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腰腿痛的诊疗思路 2005 10 MOBILIZATION McKENZI MANIPULATION 1 1 腰腿痛的解剖学基础 脊椎及其关节椎间关节 椎间盘椎后关节 小关节 韧带前纵韧带 全长 后纵韧带 全长 棘上韧带 全长 棘间韧带 节段 弓间 黄 韧带 节段 椎间韧带 节段 横突间韧带 节段 小关节间韧带 节段 肌肉屈 伸 侧屈 旋转等各功能肌群髂胫束 梨状肌等特殊肌 脊椎被动稳定系统 脊椎主动稳定系统 2 A 椎间盘 3 B 椎间关节 又称关节突关节 椎后小关节 4 C 韧带 5 D 肌肉 6 7 2 腰腿痛多的原因与机理 人类进化 爬行 直立行走后纵lig负担过重 易破椎间盘压力过大 易突 8 椎间盘无血供 退变 不稳小关节磨损 韧带负担 肌肉劳损间盘易破 9 腰骶关节畸形多15 60 骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱 10 腰椎毗邻多种内脏 腰痛泌尿科妇产科腹部外科神经内外科 11 脊椎静脉无静脉瓣 转移癌多肺Ca胃Ca肝Ca前列腺Ca 12 现代社会锻炼少姿势不良多生活方式不良多 13 3 腰腿痛的病理基础 皮肤 末梢神经刺激本身炎症 外伤痛胸腰脊神经刺激 放射痛皮神经炎 带状疱疹 14 韧带 神经较少本身损伤韧带牵拉 骨膜 15 肌肉 神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激 16 腰椎小关节 有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经 17 硬脊膜 牵拉痛脊膜返支神经 张力敏感直腿抬高 屈颈试验 Kernig ssign 弓弦试验 18 神经根受刺激 痛沿神经支配放射增加神经张力 痛 伴感觉肌力障碍 19 骨组织 有神经支配牵拉或破坏 痛痛固定痛深在痛放射 累及神经根 20 椎间盘 无神经支配破裂突出 痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说 21 先天性骨发育异常损伤性 急 慢性损伤 退行性炎症性 特异性炎症 代谢性肿瘤性其他 内脏 肢残等 5 常见腰腿痛病因分类 22 先天性骨发育异常 25 50 的人群有腰椎发育异常腰骶椎隐裂和移行椎常见 23 A 腰骶椎隐裂 第一骶椎和第五腰椎椎弓不愈合本身不会导致腰痛但隐裂重者易因劳损而产生慢性腰痛骶裂伴游离棘突者可刺激硬膜造成腰痛出现神经根粘连者 可引起下肢放射痛 24 B 移行椎 相邻处的椎骨具有另一段的特征在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化引起腰背肌运动不协调疼痛 1 劳动后加重 休息减轻 腰部向某一方向活动时可加重 2 可有腰骶部肌肉强直 3 腰椎无侧凸 4 疼痛不放射到小腿 25 损伤性疾病 急性腰扭伤棘上韧带损伤腰椎关节突综合征纤维织炎其他 腰肌劳损 髂胫束损伤 梨状肌损伤等 26 A 急性腰扭伤 腰部软组织 肌肉 韧带 筋膜 急性损伤所至原因 搬重物或抬物失足平时弯腰或伸腰时肌肉活动失调症状 强迫体位 任何的用力 咳嗽都可诱发或加重疼痛 痛可局限于腰部 可牵涉到臀部 大腿后 卧床姿势适当时疼痛减轻 转变为慢性腰部劳损 27 B 棘上韧带损伤 棘上韧带限制腰椎的屈曲运动原因 某些职业需要长期弯腰或过度弯腰 如农民插秧 舞蹈演员 长期伏案工作者症状 腰部屈伸时疼痛 腰背外观无异常 明显局限性浅压痛 韧带剥离感 28 C 腰椎关节突综合征 临床上是指由各种小关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合征实质尚不完全清楚 可能机制 名称 腰椎小关节滑膜嵌顿或半脱位腰椎小关节紊乱 29 症状 1 发病突然 弯腰或转身时发病 2 自觉腰部绞索感 当即不敢活动 