表日期： 年 月 日北京五岳华夏管理技术中心填写注意事项1. 本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。2. 本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。3. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。4. 如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。5. 本表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义。第一部分 项目基本情况1、认证委托人基本情况认证委托人名称： 组织机构代码： 地 址： 邮政编码： 法定代表人： 联系人： 职 务： 电 话： 传 真： E-mail: 组织（企业）机构类型：政府机关或社团 股份或有限责任公司 全民所有制 集体所有制 外资或中外合资 其他组织；组织（企业）注册资本【万元】： ；企业规模：大型组织（1000人以上） 中型组织（51-1000人）小型组织（50人及其以下）；企业员工数： 与体系相关的员工数： 法律地位证明： 土地使用证明： 文件编号： 营业执照（是否年检）： 是 否；文件编号： 租赁合同（或协议）： 文件编号： 其他 ： 文件编号： 小农户生产：是 否； 企业组织形式：公司+基地+农户 是 否；当认证委托人不是直接的生产者时，生产者名称： 地址： 邮政编码： 法定代表人： 联系人： 职务： 电话(区号)： 传 真： E-mail: 2、申请水产养殖基地情况【可附页】序号基地所在地（具体到乡镇/村）基地名称面积（公顷）负责人联系电话12 3453、有机产品生产历史本基地（厂）开始有机产品生产时间： 此前何时通过了哪家认证机构有机产品认证？ 是否曾被其他认证机构拒绝或撤销过有机产品认证证书？ 如是，请简述被拒绝或撤销的理由： 4、认证委托人获得过其他认证情况（如9000、HACCP、GAP、绿色食品等等）认证类型证书有效期颁证机构5、为何进行有机产品生产？动机：主要优势：主要问题：6、申请认证产品名称、数量与申请认证状态及预计产值：序号认证产品名称产品生产依据标准有机产品转换期产品预计产值（万元）规模(公顷)总产量（吨）规模(公顷)总产量（吨）备注：如产品较多，请另附表详细说明。“产品生产依据标准”填写除GB/T19630有机产品之外的生产标准7、在有机体系内但不申请认证的产品清单基地序号产品种类生产规模（公顷）预计产量（吨）简述在体系内而又不申请的理由备注：如产品较多，请另附表详细说明。8、认证委托人认证过程咨询情况认证委托人认证过程是否涉及咨询工作 是 否若是，请详细填写咨询公司名称咨询公司CNCA注册号法定代表人联系电话咨询老师手 机第二部分 养殖/捕捞场生态环境1、 基本情况有机水产养殖/捕捞水域域应具备的基本条件是否周围10km无矿场、化工厂、核电站等潜在污染源流入养殖/捕捞水域的地表径流不含有工业、农业和生活污染物水源符合国家渔业水质标准GB11607该地区不曾发生过严重的不可治愈的水产动物疾病养殖/捕捞场在最近三年内未使用过国家相关法规规定的禁用农药、化肥、兽药和渔药等2、当地生态系统特征的描述（当地物种野生、人工养殖情况等）3、当地养殖业情况（养殖种类、用药施肥情况等）4、当地主要环境问题问题存在与否问题存在与否水土流失是 否风沙浸蚀是 否树木过度采伐是 否水资源浪费破坏是 否化学物质污染是 否水体富营养化是 否土地盐碱化是 否土壤板结、腐殖质减少是 否生物多样性破坏是 否空气污染是 否5、申报项目环境概况：请提交基地有效的环境质量监测报告原件。