维持性血液透析患者营养管理和护理对策.doc

维持性血液透析患者的营养管理和护理对策【摘 要】目的：通过加强维持性血液透析患者的营养管理，以减少透析患者营养不良的发生。方法：定期对患者的营养状况进行评估，纠正维持性血液透析患者的不良饮食结构及习惯，结果：使护士对患者的饮食指导具体化，患者能自觉坚持合理饮食。结论：采取科学、合理的饮食护理，能够使长期透析病人减少痛苦，降低并发症，有效提高病人的生活质量【关键词】维持性血液透析；营养管理； 护理对策近十多年来，我国血液净化事业发展迅速，各种血液净化新技术不断应用于临床，依赖血液透析存活的患者越来越多，患者透析治疗后生活质量的提高日益受到重视。根据国内一项研究结果表明， 透析患者营养不良的发生率高达53.6%，其中轻至中度占39.3%， 重度达14.3%1，明显高于国外文献报道。严重影响患者生存质量和长期生存率。因此，我科选取自20010年5月至2012年6月期间维持透析1年以上的68例患者实施了营养管理，减少了血液透析患者营养不良的发生，有效提高了病人的生活质量。1 一般资料：选取2010年5月2012年6月我科血透室的2678岁行维持性血液透析的患者，共68例。男41例，女27例，每周透析812小时，透析时间1年以上的患者加强营养管理。2 营养评估方法：通过体重监测，检查血清白蛋白、上臂肌围及透析前血清肌酐水平定期评估患者营养状况3 营养评估结果：营养管理前存在不同程度营养不良的患者为53例，营养管理后减少到31例，31例营养不良患者中12例患者营养不良程度得到减轻。4 维持性透析患者的营养管理营养管理包括营养推荐、口服营养补充、肠道内补充营养和透析期间胃肠外营养。维持性血液透析患者的饮食管理是血液透析护理中的重点也是难点，重点在于饮食控制得当与否直接影响患者的病程、生活质量及生存率；难点在于饮食管理必须有患者的参与和合作2。4.1加强对透析患者的营养管理加强宣教，讲解饮食治疗的意义、目的、重要性和具体措施，使患者顺利地由低蛋白饮食过渡到高蛋白饮食。同时，不断调查病人各种营养成分的摄入量，了解患者的营养状况、饮食习惯、帮助病人合理安排饮食，制订个体化的饮食方案，并要根据个体需要的不断变化，持续观察，及时调节，向患者推荐营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲4.2合理的透析及营养物质的补充4.2.1合理的透析治疗：血透患者透析充分是改善患者尿毒症症状的前提，对于营养不良的治疗亦至关重要。早期透析、充分透析可清除体内的尿毒症毒素，改善患者食欲并增加蛋白质的摄入量，纠正酸中毒，改善机体对胰岛素的敏感性，降低分解代谢，并可进高蛋白饮食，可明显改善营养状态，降低病死率。4.2.2纠正酸中毒：透析间期口服补充碳酸氢钠（2.70.94）g/d后，血清白蛋白能显著增加。4.2.3营养物质的补充：能量摄入充足是有效利用摄入蛋白质和保持机体营养储备的先决条件，蛋白质以动物蛋白为主，植物性蛋白不宜摄入过多，以免引起氨基酸比例失调；4.2.4 严格控制钠、钾、磷盐的摄入4.2.5补充铁剂、钙和维生素，4.3 营养治疗的辅助用药必需氨基酸4.3.1开同：该药含5种必需氨基酸和-酮酸，-酮酸适用于蛋白质摄入不足的慢性透析患者，48片/次，3次/d，用药期间注意监测血钙浓度以防高钙血症。4.3.2葡萄糖-氨基酸-脂肪营养液：对有严重胃肠疾患、重症营养不良及高分解代谢状态的透析患者，可于透析后由静脉输入葡萄糖-氨基酸-脂肪营养液，以补充热量及机体合成蛋白质的原料，必要时可输注白蛋白、血浆制品。4.3.3人工重组红细胞生成素（ruepo）：ruepo在纠正血液透析患者贫血的同时可改善营养状况，尤其用药初期作用明显，它可通过改善患者的食欲以及部分纠正尿毒症的氨基酸代谢来改善患者的营养状况3。4.3.4左旋卡尼汀：补充左旋卡尼汀可改善食欲，使营养摄入增加，脂肪利用增多，并提高促红细胞生成素的疗效，每次透析后1g静脉注射。5 维持性透析患者营养管理施行的护理对策5.1心理护理焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，可引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液的分泌，从而使病人食欲降低，进食减少，甚至厌食；而轻松愉快的心理状态则会促进食欲，保证营养的消化与吸收。因此，对血液透析病人，在饮食护理中，切不可忽视心理护理，促使病人精神愉快，提高对饮食疗法的依从性，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。5.2适当的体育锻炼鼓励患者根据自己的体力做适当的体育锻炼。如做体操、打太极拳、爬楼梯等活动来改善自己精神状态，适当运动可增加食欲，改善胰岛素拮抗，改善心肺功能，增加氧耗量，从而改善食欲，增强战胜疾病的信心4。5.3指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。5.4派专人管理维持性透析患者营养治疗的所有辅助药品，保证药物的按时使用，责任护士每次使用前向患者讲明使用原因和目的，患者主动配合。5.5告知患者透析问期严格控制水分摄入的重要性，做好饮食指导。5.5.1血液透析患者饮食不应千篇一律，应根据患者的情况、生活能力、水电解质和酸碱平衡的变化、肌酐和尿素的水平、血压是否正常以及是否存在血液透析并发症制定。饮食原则是高蛋白、高热量、低钾、低磷等。