3 易反复发作 4 转为慢性时可于夜间或凌晨痛醒 5 压痛点多位于L34或L45棘突旁或骶髂关节 6 直腿抬高阴性 无神经体征 7 无特征性影像学表现 30 D 纤维织炎 又称肌筋膜炎 有的统称劳损常继发于外伤 劳损 治疗不彻底及潮湿环境后 也常于脊柱退行变交织在一起症状 腰骶局部或弥漫性疼痛 局部皮下组织增厚 大部分病人能扪及痛性结节或条索感皮肤麻木不能久坐早上醒后腰部僵硬天气变化症状加重病程几天数年不等 31 退行性疾病 腰椎间盘突出症腰椎滑脱症腰椎管狭窄症 32 A 腰椎间盘突出症 95 腰椎间盘突出症病人的突出部位在L45和L5S1椎间隙典型表现 腰痛 坐骨神经痛 1 50 病人表现为腰背痛后出现腿痛 33 同时出现 17 的先腿痛后出现腰背痛 2 疼痛部位由腰骶部 臀后部 大腿后外侧 小腿外侧至跟部或足背部 高位或极外侧型致L2 3 4神经受累 出现下腹部或大腿前侧痛 3 直腿抬高和加强阳性 4 神经学检查 肌力 感觉 肌腱反射等 33 B 腰椎滑脱症 分为椎弓峡部崩裂性和退行性腰椎滑脱 椎弓峡部崩裂性腰椎滑脱又称为真性滑脱 为峡部的应力骨折所形成 多于年轻发病 退行性腰椎滑脱 脊柱和关节突的长期退行性不稳 病变水平的关节突发生再塑形 逐渐改变为水平方向 女性发生率较男性高6倍 L5节段较其它节段高6 9倍L5骶化的较未骶化的高4倍髂嵴连线水平较低者发生率也较高 34 临床特点 1 少见于40岁以下 但发生率随年龄增长 在高龄者非常常见 2 女性较男性常见 3 可发生两型疼痛 间歇性跛行和坐骨神经痛 4 滑脱多不大于33 5 严重的神经损害罕见 但可见垂足 6 即使有坐骨神经痛 也无坐骨神经牵拉征 7 多数病人无需手术治疗 35 C 腰椎管狭窄症 因中央性腰椎管狭窄引起症状者 称为腰椎管狭窄症 因周围性神经根管狭窄称神经根嵌顿综合征 主要因为腰椎间盘突出所致椎管容积减少引起症状者 因其有独特性而不列入腰椎管狭窄症内 但腰椎管狭窄症可合并有椎间盘突出 约20 60 中央性椎管狭窄表现为马尾神经症状 周围性神经根管狭窄表现为根性症状 36 炎症性疾病 特异性病菌感染腰椎结核化脓性脊柱炎强直性脊椎炎 37 代谢性疾病 随着人口老龄化的发展 骨质疏松症的发生率逐年上升骨质疏松症是以骨量减少 骨的微观结构退化为特征的 致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病原发性骨质疏松症多发生于女性绝经期后和老年人 38 骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失 易发生骨折的全身性疾病 正常骨组织 疏松组织 A 骨质疏松症 39 症状 1 脊柱压缩性骨折是老年人常见的骨折 90 发生在胸腰段 2 腰部广泛的慢性深部钝痛 活动受限制 3 身高变矮驼背畸形 轻微外力可引起骨折 但很少出现根性痛 4 诊断依靠临床表现和骨密度的测量 B 椎体压缩骨折 40 脊柱肿瘤 分为原发性和转移瘤脊柱肿瘤占全身骨肿瘤约7 其中原发良性 原发恶性 转移各占1 3症状 腰背痛进行性加重 卧床不能缓解转移肿瘤往往在中年以上或老年人 41 化学性疼痛 致痛性化学物质作用于疼痛感受器所致机械性疼痛 力作用于机械感受器所致 6 致痛因素 42 疼痛感受敏感组织 DURA 43 动力性改变 包括脊椎生理弧度改变 脊椎不稳 移位 韧带松弛 肌肉收缩能力下降等生物力学变化器质性改变 主要有椎间盘变性 椎间盘突出 骨赘形成 骨质或骨关节结构破坏 韧带肥厚钙化等结构性变化化学性改变 包括局部的炎症反应 致痛物质的产生以及相应的某些生化因子的改变三者相互关系 7 病理机制 44 保守治疗力学类治疗 包括各类手法治疗 牵引治疗 运动治疗 医疗体操 功能锻炼 矫形治疗等非力学类治疗 包括药物治疗 物理因子治疗 针灸治疗以及其他方法手术治疗 8 治疗方法 45 根据条件 选择合适的治疗对象 9 治疗方法选择 先天性骨发育异常损伤性 急 慢性损伤 退行性炎症性 特异