第三部分 养殖/捕捞过程情况1、养殖方式湖泊/水库/近海放养网箱养殖网围养殖池塘其他2、本年度养殖情况【可附页】基地名称养殖/捕捞区域编号面积(公顷)捕捞区域水深主要品种苗种投放量（万只）收获量（吨）备注合计3、过去三年养殖情况【可附页】基地名称捕捞区域编号面积(公顷)捕捞区域水深主要养殖品种苗种来源苗种投放量收获量（吨）备注天然繁育人工繁育4、本年度套养情况【可附页】基地名称捕捞区域编号套养品种苗种来源投放量（kg）投放时间是否转基因收获量（吨）备注天然繁育人工繁育5、 今后三年养殖计划【可附页】年度基地名称捕捞区编号面积（公顷）养殖品种苗种投放时间收获时间第四部分 苗种养殖品种苗种种类（扣蟹、夏花或鱼种等）苗种来源苗种培育天数苗种投放时间苗种投放量(kg)天然繁育人工繁育第五部分 饵料基本情况1、 本年度天然饵料使用情况【可附页】捕捞区域编号天然饵料投喂情况品种来源投喂期投喂量(吨)饵料系数其它野生人工种植/养殖2、过去三年天然饲料使用情况【可附页】捕捞区域编号天然饵料投喂情况品种来源投喂期投喂量（吨）饵料系数其它野生人工种植/养殖3、本年度配合饲料使用情况【可附页】捕捞区域编号配合饲料投喂情况其它品名来源情况说明添加防腐剂其它投喂期投喂量（吨）饵料系数名称是否天然4、过去三年配合饲料使用情况【可附页】年份捕捞区域编号配合饲料投喂情况其它品名来源情况说明添加防腐剂其它投喂期投喂量（吨）饵料系数名称是否天然5、本年度肥料使用情况【可附页】捕捞区域编号肥料名称成分来源使用时间使用量使用方式6、过去三年肥料使用情况【可附页】年份捕捞区域编号肥料名称成分来源使用时间使用量使用方式第六部分 疾病控制的基本情况1、 本年度药物使用情况【可附页】捕捞区域编号发病品种及疾病名称发病时间使用药物名称及有效成分药物的来源药物使用方式使用数量及时间停药期2、过去三年药物使用情况【可附页】捕捞区域编号发病品种及疾病名称发病时间使用药物名称及有效成分药物的来源药物使用方式使用数量及时间停药期3、本年度水质改良物质使用情况【可附页】捕捞区域编号水质改良物质使用情况其它品名来源使用前如何处理使用时间使用量4、过去三年水质改良物质使用情况【可附页】年份捕捞区域编号水质改良物质使用情况其它品名来源使用前如何处理使用时间使用量5、疾病防治记录档案【可附页】时间范围患病对象疾病描述病原生物的鉴定所用药物的商品名称和主要有效成分第七部分 捕捞、运输一、 捕捞1、捕捞量【可附页】养殖品种养殖周期捕捞时间预计捕捞量（吨）2、捕捞方式捕捞工具、规格捕捞方式二、运输概况1、运输情况调查表【可附页】对象水质（温度和氧气含量）水体大小运输密度运输距离运输时间防逃脱措施健康运输措施2、禁止的运输行为【可附页】年度运输对象使用化学合成的镇静剂、增氧剂和兴奋剂高密度长途运输第八部分 平行生产管理除了申请的产品外，是否还生产同品种的常规产品是 否如是，填写常规产品的名称、规模简述在水产养殖、运输、加工及储藏各环节的管理措施，避免常规产品混淆、污染到有机产品平行生产产品在养殖、运输、加工及储藏各环节的记录是否分别记录，能够区分第九部分 标识及销售1、产品标识情况【可附页】产品名称散装包装运输证明是否齐全标签使用情况标签是否包含以下内容有无生产者产地/基地认证机构2、上一年度产品销售情况【可附页】序号产品名称销售量（吨）销售额（万元）销售去向销售记录是否齐全3、产品销售计划【可附页】年度产品名称销售量（吨）销售额（万元）销售去向备注第六部分 管理体系1、记录控制是否有系统的水产养殖生产和管理记录？是 否（说明理由： ）记录是否详细，并能在现场检查时提供？是 否（说明理由： ）2、申投诉处理记录内容有没有记录的请说明原因客户的申投诉档案是否建立？相关负责人对申投诉的理由是否能领会？是否