5.5.2血液透析病人由于透析时丢失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以透析病人的蛋白摄入量要比非透析病人多，但也不应摄取过多蛋白质食物，以免加重氮质血症。蛋白质的摄入量一般以每日1 g/kg1.5 g/kg左右为好，并应选择50%以上的高生物价蛋白食物。而按标准体重每日供给121.8 kj/kg142.8 kj/kg蛋白质的种类仍以富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主，可以适当进食鸡蛋、奶制品、鱼、家禽、牛肉和瘦肉等富含高蛋白的食物。5.5.3热量的来源主要为糖类和脂肪。一般透析患者每天每千克体重至少需要35 kcal热量，才能维持体重，避免分解代谢本身的蛋白质和脂肪。为保证蛋白质有效发挥作用，每天应摄取充足的热量。主食的摄入量为每日每千克体重5 g6 g，脂肪的摄入量为每日每千克体重1.3 g1.7 g，其中植物油每日以 20 ml30 ml为宜。如果病人极度消瘦对脂肪摄入量可稍放宽。并增加不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例，如患者过度肥胖时总热量应适当控制。5.5.4建议饮食以清淡为宦，应避免高盐饮食。食盐摄人量每日在3-5 g防止固盐摄人过多引起口干、口渴，使水摄人过多致钠水滞留。特别是有严重高血压或水肿者每日应限制盐的摄人在3g左右，清淡的饮食有利于控制水的摄人。5.5.5应限制高钾食物，每日摄人量在23g为宜。对于尿量少，血钾偏高的患者应严格限制钾的摄人。钾离子易溶于水，普遍存在于各类食物中，因此要强调限制钾的进食量，如桔类、葡萄、香蕉、花生等尽量不吃。水果中橙、苹果、梨、西瓜、大枣等含钾量较高。 因此水果宜每天食少量。如有呕吐、腹泻等丢失钾的情况，应在检查血清钾水平之后确定补钾量。5.5.6限制磷的摄人。磷过高可引起甲状旁腺功能亢进和代谢性骨病等危险。如果患者血磷已经升高，可服用磷结台剂，如碳酸钙、氢氧化铝凝胶等。含磷最低的食物有米饭、面条、面包、牛奶、鱼类及肝、内脏等。对于含磷高的食物尽量不要吃，磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。透析患者的血钙水平容易随着酸碱变化而变化。一股低血钙比较常见，治疗主要以药物补充，因胃肠道不易吸收，故应长期间断补充。最好间断补充能促进钙吸收的药物，如活性维生素d制剂。5.5.7患者血液透析期间，微量元素锌及铁降低，铜、铝、氟增高，应通过饮食加以调整，适当吃瘦肉、牛奶、鸡蛋、海产品及含锌饮料以补锌。避免使用铜炊具，避免服台销的药物。5.5.8每日的进水总量为前日24小时尿量+500 ml.莱汤、饮料等也需计算在内，运动量增加出汗较多时可冉增加200 ml。不要吃太戚和加有许多调味料的食物，如果过多摄取此类食品会口渴，增加喝水而导致体重增长过多。5.5.9补充水溶性维生素 患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素，加上限制高钾、高磷食物等因素，减少了水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素b族，如b6 10100mg/d、b12 500g/d、叶酸515mg/d等，可显著改善高同型半胱胺酸血症，降低发生心血管病的危险因素长期维持性血液透析患者在日常生括中不必太过拘谨。除了在尿少时控制水的摄人外，可基本上按常人进食，更多的应该考虑用变化多端的食谱来刺激食欲，注意食物的色、香、味，以促进食欲。避免进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及保持水分和钠盐平衡，以满足机体修复的需要，增加营养，强健体质。5.6教会患者及家属掌握正确的烹饪方法；除了要注意各种食物成分的摄入量以外，正确的烹饪方法也可以达到理想的饮食治疗效果。为降低钾质，可先将绿叶蔬菜在清水中浸泡30min，然后再放入开水中焯热，土豆等含钾高的根茎类蔬菜，应先去皮，浸水后再煮，尽可能少吃瓜汤，因为用蔬菜煮成的汤均含钾；调味以清淡为主，可以用一些低钠的调味品，如胡椒粉、醋、酒、五香粉、香菜等。为避免口渴，可在饮品中加入柠檬片，或将饮品制成冰块，含在口中，避免饮用浓茶或浓咖啡5.7合理安排患者的透析频次，保证透析的充分性；透析效果直接影响机体的营养状况，透析不充分的病人，由于氮质产物在机体内滞留，常出现消化道症状，而影响病人的食欲，导致营养不良。一些透析不充分的病人在增加透析剂量后，随着透析充分性的改善，营养状况也随之好转。6 护理体会6.1血液透析患者大多数存在不同程度的营养不良，而营养不良与患者的并发症和死亡率的增高相关。这就要求血透室护理人员重视血透患者的营养状况，6.2透析护士在血液透析治疗中一直处于重要的地位，而对于血液透析病人，护士应该积极参与饮食方案的制订，与临床医生合作，指导病人合理安排饮食，提高病人透析期间生活质量，减少血液透析近期和远期并发症的发生。长期维持性透析患者营养管理的成败，需要依靠广大透析护士在实践中不断的探索和总结，逐步更新知识，完善护理对策。6.3合理的饮食、足够的营养、充分的透析，让患者有一个相对稳定、积极向上的心理和身体状态，可提高透析病人的生存质量，延长寿命。参考文献：1 王质刚.维持性血液透析病人的营养问题j.中国实用内科杂志， 200